周玉宗清宮廷正骨手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察

趙環(huán)宇

北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院骨科(北京 100035)

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周玉宗清宮廷正骨手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察

趙環(huán)宇

北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院骨科(北京 100035)

摘要目的：觀察驗(yàn)證周玉宗清宮廷正骨手法治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：本研究納入160例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者，隨機(jī)分為兩組。治療組采用周玉宗主任推法、點(diǎn)穴、按揉、分筋、推擠、提拉、理筋、伸筋等手法，每周 3次，治療2周；對照組應(yīng)用常規(guī)推拿手法。結(jié)果：治療組臨床治愈8.9%、顯效35.6%、有效46.7%、無效8.9%、總有效率91.1%。對照組臨床治愈2.2%、顯效33.3%、有效44.4%、無效20%、總有效率80%。結(jié)論：周玉宗主任的清代宮廷正骨治療手法，具有緩解膝骨性關(guān)節(jié)炎患者疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，增加關(guān)節(jié)活動度，并提高肌力和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性之功效。

主題詞關(guān)節(jié)炎/中醫(yī)藥療法@周玉宗清宮廷正骨手法

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 ( KOA) 是中老年人常見的骨關(guān)節(jié)病之一，最多見是引起膝關(guān)節(jié)的疼痛，影響關(guān)節(jié)功能。隨著我國人口老齡化，該病的發(fā)病率不斷上升，已成為骨關(guān)節(jié)科最常見的疾病。中醫(yī)手法治療對本病有一定的優(yōu)勢。周玉宗主任從醫(yī)近50年，是北京市名老中醫(yī)，曾跟隨清上駟院綽班處御醫(yī)夏錫武學(xué)習(xí)，深得清宮廷正骨手法之精華。本人曾有幸跟隨周玉宗主任學(xué)習(xí)，得恩師口傳身教，獲益匪淺。運(yùn)用周老手法治療膝痹病臨床效果顯著，現(xiàn)將周玉宗主任手法經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

臨床資料研究資料來自 2013 年 1 月～2015 年 6 月北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院門診患者，診斷明確，并同意接受手法治療的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者。對于以上患者病例均采用科研病歷觀察臨床療效，研究者嚴(yán)格按照預(yù)置的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，入組160例，脫落7例，153 例患者進(jìn)入最終統(tǒng)計。治療組 77 例，平均年齡56．18 ±6．75歲，左側(cè)膝關(guān)節(jié)22 例，右膝關(guān)節(jié)28 例，雙側(cè)27例。對照組76例，平均年齡55．79 ±14．03歲，左側(cè)膝關(guān)節(jié)24 例，右膝關(guān)節(jié) 29例，雙側(cè)關(guān)節(jié)23例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 2007 年中華醫(yī)學(xué)會骨科分會骨關(guān)節(jié)炎診治指南[1]①近 1 個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②關(guān)節(jié)活動時有骨摩擦音；③晨僵<30min；④年齡大于或等于 40 歲；⑤X 線片示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性改變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅；符合①+②或①+③+④或①+⑤。

排除標(biāo)準(zhǔn)不符合膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；合并有膝關(guān)節(jié)半月板破裂、關(guān)節(jié)游離體，以及由此引起的關(guān)節(jié)交鎖患者；并發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等其它膝關(guān)節(jié)疼痛性疾病者；患者同時進(jìn)行其它有關(guān)治療，影響觀察療效指標(biāo)者；嚴(yán)重的心腦血管疾病、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥等不適宜手法治療者；哺乳或妊娠的婦女。

