單倍體造血干細(xì)胞移植治療陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥1例臨床觀察

張銀銀，姜中興，郭榮，謝新生，萬鼎銘，孫玲，孫慧，何飛

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州450052）

單倍體造血干細(xì)胞移植治療陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥1例臨床觀察

張銀銀，姜中興，郭榮，謝新生，萬鼎銘，孫玲，孫慧，何飛

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州450052）

目的 觀察單倍體造血干細(xì)胞移植治療陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）的療效。方法 1例男性43歲PNH患者，行單倍體造血干細(xì)胞移植。預(yù)處理方案為非清髓的氟達(dá)拉濱／環(huán)磷酰胺+抗人T細(xì)胞兔免疫球蛋白方案；移植物抗宿主?。℅VHD）預(yù)防采用環(huán)孢素A+嗎替麥考酚酯+短程甲氨蝶呤方案；肝靜脈阻塞病預(yù)防采用前列地爾、復(fù)方丹參注射液；單倍體造血干細(xì)胞供者為其子，患者移植單個(gè)核細(xì)胞6.51×108／kg，CD34+細(xì)胞4.62× 106／kg。移植后檢測(cè)血常規(guī)、肝功能，采用糖水試驗(yàn)、Ham′s試驗(yàn)觀察溶血情況，用流式細(xì)胞術(shù)監(jiān)測(cè)外周血細(xì)胞表面的CD55、CD59及嗜水氣單胞菌溶素變異體（FLAER），抽取骨髓液進(jìn)行骨髓細(xì)胞學(xué)及染色體檢查。結(jié)果 患者移植后第15天中性粒細(xì)胞＞0.5×109／L；移植后第19天血小板＞20×109／L；移植后第35天糖水試驗(yàn)、Ham′s試驗(yàn)均轉(zhuǎn)陰，CD55、CD59、ELAER檢測(cè)結(jié)果均正常。隨訪406 d，患者血常規(guī)、骨髓象檢查正常，未發(fā)生急性GVHD，有慢性皮膚GVHD（局限性）。結(jié)論 本例PNH患者經(jīng)單倍體造血干細(xì)胞移植治療后造血功能穩(wěn)定重建。

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥；單倍體造血干細(xì)胞移植；非清髓預(yù)處理

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）是一種后天獲得性造血干細(xì)胞基因突變引起的溶血性疾病，臨床主要表現(xiàn)為血管內(nèi)溶血、陣發(fā)性血紅蛋白尿、靜脈血栓形成、骨髓造血功能衰竭。異基因造血干細(xì)胞移植是目前惟一可能治愈本病的方法。清髓或非清髓的預(yù)處理方案均可消除PNH異常克隆細(xì)胞［1，2］。國外關(guān)于PNH的異基因造血干細(xì)胞移植研究，只有3個(gè)中心研究記錄的病例數(shù)超過20例，其中多為人類白細(xì)胞抗原（HLA）全相合，僅有2例單倍體移植，均死亡。國內(nèi)關(guān)于PNH的異基因造血干細(xì)胞移植的研究無大宗的病例報(bào)道，病例數(shù)最多為18例，關(guān)于單倍體移植的病例更少［3～6］。我們用單倍體造血干細(xì)胞移植治療1例PNH患者，取得較好效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料 患者男，43歲，于2013年6月20日因皮膚發(fā)黃伴乏力2年余，間斷醬油色尿1年余至上海長海醫(yī)院就診。查血常規(guī)：WBC 6.3×109／L，Hb 49 g／L，PLT 213×109／L，MCV 81.5 fL，MCH 24 pg，網(wǎng)織紅細(xì)胞14.8%；尿含鐵血黃素試驗(yàn)+；溶血全套：酸溶性試驗(yàn)+，直接抗人球蛋白試驗(yàn)-，間接抗人球蛋白試驗(yàn)-；CD59占69.8%。診斷為“陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿”，給予甲強(qiáng)龍治療（具體用量及療程不詳），出院后口服潑尼松片40 mg／d約1年，間斷復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白波動(dòng)于41～60 g／L。于2014年6月27日至我院，給予輸注紅細(xì)胞、鐵劑、糖皮質(zhì)激素、雄激素治療，效果欠佳。2014年11月11日復(fù)查血常規(guī)：WBC 3.2×109／L，Hb 40 g／L，PLT 220×109／L，MCV 75.6 fL，MCH 22.6 pg，網(wǎng)織紅細(xì)胞13.37%；外周血涂片可見異形紅細(xì)胞及少量紅細(xì)胞碎片；肝功能：總膽紅素44.7 μmol／L，直接膽紅素10.3 μmol／L，間接膽紅素34.4 μmol／L；糖水試驗(yàn)、Ham′s試驗(yàn)均為+；尿含鐵血黃素試驗(yàn)-；紅細(xì)胞PNH克隆大?、?Ⅲ型28.4%，粒細(xì)胞PNH克隆大小FLAER 64.1%；骨髓象：骨髓增生明顯活躍，粒系受抑制，紅系增生明顯，各期幼紅細(xì)胞比例均升高，少部分幼紅細(xì)胞呈巨幼樣變，可見雙核及花瓣核幼紅細(xì)胞，成熟紅細(xì)胞大小不等，血紅蛋白充盈欠佳，部分紅細(xì)胞中心過淺，淋巴細(xì)胞比例明顯降低。患者無同胞全相合供者，供者為其子，與患者HLA配型為7／10相合。血型為O型供O型，移植前相關(guān)檢查均無異常。

