多學(xué)科診療的臨床教學(xué)實(shí)踐體會(huì)

李鵬超　黃華興　朱俊棟　王巍　呂強(qiáng)

【摘 要】課題組采取多學(xué)科診療模式開(kāi)展臨床代教。根據(jù)泌尿生殖系腫瘤診療各個(gè)疾病的特點(diǎn)，采用多學(xué)科聯(lián)合診療模式，開(kāi)展診療訓(xùn)練，探討多學(xué)科診療模式在泌尿外科臨床代教中的可行性。初步結(jié)果顯示多學(xué)科診療模式可以提高泌尿外科臨床教學(xué)質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】多學(xué)科診療；泌尿外科；教學(xué)

【Abstract】We used multi-disciplinary diagnosis and treatment in the clinical teaching. Based on the respective features of urological reproductive tumor， multi-disciplinary participating was used in the training of diagnosis and treatment. We aimed to explore the feasibility of multi-disciplinary participation pattern in urological clinical teaching. Primary result showed that multi-disciplinary participating pattern can improve the quality of urological clinical teaching.

【Key words】Multi-disciplinary； Urology； Teaching

隨著科技進(jìn)步和醫(yī)學(xué)發(fā)展，對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)逐漸深入，腫瘤的治療模式也發(fā)生了轉(zhuǎn)變，以往對(duì)于惡性腫瘤的治療主要依靠手術(shù)，目前對(duì)腫瘤的治療采取包括手術(shù)、放化療、免疫治療等在內(nèi)的綜合治療[1]，并且綜合治療是大多數(shù)惡性腫瘤的最佳治療方法，即惡性腫瘤單病種多學(xué)科綜合診療模式（multidisciplinary team，MDT）。多學(xué)科協(xié)作會(huì)診（multidisciplinary team），簡(jiǎn)稱MDT，通常是指來(lái)自兩個(gè)以上相關(guān)學(xué)科的專家，組成相對(duì)固定的專家組，針對(duì)某一個(gè)器官或系統(tǒng)疾病，通過(guò)定期、定時(shí)、定址的會(huì)議，提出診療意見(jiàn)的臨床診療模式，已經(jīng)應(yīng)用于包括腫瘤在內(nèi)的多種疾病的診療中[2]。

教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)著非常重要的教學(xué)任務(wù)，包括實(shí)習(xí)生、見(jiàn)習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)師、研究生和規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師等等，教學(xué)任務(wù)繁重。進(jìn)修醫(yī)師來(lái)教學(xué)醫(yī)院進(jìn)修期望在相對(duì)短期的時(shí)間對(duì)自身業(yè)務(wù)水平進(jìn)行提高，研究生也需要在在校期間提升自身的業(yè)務(wù)水平，臨床帶教老師也需要優(yōu)化臨床教學(xué)，提高教學(xué)效率和質(zhì)量。以乳腺癌為例，尹曉然等認(rèn)為MDT教學(xué)適應(yīng)當(dāng)今腫瘤科臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)需求，在實(shí)際的教學(xué)活動(dòng)中取得了良好的效果教學(xué)[3]。泌尿外科是臨床教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容之一，尤其是泌尿系腫瘤的診療，常需要進(jìn)行MDT討論。我們采取MDT模式的教學(xué)查房，對(duì)進(jìn)修醫(yī)師和研究生進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合診療思維訓(xùn)練，在臨床教學(xué)改革中做了初步嘗試。

1 教學(xué)模式與方法

1.1 進(jìn)修醫(yī)師臨床教學(xué)結(jié)合MDT模式的基礎(chǔ)

