長期置放OptEase下腔靜脈濾器治療DVT的安全性及有效性

王大志，趙許亞，何偉，李俊祥，周石

(貴州省腫瘤醫(yī)院，貴陽550004)

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長期置放OptEase下腔靜脈濾器治療DVT的安全性及有效性

王大志，趙許亞，何偉，李俊祥，周石

(貴州省腫瘤醫(yī)院，貴陽550004)

摘要：目的評估OptEase下腔靜脈濾器長期置放治療深靜脈血栓(DVT)的安全性及有效性。方法 接受OptEsae下腔靜脈濾器置入的DVT患者142例，其中48例表現(xiàn)為有癥狀的肺栓塞(PE)、64例表現(xiàn)為有癥狀的下肢DVT、10例同時(shí)表現(xiàn)為PE和DVT、20例B超檢查提示下肢DVT而無臨床癥狀。術(shù)后進(jìn)行胸部CT、腹部CT、盆腔及下肢CT及多普勒超聲檢查。記錄濾器置入時(shí)、置入后、取出時(shí)的相關(guān)并發(fā)癥。記錄手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、成功置入與取出濾器數(shù)量、血栓形成率。統(tǒng)計(jì)濾器置入后有臨床癥狀PE或經(jīng)CT血管造影證實(shí)PE的發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)有癥狀的及經(jīng)CT、超聲檢查證實(shí)的無癥狀復(fù)發(fā)或新發(fā)DVT、下腔靜脈閉塞發(fā)生率。結(jié)果141例(99.3%)成功置入濾器，其中28例成功取出濾器。1例濾器置入術(shù)后出現(xiàn)雙下肢腫脹伴疼痛，經(jīng)CT血管造影檢查發(fā)現(xiàn)腔靜脈閉塞，進(jìn)行溶栓治療并取出濾器。113例長期置入濾器。所有患者均未出現(xiàn)濾器斷裂或移位，無濾器穿透下腔靜脈壁或?yàn)V器傾斜，2例發(fā)現(xiàn)濾器內(nèi)有血栓但無下腔靜脈閉塞。濾器取出者隨訪1~64個月，未出現(xiàn)PE復(fù)發(fā)癥狀。濾器長期置入者隨訪時(shí)間1~78個月(平均12個月)，分別有22、14例在濾器置入后出現(xiàn)有癥狀的PE、DVT，但CT檢查未提示PE，僅2例經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)下肢DVT。結(jié)論 OptEase下腔靜脈濾器長期置放治療DVT安全性較好，并發(fā)癥少，并可有效減少PE、下肢DVT發(fā)生。

關(guān)鍵詞：下腔靜脈濾器；肺栓塞；深靜脈血栓

對于無法接受標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療的深靜脈血栓(DVT)患者，下腔靜脈濾器可有效降低肺栓塞(PE)的發(fā)病率和病死率[1]。近年來，可回收濾器被越來越多地應(yīng)用，特別是在年輕患者中使用更廣泛[2~4]，此外對外傷患者防栓塞處理中也越來越多地選用可回收濾器[4]。然而，文獻(xiàn)[5]報(bào)道濾器回收率<30%，這意味著很多可回收濾器被作為永久性濾器使用。OptEase濾器是TrapEase濾器的改進(jìn)版。兩種濾器擁有相似的攔網(wǎng)設(shè)計(jì)，但OptEase濾器在腿部下端增加了鉤狀結(jié)構(gòu)，與靜脈壁接觸的鉤狀物被移除，其頂端的回收鉤被重新設(shè)計(jì)。OptEase濾器置入的短期安全性和有效性已經(jīng)得到證實(shí)[6~8]，而關(guān)于其長期置放治療DVT的安全性和有效性報(bào)道較少。為此，我們對OptEase下腔靜脈濾器長期置放治療DVT的安全性及有效性進(jìn)行了評估。

1資料與方法

1.1臨床資料2008~2014年收治的接受OptEase濾器置入(Codis，美國)的患者142例，男92例、女50例，年齡19~91歲。外傷后36例，圍手術(shù)期48例，惡性腫瘤50例，腦梗死18例。48例(33.8%)表現(xiàn)為有癥狀的PE，64例(45.1%)表現(xiàn)為有癥狀的下肢DVT；10例(7.0%)同時(shí)表現(xiàn)為PE和下肢DVT；20例(14.1%)B超檢查提示下肢DVT而沒有相關(guān)臨床癥狀。142例中，62例有抗凝治療禁忌證、58例為預(yù)防PE使用，22例為抗凝治療無效者。