1.2預(yù)處理方案 于2014年12月3日開始預(yù)處理。采用非清髓的氟達(dá)拉濱／環(huán)磷酰胺（Flu／Cy）+抗人T細(xì)胞兔免疫球蛋白（ATG-fresen）方案。氟達(dá)拉濱30 mg／（m2·d）靜脈滴注，預(yù)處理第3～7天；環(huán)磷酰胺55 mg／（kg·d）靜脈滴注，預(yù)處理第1～2天；美司鈉解救，與環(huán)磷酰胺同時(shí)應(yīng)用2.4 g靜脈滴注，環(huán)磷酰胺應(yīng)用后4、8 h各用1.8 g靜脈滴注；ATG-fresen 12 mg／（kg·d）微量泵泵入，泵入時(shí)間大于5 h，預(yù)處理第3～6天；在應(yīng)用ATG-fresen前，給予地塞米松5 mg靜脈注射、苯海拉明20 mg肌內(nèi)注射以抗過敏。

1.3移植物抗宿主?。℅VHD）預(yù)防方法 采用環(huán)孢素A（CsA）+嗎替麥考酚酯（MMF）+短程甲氨蝶呤（MTX）方案。從預(yù)處理第1天給予CsA 3 mg／（kg·d）持續(xù)靜脈滴注，若同時(shí)聯(lián)合三唑類抗真菌藥物則減量至1.5 mg／（kg·d），移植后第28天改為口服，維持血藥濃度200～400 ng／mL，3個(gè)月后逐漸減量。從預(yù)處理第1天開始口服MMF每次15 mg／kg，2次／d，至移植后第75天減量，3個(gè)月內(nèi)逐漸減停。MTX 15 mg／m2靜脈滴注，移植后第1天；10 mg／m2靜脈滴注，移植后第3、6、11天。

1.4肝靜脈阻塞?。╒OD）預(yù)防方法 給予前列地爾10 μg靜脈注射，每12小時(shí)1次，從預(yù)處理第1天到移植后第22天；復(fù)方丹參注射液20 mL／d靜脈滴注，每天1次，從預(yù)處理第1天到干細(xì)胞回輸當(dāng)天。

1.5干細(xì)胞動(dòng)員、采集、回輸 供者給予重組人粒細(xì)胞刺激因子（G-CSF）5 μg／（kg·d）皮下注射，從預(yù)處理第3天開始至回輸當(dāng)天，連用6 d。分別于2015年12月10日、11日采用Optia Spectra血細(xì)胞分離機(jī)（美國Terumo BCT公司），按照單個(gè)核細(xì)胞采集程序進(jìn)行單采，各采集外周血干細(xì)胞懸液190、160 mL，采集后立即通過中心靜脈置管進(jìn)行靜脈回輸，2次共回輸單個(gè)核細(xì)胞6.51×108／kg、CD34+細(xì)胞4.62×106／kg。