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院為三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院，每年均接納大量的進(jìn)修醫(yī)師，泌尿外科更是在進(jìn)修醫(yī)師繼續(xù)教育工作承擔(dān)重要的教學(xué)任務(wù)，泌尿外科每年均接受包括香港澳門在內(nèi)的全國(guó)各個(gè)省份的進(jìn)修醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師和研究生一般具有一定?？评碚撝R(shí)基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于泌尿外科常見(jiàn)疾病具備一定的診療能力。大多數(shù)進(jìn)修醫(yī)師和研究生在大學(xué)完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程后，通過(guò)在教學(xué)醫(yī)院、外科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)實(shí)踐，能夠?qū)ν饪瞥Ｒ?jiàn)疾病進(jìn)行常規(guī)診療。然而，目前臨床上多種疾病的診療都涉及到多個(gè)學(xué)科，在泌尿外科中，如腫瘤、泌尿系結(jié)石、盆底疾病，還涉及到包括影像科、腫瘤內(nèi)科、放療科、內(nèi)分泌科等多個(gè)科室的聯(lián)合診療，MDT正在發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。而大多數(shù)進(jìn)修醫(yī)師和研究生均偏重于本專業(yè)的診療，對(duì)于多種需要MDT的疾病缺乏MDT意識(shí)，不利于從整體上把握疾病的診療，提高自身專業(yè)水平，多學(xué)科診療模式給臨床教學(xué)帶來(lái)了新的要求，對(duì)臨床帶教老師提出了新的挑戰(zhàn)，也提供了新的契機(jī)。

進(jìn)修醫(yī)師和研究生對(duì)泌尿系常規(guī)疾病的診療常規(guī)大都具有初步經(jīng)驗(yàn)，掌握了相關(guān)疾病的基本內(nèi)容，對(duì)自身?？浦R(shí)掌握的較好，但對(duì)于涉及其他?？频闹R(shí)知之甚少。以泌尿系腫瘤為例，如膀胱腫瘤，診斷包括影像學(xué)診斷、內(nèi)腔鏡診斷、分子病理學(xué)診斷，其治療包括外科手術(shù)治療、放療、局部灌注化療、全身化療以及免疫治療，這就包括放射科、病理科、泌尿外科、腫瘤科甚至基礎(chǔ)免疫學(xué)的合作，這種多學(xué)科的臨床知識(shí)結(jié)構(gòu)的分布體現(xiàn)出了縱向?qū)W科交叉和橫向?qū)？凭珳?zhǔn)細(xì)化的特點(diǎn)，如何引導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)師和研究生將這些縱向和橫向的知識(shí)融會(huì)進(jìn)行MDT，需要將MDT融入臨床帶教過(guò)程中。又如腎癌和前列腺癌，其診療過(guò)程均需要放射科、病理科、泌尿外科、腫瘤科的聯(lián)合，才能延長(zhǎng)患者的生存，提高患者生活質(zhì)量。

我科室運(yùn)用每周三大查房的時(shí)間，對(duì)住院以及門診復(fù)雜患者，定時(shí)定點(diǎn)舉辦MDT討論，每次討論均要求放射科、放療科、腫瘤內(nèi)科、病理科派相應(yīng)的泌尿腫瘤亞專業(yè)專家參加，并指派固定的臨床帶教老師，安排進(jìn)修醫(yī)師和研究生記錄MDT討論內(nèi)容，針對(duì)每一個(gè)病例整理各學(xué)科專家的診療意見(jiàn)，并最終進(jìn)行歸納總結(jié)，與本?？漆t(yī)師的診療思路進(jìn)行比較，從而進(jìn)行有益的補(bǔ)充和完善。

1.2 基于多學(xué)科診療的教學(xué)模式

以膀胱腫瘤為例，膀胱腫瘤是最常見(jiàn)的泌尿系腫瘤之一，隨著環(huán)境污染的加劇和吸煙人群的增加，膀胱腫瘤的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害人民群眾的身體健康。在膀胱腫瘤的診治中同時(shí)存在著治療不足和治療過(guò)度的現(xiàn)象。膀胱腫瘤多數(shù)為尿路上皮癌，膀胱腫瘤的診斷、治療以及預(yù)后評(píng)估需要進(jìn)行MDT討論[4-5]，我們?cè)贛DT討論的過(guò)程中進(jìn)行教學(xué)查房。通過(guò)設(shè)計(jì)一系列相關(guān)問(wèn)題，將涉及到膀胱腫瘤的多個(gè)學(xué)科內(nèi)容與臨床技能串聯(lián)起來(lái)，再經(jīng)過(guò)教學(xué)訓(xùn)練使學(xué)員達(dá)到融會(huì)貫通的效果。