1.2OptEase下腔靜脈濾器置入方法濾器植入嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)程序，經(jīng)頸靜脈或股靜脈入路，先置入5F血管鞘，經(jīng)血管鞘將為5F豬尾導(dǎo)管送至髂靜脈分叉處，以20 mL/s速度注入造影劑30 mL，行下腔靜脈造影了解下腔靜脈情況及雙側(cè)腎靜脈開口位置，然后經(jīng)導(dǎo)絲退出豬尾導(dǎo)管并換入濾器置入系統(tǒng)。濾器置入結(jié)束后再經(jīng)血管鞘做血管造影，置入成功后拔出血管鞘并在穿刺點(diǎn)壓迫止血。濾器取出標(biāo)準(zhǔn)為超聲檢查未發(fā)現(xiàn)DVT或穩(wěn)定的陳舊性血栓。取出濾器前，患者需先行下肢靜脈多普勒超聲檢查，經(jīng)股靜脈入路置入血管鞘，經(jīng)5F豬尾導(dǎo)管行下腔靜脈造影，若未發(fā)現(xiàn)濾器內(nèi)有血栓形成則取出濾器。經(jīng)導(dǎo)絲換入10F長鞘，經(jīng)長鞘引入抓捕器，捕捉濾器成功后，前推外鞘將濾器收入并取出。濾器取出后復(fù)查下腔靜脈造影，若無異常則拔出鞘管并壓迫止血。

1.3濾器置入有效性及安全性觀察術(shù)后14 d~78個月進(jìn)行胸部CT、腹部CT、盆腔及下肢CT檢查的多普勒超聲檢查。記錄濾器置入時(shí)、置入后、取出時(shí)的相關(guān)并發(fā)癥(如濾器移位>2 cm、濾器穿透下腔靜脈>3 mm、濾器傾斜>15°、濾器斷裂、濾器堵塞等)。記錄手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(如出血、感染、損傷血管或器官等)、成功置入與取出濾器數(shù)量、血栓形成率。統(tǒng)計(jì)濾器置入后有臨床癥狀PE或經(jīng)CT血管造影證實(shí)PE的發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)有癥狀的及經(jīng)CT、超聲檢查證實(shí)的無癥狀復(fù)發(fā)或新發(fā)DVT、下腔靜脈閉塞發(fā)生率。隨訪期間記錄有癥狀或無癥狀的濾器移位、斷裂、傾斜等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1濾器置入及取出情況96例、26例分別經(jīng)右、左側(cè)股靜脈置入濾器，18例、2例分別經(jīng)經(jīng)右、左側(cè)頸內(nèi)靜脈置入濾器。128例濾器置于腎靜脈開口下，14例因腎靜脈開口以下腔靜脈發(fā)現(xiàn)血栓而將濾器置于腎靜脈開口上。34例計(jì)劃取出濾器，取出時(shí)間為置入后0~48 d(平均12 d)，其中2例因發(fā)現(xiàn)濾器內(nèi)有血栓而放棄取出。32例中，28例成功取出濾器，1例濾器反復(fù)捕捉失敗，1例濾器最終落入股靜脈，最后經(jīng)外科手術(shù)取出，2例濾器置入超過1個月，與腔靜脈壁緊貼，無法取出。1例濾器置入術(shù)后出現(xiàn)下雙下肢腫脹伴疼痛，經(jīng)CT血管造影檢查發(fā)現(xiàn)腔靜脈閉塞，進(jìn)行溶栓治療并取出濾器。濾器長期置入113例。