治療方法宮廷正骨手法治療組：囑患者仰臥位于治療床上，推法：以一指禪手法，醫(yī)者用左手或右手拇指偏鋒端，沿著髕骨緣做推法，由近端向遠(yuǎn)端，反復(fù)3～5次，約 1～3min。點(diǎn)穴：醫(yī)者交替用拇指指腹點(diǎn)壓：梁丘、血海、鶴頂、外膝眼、內(nèi)膝眼、足三里、陽陵泉、陰陵泉等穴位，以所點(diǎn)穴位患者所能耐受酸脹、疼痛為度，切忌使用暴力。每個穴位約 30s。按揉：下肢自然伸直，囑患者放松肌肉，按揉髕骨。先用五指指尖在髕骨周圍按揉 1～2min；然后，以手掌心按壓在髕骨上，緩慢環(huán)形揉動，順時針、逆時針方向各 20 次。分筋：以拇指、食指和中指指尖，分別按壓于髕骨兩側(cè)之痛點(diǎn)，平穩(wěn)用力，自上而下刮動5～8次。推擠：醫(yī)者從患者膝外側(cè)施力，將髕骨向內(nèi)側(cè)推擠，力量由輕漸重，反復(fù)3～5次，以患者耐受為度。拉推： 囑患者適度屈髖屈膝，足部平放于床上，醫(yī)者用雙手環(huán)形握住小腿近端，雙手拇指按壓在內(nèi)外膝眼穴上，其余四指自由握住膝關(guān)節(jié)兩側(cè)及后方，囑患者放松，進(jìn)行前后拉推，每次3 下，反復(fù)操作3～5次。理筋：若患者膝關(guān)節(jié)后側(cè)疼痛明顯的，囑患者改俯臥位，一手扶住患者小腿，令膝關(guān)節(jié)屈曲20°～30°；另一手以推法施力于腘窩，推揉約3～5min，繼予膝關(guān)節(jié)伸直，自大腿后側(cè)中部向下掌推至小腿中段，反復(fù)3～5 次。伸筋：若患者膝關(guān)節(jié)屈曲畸形，可予一手托住踝關(guān)節(jié)上方后側(cè)，另一手放在髕骨上方，逐漸用力向下輕壓膝關(guān)節(jié)，停留20～30s后抬起，反復(fù) 3～5 次，以患者耐受為度，切忌暴力。

對照組：根據(jù)推拿學(xué)中膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療方案取穴，采用常規(guī)手法治療，具體操作：摩法，患者仰臥位，術(shù)者用掌摩法施術(shù)于患側(cè)由大腿至小腿，反復(fù)3～5次；推法：術(shù)者用疊掌推法，沿小腿經(jīng)膝關(guān)節(jié)推至大腿中段，推力由大漸小，反復(fù)推動3～5次；點(diǎn)按法:術(shù)者依次點(diǎn)按血海、鶴頂、內(nèi)外膝眼、委中、陽陵泉等穴，每穴點(diǎn)按1min；捏法：術(shù)者施用五指捏法，自患側(cè)大腿經(jīng)膝關(guān)節(jié)至小腿，反復(fù)3～5次，重點(diǎn)在股四頭肌施術(shù)；揉法：術(shù)者依次由大腿經(jīng)膝關(guān)節(jié)至小腿施掌揉法，然后在膝關(guān)節(jié)兩側(cè)用合揉法操作3～5min；膝關(guān)節(jié)屈伸法:術(shù)者一手扶持患膝，另一手握持小腿遠(yuǎn)端，進(jìn)行患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動活動，幅度由小漸大，每次治療操作約15～20min[2]。均治療 6 次，每周3次，治療2周。

療效標(biāo)準(zhǔn)治療前、后及治療后 1 個月依照J(rèn)OA膝骨關(guān)節(jié)炎治療效果評定標(biāo)準(zhǔn)，對患者疼痛、腫脹、行走能力等進(jìn)行臨床療效評估。參考 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中疾病療效評定標(biāo)準(zhǔn)：臨床控制為疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，積分減少≥95%，X線顯示正常。顯效：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動不受限，積分減少≥70%，<95%，X 線顯示明顯好轉(zhuǎn)。有效：疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限，積分減少≥30%,<70%，X線顯示有好轉(zhuǎn)。無效：疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善，積分減少不足30%，X 線無改變。

疼痛視覺模擬評分(VAS) : 膝關(guān)節(jié)疼痛程度評估采用 VAS 評分法[4]。0 分: 0 cm，無痛，無任何疼痛感覺; 1～3 分: 1～3 cm，輕度疼痛不影響工作、生活; 4～6 分: 4～6 cm，中度疼痛，影響工作，不影響生活; 7～10 分: 7～10 cm，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。

統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，對治療前后得分資料進(jìn)行配對t檢驗(yàn)。

治療結(jié)果JOA評分治療組治療后當(dāng)天、治療后1個月與治療前相比，JOA評分顯著增高，其療效明顯優(yōu)于對照組(均P<0.05),見表1。

VAS評分治療組治療后與治療前相比，VAS評分顯著增高，其療效明顯優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表2。