膀胱腫瘤的診斷需要對(duì)多學(xué)科臨床資料進(jìn)行分析、歸納和綜合判斷。膀胱腫瘤的診斷包括內(nèi)腔鏡診斷、影像學(xué)診斷、病理學(xué)診斷，需要泌尿外科醫(yī)師實(shí)行膀胱鏡檢查，影像科醫(yī)師根據(jù)患者盆腔MRI、CT的表現(xiàn)判斷腫瘤的臨床分期，病理科醫(yī)師根據(jù)膀胱鏡活檢組織和尿液脫落細(xì)胞進(jìn)行腫瘤組織學(xué)診斷。在對(duì)進(jìn)修醫(yī)師和研究生進(jìn)行臨床帶教的過(guò)程中，我們選擇典型病例，邀請(qǐng)MDT團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論，讓進(jìn)修醫(yī)師匯報(bào)病史，每位學(xué)員先發(fā)言，提出自己的診斷和治療意見(jiàn)，然后是MDT團(tuán)隊(duì)成員從各個(gè)亞?？频慕嵌冗M(jìn)行討論分析，由學(xué)員記錄MDT團(tuán)隊(duì)各個(gè)?？频挠懻撘庖?jiàn)，以培養(yǎng)學(xué)員的MDT思維。對(duì)于MDT成員討論無(wú)法解決的病例，交由主持人來(lái)進(jìn)行定奪治療方案或者檢索文獻(xiàn)后下次再進(jìn)行討論。查閱文獻(xiàn)和匯報(bào)的任務(wù)由主持人進(jìn)行分配，學(xué)員和MDT成員分頭進(jìn)行檢索文獻(xiàn)以備下次討論。

膀胱腫瘤的治療包括外科手術(shù)治療、放療、局部灌注化療、全身化療以及免疫治療。根據(jù)每位患者不同的病例特點(diǎn)，包括臨床分期分級(jí)，腫瘤的大小、數(shù)量、是否伴有原位癌，既往膀胱腫瘤的病史，患者的年齡和能否耐受手術(shù)也是必須考慮的臨床問(wèn)題，進(jìn)行MDT全方位判斷，選擇治療方案。

前期治療結(jié)束后，需要對(duì)每位患者進(jìn)行復(fù)查，包括膀胱鏡檢查或者盆腔MRI、CT、血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治?、循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)，對(duì)于晚期膀胱腫瘤患者，還需要評(píng)估患者全身狀態(tài)和遠(yuǎn)處有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移，這些都需要包括腫瘤科、影像科、泌尿外科等多個(gè)科室參與，讓進(jìn)修醫(yī)師實(shí)時(shí)跟蹤和匯報(bào)病例，進(jìn)行初步的病史分析，MDT團(tuán)隊(duì)根據(jù)以上檢查結(jié)果進(jìn)行討論分析，判斷前一階段的治療效果，并根據(jù)當(dāng)前狀況制定下一步診療方案，包括復(fù)查的項(xiàng)目和間隔時(shí)間，進(jìn)修醫(yī)師和研究生隨同上級(jí)醫(yī)師一同執(zhí)行該診療方案，觀察患者病情變化。

1.3 教學(xué)計(jì)劃

由泌尿外科、放射科、放療科、腫瘤內(nèi)科、病理科組成教學(xué)診療組，按照疾病的診斷、治療、療效評(píng)估和隨訪安排教學(xué)內(nèi)容，首次教學(xué)查房先進(jìn)行疾病的診斷，下一步的鑒別診斷，并制定總體的治療計(jì)劃。第二次教學(xué)查房在診斷明確并進(jìn)行一階段治療后再次進(jìn)行，也針對(duì)第一次討論未能解決的問(wèn)題進(jìn)行討論，學(xué)員檢索文獻(xiàn)以讀書報(bào)告的形式介紹病例及相關(guān)進(jìn)展，結(jié)合臨床病例進(jìn)行綜合講解和講評(píng)，使學(xué)員全面掌握膀胱癌多學(xué)科診療的臨床技能。此外，在第二次教學(xué)查房中，我們常常由學(xué)員匯報(bào)之前討論病例的病理資料和治療效果，回顧分析之前患者的臨床資料，更好的提高教學(xué)效果。

