雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)在剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠中的應(yīng)用

武漢大學(xué)中南醫(yī)院婦產(chǎn)科(武漢 430071)　王亞丹　李家?！⊥鮼唲住⊥跫?xì)文　孫師元

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雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)在剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠中的應(yīng)用

武漢大學(xué)中南醫(yī)院婦產(chǎn)科(武漢 430071)王亞丹李家福王亞勛△王細(xì)文孫師元▲

摘要目的：評(píng)估雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)用于治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠(CSP)的療效。方法：剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠患者16例,行雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù),術(shù)后隨訪血HCG、瘢痕處包塊及月經(jīng)情況。結(jié)果：16例手術(shù)均獲得成功,其中3例大出血行急診子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后出血停止,全部患者在子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后3 d內(nèi)清宮,術(shù)中平均出血量8.50 ml。所有患者血HCG均在1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)到正常水平，3個(gè)月內(nèi)瘢痕部位的異常回聲消失,且均在半年內(nèi)恢復(fù)正常月經(jīng)。結(jié)論：雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)耐受性佳,出血少,患者結(jié)局良好，是治療CSP的安全、有效方法。

主題詞子宮瘢痕妊娠子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠(CSP)是受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕部位的一種特殊的異位妊娠,是剖宮產(chǎn)手術(shù)的遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥之一,占所有異位妊娠的6.1%。2012年1月至2014年9月,我們對(duì)16例CSP患者應(yīng)用雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù),效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1一般資料剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠患者16例,平均年齡31.2±6.0歲,其中13例有1次剖宮產(chǎn)史,3例有2次剖宮產(chǎn)史,所有患者之前均接受子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間9月至16年,平均為5.5±2.3年。剖宮產(chǎn)術(shù)后曾接受人工流產(chǎn)者3例(3/16,19%)。停經(jīng)時(shí)間36～66 d,11例伴陰道出血(11/16,69%),1例伴腹痛(1/16,6%)。1例為雙胎妊娠(一胎瘢痕部位妊娠，一胎宮內(nèi)妊娠)。妊娠囊大小1.7 cm×0.8 cm×0.7 cm～6.7 cm×5.1 cm×4.6 cm。11例出血患者中2例在外院未診斷出CSP,直接行清宮術(shù),術(shù)后均出現(xiàn)大出血,其中1例失血性休克。

2方法常規(guī)選擇右側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)搏動(dòng)最強(qiáng)處(右側(cè)股動(dòng)脈)穿刺插管,通過(guò)導(dǎo)絲使導(dǎo)管(RUC，5Fr，美國(guó)COOK)進(jìn)入左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈,高壓注射器推注造影(碘克沙醇,100 ml,江蘇恒瑞),可見(jiàn)妊娠囊處左側(cè)子宮動(dòng)脈增粗迂曲,動(dòng)脈晚期及實(shí)質(zhì)期見(jiàn)其遠(yuǎn)端分支明顯增多及染色表現(xiàn)。隨后,通過(guò)導(dǎo)絲將RUC導(dǎo)管送入子宮動(dòng)脈上行支,造影,確認(rèn)導(dǎo)管插入成功后，注入化療藥MTX 50～100 mg(50 mg/m2)，之后注入適量明膠海綿顆粒(710～1000 μm,1000～1400 μm,1400～2000 μm,杭州艾力康),再次造影以確定靶血管栓塞良好,栓塞右側(cè)子宮動(dòng)脈方法同左側(cè)；確認(rèn)雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞良好后,抽出導(dǎo)絲導(dǎo)管,拔穿刺鞘,穿刺部位壓迫15 min后紗布繃帶加壓包扎,平臥送回病房。觀察患者治療期間的血HCG變化、出血量、住院天數(shù)等指標(biāo)。