2.2濾器置入有效性及安全性評價(jià)所有患者均未出現(xiàn)濾器斷裂或移位，無濾器穿透下腔靜脈壁或?yàn)V器傾斜，2例發(fā)現(xiàn)濾器內(nèi)有血栓但無下腔靜脈閉塞。濾器取出者隨訪1~64個月，未出現(xiàn)PE復(fù)發(fā)癥狀。濾器長期置入者隨訪1~78個月(平均12個月)，22例出現(xiàn)PE癥狀，發(fā)病時(shí)間為濾器置入后16~93 d(平均39 d)，其中19例行CT血管造影未提示有新發(fā)PE、12例行腹部增強(qiáng)CT檢查未發(fā)現(xiàn)血栓；14例(9.9%)出現(xiàn)下肢DVT癥狀，但超聲檢查僅發(fā)現(xiàn)2例新發(fā)血栓。

3討論

下腔靜脈濾器越來越多地被用于預(yù)防PE，其設(shè)計(jì)方向也趨于可回收型[3，4]?，F(xiàn)已投入使用的OptEase濾器的安全性已得到初步證實(shí)[6~8]。然而，一些體外研究和短期隨訪結(jié)果顯示該濾器置入后有血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[9]，學(xué)界對此存有爭議[10，11]。當(dāng)濾器取出率較低時(shí)，其長期留置體內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率是選擇濾器時(shí)考慮的主要因素。與其他可回收濾器相比，OptEase濾器的腔靜脈壁穿透率、移位率和斷裂率均較低[6~8,10，12]。為在置入后能方便取出，OptEase濾器在設(shè)計(jì)上也做了很多修改。但對于大多數(shù)需要長期置入濾器的患者，這些改進(jìn)是否能夠提高安全性和有效性仍是未知的[5]。

本研究納入的患者中，48例表現(xiàn)為有癥狀的PE、64例表現(xiàn)為有癥狀的下肢DVT、10例同時(shí)表現(xiàn)為PE和DVT、20例B超檢查提示下肢DVT而無臨床癥狀，141例均成功置入濾器，其中28例成功取出濾器，113例長期置入濾器。所有患者均未出現(xiàn)濾器斷裂或移位，無濾器穿透下腔靜脈壁或?yàn)V器傾斜發(fā)生，僅2例發(fā)現(xiàn)濾器內(nèi)有血栓但無下腔靜脈閉塞，說明OptEase濾器置入相對安全，這與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)論相吻合[13~17]。本組濾器取出者隨訪1~64個月未出現(xiàn)PE復(fù)發(fā)癥狀；濾器長期置入者在長期隨訪(1~78個月)中，分別有22、14例在濾器置入后出現(xiàn)有癥狀的PE、DVT，但CT檢查未提示PE，僅2例經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)下肢DVT，效果總體較好，這與相關(guān)文獻(xiàn)中關(guān)于濾器有效性的結(jié)論一致[18~21]。本研究中較低的濾器內(nèi)血栓發(fā)生率可能與樣本量過小有關(guān)。與已發(fā)表文獻(xiàn)相似[5]，本研究中濾器回收率也較低。濾器回收時(shí)間窗較短(廠家公布為23 d)可能是回收率較低的原因。其他濾器如Gunther Tulip、Celect、G2濾器等的回收期則延長至1年。此外，OptEase濾器被上下顛倒釋放時(shí)，其腳部設(shè)計(jì)的防移位鉤不能再防止濾器向心臟或肺部移位，存在嚴(yán)重安全隱患。本組有1例出現(xiàn)濾器向心臟移位，我們選擇在該濾器上方再置入1枚其他型號的濾器。

值得注意的是，對于置入濾器的患者，CT檢查并不作為常規(guī)隨訪手段。本研究納入例數(shù)較少，并非所有患者都進(jìn)行了CT隨訪，這有可能低估了無癥狀并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中僅有少數(shù)患者在置入后短期內(nèi)取出濾器(產(chǎn)品說明書建議濾器取出周期在23 d以內(nèi))，因此，長期置入的濾器是否可以取出并不在我們的研究范圍內(nèi)。總之，以現(xiàn)有結(jié)果來看，OptEase濾器長期置入安全性較好，并發(fā)癥少，并能有效減少PE、下肢DVT發(fā)生。

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(收稿日期：2015-10-16)

中圖分類號：R654.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)07-0084-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.07.033

通信作者：周石(E-mail: 156722229@qq.com)

基金項(xiàng)目：貴州省衛(wèi)生計(jì)生委科學(xué)技術(shù)基金項(xiàng)目(gzwjkj2014-2-116)。