2 MDT教學(xué)設(shè)計(jì)與結(jié)果

腫瘤的術(shù)前評(píng)估，包括腫瘤的定性診斷，隨著治療理念、方法和技術(shù)的發(fā)展，不單要明確腫瘤定性診斷，臨床醫(yī)生在術(shù)前進(jìn)行MDT討論，包括目前的影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行分期診斷，血清腫瘤標(biāo)志物的應(yīng)用，此外，例如循轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞一些新型分子標(biāo)志物，也都為腫瘤的術(shù)前分期進(jìn)而制定診療方案提供很好的依據(jù)。膀胱腫瘤的診斷以往主要依靠膀胱鏡檢查、B超和盆腔CT，這些檢查不能全面反映每位患者腫瘤的特性，通過(guò)MDT討論，病理科提供了沉降式液基脫落細(xì)胞學(xué)、熒光原位雜交技術(shù)，從分子生物學(xué)層面增加了對(duì)膀胱腫瘤的認(rèn)識(shí)，放射科采用彌散加權(quán)MRI技術(shù)提高了腫瘤臨床分期診斷的敏感性。

我們將膀胱腫瘤分為兩大類：非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌和肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。針對(duì)于每一類膀胱腫瘤，又結(jié)合具體情況，組織學(xué)員采用風(fēng)險(xiǎn)量表的方式對(duì)腫瘤進(jìn)行評(píng)估，以使其能夠全面掌握了解有關(guān)膀胱腫瘤多學(xué)科治療的內(nèi)容要點(diǎn)。在教學(xué)查房中，對(duì)于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌進(jìn)行MDT討論，由床位進(jìn)修醫(yī)師和研究生制作PPT，上級(jí)醫(yī)師給予修改，介紹患者病史，根據(jù)術(shù)前膀胱鏡評(píng)估腫瘤大小、數(shù)量、是否伴有原位癌，尿液脫落細(xì)胞學(xué)來(lái)選擇手術(shù)方案，如經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，鈥激光腫瘤剜除術(shù)，術(shù)中采用高清攝像系統(tǒng)提高腫瘤的檢出率，術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果選擇灌注治療方案。

在教學(xué)查房中，我們對(duì)于術(shù)前診斷為高危肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的患者進(jìn)行MDT討論。同樣由學(xué)員制作PPT，上級(jí)醫(yī)師給予修改，介紹患者病史，泌尿外科、影像科、腫瘤內(nèi)科共同分析討論，對(duì)于應(yīng)該進(jìn)行術(shù)前新輔助化療的患者行新輔助化療，待化療結(jié)束后到影像科復(fù)查MRI或者CT來(lái)評(píng)估療效，決定增加新輔助化療的療程或者盡快行外科手術(shù)切除。手術(shù)切除后根據(jù)病理結(jié)果，在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，管床進(jìn)修醫(yī)師和研究生匯報(bào)當(dāng)前的診療狀況，由泌尿外科、病理科、腫瘤內(nèi)科、放療科再次共同制定診療和隨訪方案。