3結(jié)果16例患者栓塞術(shù)后4例出現(xiàn)腹痛，其中1例腹痛難忍，使用鎮(zhèn)痛劑,4例出現(xiàn)腰骶部及下肢酸痛，1例口腔潰瘍，1例發(fā)熱，最高至39℃,1例惡心。所有患者穿刺部位無(wú)持續(xù)性滲血,也無(wú)其他血管的并發(fā)癥,3例因大出血行急診介入治療的患者在術(shù)后出血明顯減少,但由于術(shù)前出血多,生命體征不平穩(wěn)，穿刺較困難，術(shù)后1例轉(zhuǎn)入ICU。所有患者均在術(shù)后3 d內(nèi)接受清宮術(shù)(15例B超引導(dǎo)下清宮,1例因患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求行腹腔鏡下清宮)，術(shù)中平均出血量8.50 ml。1例患者因清宮后復(fù)查B超提示子宮切口處可見(jiàn)3.3 cm×3.2 cm回聲不均質(zhì)光團(tuán),突向肌壁間,周邊可見(jiàn)環(huán)狀彩色血流信號(hào)顯示。因包塊突向肌壁間,清宮時(shí)不易刮出,且有穿孔風(fēng)險(xiǎn),患者化療栓塞+清宮術(shù)后血HCG下降明顯,考慮患者對(duì)藥物敏感性可,遂給予補(bǔ)充MTX肌注一次，出院時(shí)血HCG已接近正常水平。平均住院天數(shù)為5.92 d,所有病例血HCG均在1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)到正常水平，3個(gè)月內(nèi)瘢痕部位的異?；芈曄?且均在半年內(nèi)恢復(fù)正常月經(jīng)。

討論

CSP是一種罕見(jiàn)的但極度危險(xiǎn)的異位妊娠,常導(dǎo)致大出血及子宮破裂。因此,CSP應(yīng)在早孕期及時(shí)終止妊娠,治療目標(biāo)包括子宮破裂前殺死胚胎、妊娠囊的清除和未來(lái)生育功能的保留(對(duì)有生育要求者)。甲氨蝶呤(MTX)是CSP治療中的首先藥物[1]。雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)將動(dòng)脈化療與動(dòng)脈栓塞聯(lián)合應(yīng)用,對(duì)于局部妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病及CSP是一種有效的治療手段。術(shù)中于雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注MTX后栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈,MTX隨血流直接到達(dá)妊娠囊接觸胚胎，同時(shí)栓塞后導(dǎo)致局部組織缺血,兩種機(jī)制共同作用,明顯提高殺死胚胎的能力,且相對(duì)于全身用藥,副作用較輕[2]。但子宮動(dòng)脈栓塞后,有些絨毛壞死不完全,可能出現(xiàn)滋養(yǎng)血管再通或者新的滋養(yǎng)血管形成,從而再次導(dǎo)致陰道出血[3]。介入術(shù)后再行清宮術(shù)可以避免上述情況的發(fā)生,且能縮短治療時(shí)間。清宮術(shù)應(yīng)在介入治療后24 h到7 d之內(nèi)進(jìn)行,如果間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng),可能由于明膠海綿溶解和吸收導(dǎo)致血管再通,從而可能在清宮術(shù)中發(fā)生大出血[1]。本研究中,介入治療共16例,全部病例在介入后3 d內(nèi)行清宮術(shù)并獲得成功；3例大出血行急診介入治療的患者術(shù)后出血明顯減少(3/3,100%)。雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)目前被認(rèn)為是可以替代子宮切除控制盆腔出血的唯一方法[4]。一是因?yàn)閷?duì)CSP的診斷意識(shí)不強(qiáng),術(shù)前未能正確診斷,而行藥物流產(chǎn)或者人工流產(chǎn)術(shù),發(fā)生大出血；二是因?yàn)楫?dāng)時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)尚未被廣泛應(yīng)用,為了控制盆腔出血,不得已行子宮切除術(shù),導(dǎo)致患者生育功能的喪失。雖然近些年來(lái),不斷有新的治療方法被應(yīng)用于治療CSP,如：超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道局部注射MTX[5]、高強(qiáng)度超聲聚焦[6]等,但雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)在控制出血及保留患者生育功能方面仍有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。且同其他方法相比,栓塞法成功率高,并發(fā)癥少[7]。

本研究中,術(shù)前3例大出血患者雖然在栓塞后出血明顯減少,但由于術(shù)前出血多導(dǎo)致血管搏動(dòng)不明顯,穿刺困難,且術(shù)中生命體征不平穩(wěn),進(jìn)一步加大穿刺難度。所以,盡管子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可以用于控制盆腔出血,仍建議在患者未出現(xiàn)大出血,生命體征平穩(wěn)時(shí)即行該手術(shù)，如此不僅可以改善患者預(yù)后,降低住院時(shí)間及費(fèi)用，同時(shí)可使醫(yī)療過(guò)程更加主動(dòng)。

總之,雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)無(wú)明顯并發(fā)癥,出血少,住院天數(shù)短,可為女性成功保留生育功能,是治療CSP行之有效的方法。

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(收稿：2015-03-10)

通訊作者：▲西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院

【中圖分類(lèi)號(hào)】R711.74

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.02.020

△武漢大學(xué)中南醫(yī)院放射科