臨床療效治療組臨床治愈7例，治愈率8.9%，顯效28例，顯效率35.6%，有效37例，有效率46.7%，無效7例，無效率8.9%，總有效73例，總有效率91.1%。對照組臨床治愈1例，治愈率2.2%，顯效26例，顯效率33.3%，有效35例，有效率44.4%，無效16例，無效率20.0%，總有效64例，總有效率80.0%。

討論針對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療，多年以來一直是世界性的難題，西藥主要通過抗炎、止痛等對癥處理改善癥狀，但常伴有胃腸道及肝腎功能損害等不良反應(yīng)；外科手術(shù)治療不僅有創(chuàng)傷，且費(fèi)用較高，許多患者難以接受。因此，醫(yī)者更應(yīng)注重該病的預(yù)防及非藥物性治療。經(jīng)筋的概念首見于《靈樞·經(jīng)筋》篇，《素問·痿論》中提出：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，其主要功能就是約束骨骼、屈伸活動關(guān)節(jié)、保護(hù)臟器，長期的慢性勞損更容易導(dǎo)致肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，使筋對骨的維系力量減弱，因而出現(xiàn)“筋不束骨”的情況。容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、功能受限等癥狀。筋主要是指肌腱、筋膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、腱鞘、滑液囊等軟組織結(jié)構(gòu)。根據(jù)中醫(yī)筋傷理論，手法是骨傷科疾病的主要治療手段之一[5]。中醫(yī)手法治療，一方面可以促進(jìn)局部動脈血供，改善局部靜脈回流以及淋巴循環(huán)，從而降低膝關(guān)節(jié)周圍骨內(nèi)壓力；另一方面還可以減輕、緩解膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶的痙攣狀態(tài)，重建膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外靜力性與動力性平衡，改善相應(yīng)的臨床癥狀及體征[6]。經(jīng)手法治療，點(diǎn)按揉推膝關(guān)節(jié)周圍肌肉和韌帶附著點(diǎn)后，患者即刻感覺膝關(guān)節(jié)“輕松”，充分說明手法治療最大的“靶點(diǎn)”在于關(guān)節(jié)外周，可通過促進(jìn)血液循環(huán)，達(dá)到改善軟組織的不平衡，從而起到止痛的效果[7]?！端貑枴っ}藥精微論》:“膝者,筋之府,屈伸不能,行則僂附,筋將憊矣?！毕リP(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主要病理變化即為“筋傷”。文獻(xiàn)顯示膝關(guān)節(jié)面軟骨的過度負(fù)重，和過度活動均可以引起骨關(guān)節(jié)炎改變[8]。筋與人體運(yùn)動的關(guān)系最為密切，膝為筋之府，筋傷可以改變膝關(guān)節(jié)正常生物力學(xué)，造成力學(xué)失衡，久而久之引起骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；同時，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病變，涉及到筋膜、韌帶、肌肉、肌腱以及滑膜和半月板等軟組織，可引起患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能活動受限。運(yùn)用手法治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎正是從筋傷立論，其治療的主要機(jī)制可歸納為：消除局部腫脹、止痛、改善髕骨活動度、緩解軟組織緊張、痙攣；松解局部粘連；從而修復(fù)軟骨的退變與損傷等[9]。近期臨床類的文獻(xiàn)多集中于對下肢肌力改變以及患者癥狀的改善層面。李建華[10]等和樊遠(yuǎn)志[11]等分別利用手法對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)手法治療不僅可以從功能上改善患者癥狀，而且可以增強(qiáng)患者的股四頭肌和其他屈伸膝關(guān)節(jié)肌肉的肌力，從而明顯提高患者生活質(zhì)量。此外，從微觀對手法治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行研究，觀察大鼠膝關(guān)節(jié)軟骨改變，亦有研究表明手法可以有效減緩其退變[12]。另外，國際上關(guān)于按摩手法治療骨關(guān)節(jié)炎的研究也越來越多，大家認(rèn)為這一物理療法可以有效改善患者疼痛癥狀，提高患者肢體的活動功能[13]?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》所說：“故必素知其體相，識其部位，一旦臨證，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出。……使患者不知其苦，方稱為手法也?！鼻鍖m廷正骨手法特點(diǎn)“知詳備細(xì)、輕柔透巧”。 我科運(yùn)用該手法治療膝痹病歷史悠久。通過長期臨床觀察，具有療效確切、操作簡便、無明顯副作用、患者樂于接受等優(yōu)點(diǎn)。

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(收稿2015-12-20；修回2016-01-19)

【中圖分類號】R684.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.06.027