對(duì)于晚期膀胱癌通過(guò)MDT討論教學(xué)查房，腫瘤內(nèi)科采用全基因組關(guān)聯(lián)研究及測(cè)序技術(shù)，通過(guò)遺傳變異的研究來(lái)針對(duì)性地選擇分子靶向藥物，或者化療相關(guān)基因檢測(cè)，實(shí)現(xiàn)晚期膀胱癌的精準(zhǔn)治療。目前，晚期膀胱癌新輔助化療可以提高患者的生存，約50%的患者對(duì)新輔助化療有效，然而對(duì)于化療不敏感的膀胱癌，應(yīng)盡早手術(shù)，目前缺乏有效的預(yù)判新輔助化療的公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，由病理科對(duì)腫瘤進(jìn)行化療敏感性的基因檢測(cè)，分子分型以預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)化療的敏感性，進(jìn)而決定診療方案，以期改善患者的預(yù)后。對(duì)于化療失敗的晚期膀胱癌患者，還可以通過(guò)病理科檢測(cè)PD-1，PD-L1在腫瘤及腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞中的表達(dá)，選擇PD-1，PD-L1阻斷抗體進(jìn)行免疫治療，該藥物是目前化療失敗的膀胱癌最引人注目的新療法。對(duì)于復(fù)雜腫瘤患者的治療，尤其是伴隨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，往往需要多次MDT臨床評(píng)估和討論，對(duì)于療效及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，決定是否需要調(diào)整治療方案。

3 MDT教學(xué)體會(huì)

MDT模式的教學(xué)查房，拓展了進(jìn)修醫(yī)師和研究生對(duì)于腫瘤的診斷思維模式。針對(duì)于每一項(xiàng)檢查，MDT專家均采用專題報(bào)告的形式給包括進(jìn)修醫(yī)師在內(nèi)的所有學(xué)員進(jìn)行詳細(xì)講解，詳細(xì)介紹其優(yōu)缺點(diǎn)，適應(yīng)癥和禁忌癥，敏感性和特異性，學(xué)員課后再檢索文獻(xiàn)，進(jìn)一步學(xué)習(xí)和思考，從而豐富了學(xué)員的知識(shí)范疇，優(yōu)化臨床診斷。林曉曦等在整形外科研究生教學(xué)中運(yùn)用MDT模式教學(xué)，認(rèn)為該法高效、開(kāi)放，提高了學(xué)生檢索文獻(xiàn)、自學(xué)、思維、總結(jié)和溝通能力[6]。

MDT討論可以提供新的治療理念，提高臨床教學(xué)水平和效果。王悅?cè)A[7]等認(rèn)為，即從系統(tǒng)化治療目標(biāo)出發(fā)，遵循局部疾病與全身并重的原則，在設(shè)計(jì)惡性腫瘤的治療方案時(shí)，全面考慮與腫瘤疾病相關(guān)的各類問(wèn)題，進(jìn)行系統(tǒng)治療。在MDT討論中，腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科等科室均提出了諸多新的診療方案和技術(shù)，在腫瘤的綜合治療層面給進(jìn)修醫(yī)師和研究生進(jìn)行培訓(xùn)，解決了他們臨床遇到的難題。

總之，采用MDT模式開(kāi)展臨床教學(xué)，從疾病的診斷、治療到隨訪，都啟動(dòng)MDT思維，突破局限性思維，讓臨床教學(xué)結(jié)合最前沿專科知識(shí)，給學(xué)員灌輸最先進(jìn)的教學(xué)理念，不但有利于科室之間協(xié)同培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)師和研究生，還有利于豐富他們的知識(shí)框架結(jié)構(gòu)，提高臨床診療效果。MDT教學(xué)查房對(duì)進(jìn)修醫(yī)師和研究生顯得更加重要，在教學(xué)查房中采取MDT模式，受到廣大進(jìn)修醫(yī)師和研究生的歡迎。

MDT診療模式在教學(xué)過(guò)程中也面臨一定的困難，需要首先形成穩(wěn)定的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，在每一次MDT討論過(guò)程中均帶教學(xué)員，將臨床教學(xué)融入MDT診療討論中。參加學(xué)習(xí)的進(jìn)修醫(yī)師和研究生之間水平也存在很大的差距，需要閱讀較多的文獻(xiàn)和上級(jí)帶教老師的指導(dǎo)，給上級(jí)帶教老師既提出了新的挑戰(zhàn)，也提供了新的契機(jī)。

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[責(zé)任編輯：王楠]