1.6移植后相關(guān)指標(biāo)觀察 移植后通過采集外周血檢測(cè)血常規(guī)、肝功能。糖水試驗(yàn)：將患者紅細(xì)胞、血清與10%蔗糖溶液及同型正常血清混合，37℃溫育30 min，不見溶血為-，可見溶血現(xiàn)象為+。Ham′s試驗(yàn)：將患者紅細(xì)胞與加有鹽酸的同型正常血清混合，于37℃溫箱中孵育1～2 h，不見溶血為-，可見溶血現(xiàn)象為+。利用流式細(xì)胞術(shù)監(jiān)測(cè)外周血血細(xì)胞表面的CD55、CD59及嗜水氣單胞菌溶素變異體（FLAER）；抽取骨髓液進(jìn)行骨髓細(xì)胞學(xué)及染色體檢查。

2　結(jié)果

患者移植后第15天粒細(xì)胞植活，移植后第19天PLT植活。移植后第33天骨髓象：骨髓增生明顯活躍，中晚幼紅細(xì)胞比例升高（45.6%）；糖水試驗(yàn)、Ham′s試驗(yàn)均+；紅細(xì)胞PNH克隆大?、?Ⅲ型1.0%，粒細(xì)胞PNH克隆大小FLAER為5.1%。未出現(xiàn)急性GVHD，移植后第120天出現(xiàn)局限性皮膚GVHD，給予糖皮質(zhì)激素治療后好轉(zhuǎn)。移植后第162天，紅細(xì)胞PNH克隆大?、?Ⅲ型0.3%，粒細(xì)胞PNH克隆大小FLAER為0。移植后第222天，患者復(fù)查血常規(guī)、肝功能、CD55、CD59、FLAER、骨髓涂片及染色體均正常。移植后第406天，患者復(fù)查血常規(guī)、膽紅素、CD55、CD59、FLAER均正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶62 U／L。

3　討論

單倍體移植是一種具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)的移植方式，患者均可找到單倍型供者，無需等待較長時(shí)間，且供者依從性高。王昱等［7］研究發(fā)現(xiàn)，年輕、男性供者移植相關(guān)死亡率低、生存率高；子女較同胞供者移植GVHD發(fā)病率低。本例為子供父的單倍體移植，為單倍體供者的較優(yōu)選擇。

PNH是造血干細(xì)胞基因突變引起，存在惡性克隆的細(xì)胞。目前國內(nèi)少有異基因造血干細(xì)胞移植治療PNH病例報(bào)道，且在采用清髓或非清髓的預(yù)處理方案方面尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Saso等［8］報(bào)道了57例進(jìn)行造血干細(xì)胞移植的PNH患者，同胞HLA全相合的48例患者2年生存率為56%，2例雙胞胎全相合患者移植后生存時(shí)間分別為8、12年，6例無關(guān)供者移植只有1例存活，1例單倍體移植植入失敗，提示同胞HLA全相合移植治療PNH有一定療效，但無關(guān)單倍體移植風(fēng)險(xiǎn)性較大。陳峰等［9］研究了18例異基因造血干細(xì)胞移植的PNH患者，其中9例單倍體移植患者2年預(yù)期無病生存率（72.9±16.5）%。許多榮等［10］采用非清髓的預(yù)處理方案治療了4例造血干細(xì)胞移植的PNH患者，均為HLA全相合，結(jié)果顯示1例死亡，1例植入失敗，2例存活。Santarone等［11］回顧分析了26例異基因造血干細(xì)胞移植的PNH患者，包括同胞全相合22例、單倍體1例、無關(guān)全相合1例、部分相合2例，15例選擇清髓性預(yù)處理方案，11例選擇非清髓性預(yù)處理方案，結(jié)果顯示清髓性預(yù)處理方案明顯好于非清髓性預(yù)處理方案。但分析發(fā)現(xiàn)同胞全相合患者多采用清髓預(yù)處理方案，單倍體、同胞部分相合及無關(guān)部分相合患者各1例均采用非清髓預(yù)處理方案，3例采用非清髓預(yù)處理方案患者均于移植1年內(nèi)死亡。

有研究［12，13］評(píng)估了親緣HLA單倍體相合患者應(yīng)用非清髓預(yù)處理方案進(jìn)行造血干細(xì)胞移植的療效，不僅保留移植物抗白血病效應(yīng)（GVL），而且減少移植相關(guān)死亡，提高總生存率及長期無病生存率。對(duì)于非惡性血液病，移植后原發(fā)病復(fù)發(fā)率較低，采用非清髓的預(yù)處理方案不僅能通過GVL達(dá)到控制疾病的目的，且可降低移植相關(guān)死亡率。

本例患者病史較長，既往治療效果差，有輸血依賴，未找到全相合的供者，而有合適的單倍體供者，結(jié)合患者年齡、疾病類型、疾病狀態(tài)、一般情況，采用Flu／Cy的非清髓預(yù)處理方案，采用CsA+MMF+短程MTX方案預(yù)防GVHD，成功植入后，未發(fā)生急性GVHD，有慢性皮膚局限性GVHD，治療后好轉(zhuǎn)。移植后血常規(guī)、骨髓、肝功能、CD55、CD59、FLAER均正常，移植過程順利，無嚴(yán)重并發(fā)癥，移植后生活質(zhì)量良好，提示采用非清髓性的預(yù)處理方案的單倍體移植可取得較好療效。

異基因造血干細(xì)胞移植可治愈PNH，單倍體移植可有廣泛的供者來源，采用非清髓的預(yù)處理方案安全、有效，能徹底清除PNH的異?？寺?，為PNH的治療提供了新的治療方法，但因病例數(shù)較少，需繼續(xù)觀察。

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Haplo-hematopoietic stem cell transplantation in treatment of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria：A case report

ZHANG Yinyin，JIANG Zhongxing，GUO Rong，XIE Xinsheng，WAN Dingming，SUN Ling，SUN Hui，HE Fei（The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China）

Objective To observe the effect of human leukocyte antigen（HLA）haplo-hematopoietic stem cell transplantation in the treatment of patient with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria（PNH）.Methods A 43-year-old male patient with PNH8mononucleated cells／kg and 4.62×106CD34+cells／kg.The blood routine and liver function after transplantation were detected，and the hemolysis was observe by using sucrose hemolysis test and Ham＇s test.Using flow cytometry to monitor CD55 and CD59 on the surface of peripheral blood cells as well as FLAER loss rate.The bone marrow liquid was extracted to do bone marrow cytology and chromosome examination.Results On day 15 and 19 after transplantation，the neutrophils reached 0.5× 109／L and the platelets reached 20×109／L.Ham test and sucrose hemolysis test were negative，and CD55，CD59，F(xiàn)LAER were normal on day 35 after transplantation.The patient had no acute GVHD.Limited chronic skin GVHD developed，which improved after treatment.At the last follow-up of 406-days，the patient showed normal hemogram and myelogram，which indicated persistent hematopoietic reconstitution.Conclusion Haploidentical hematopoietic stem cell transplantation is successful and safe in treatment of PNH.

haploidentical hematopoietic stem cell transplantation.The conditioning regimen was Fludarabine／cyclophosphamide（Flu／Cy）+anti-human T lymphocyte rabbit immunoglobulin（ATG-fresen）.Prophylaxis of GVHD was performed with cyclosporine（CsA），mycophenolate mofetil（MMF）and short-term methotrexate（MTX）.Alprostadil and Fufang Danshen injection was use to prevent hepatic veno-occlusive disease.The patient

6.51×10

paroxysmal nocturnal hemoglobinuria；haplo-hematopoietic stem cell transplantation；non-myeloablative conditioning

10.3969／j.issn.1002-266X.2016.21.002

R556.6

A

1002-266X（2016）21-0004-03

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81070445）；河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃（201403029）。

張銀銀（1989-），女，在讀碩士，主要研究方向?yàn)樵煅杉?xì)胞移植。E-mail：agagzhang＠163.com

簡介：姜中興（1965-），男，主任醫(yī)師，主要研究方向?yàn)樵煅杉?xì)胞移植。E-mail：jiangzx313＠126.com

（2016-02-17）