高血壓腦干出血患者的護(hù)理體會(huì)

羅秀萍, 陳茂君, 楊前美, 方　丹, 彭洪春

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 神經(jīng)外科, 四川 成都, 610041)

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高血壓腦干出血患者的護(hù)理體會(huì)

羅秀萍, 陳茂君, 楊前美, 方丹, 彭洪春

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 神經(jīng)外科, 四川 成都, 610041)

摘要：目的探討高血壓腦干出血患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、方法及康復(fù)措施。方法回顧性分析68例高血壓腦干出血患者的臨床資料，總結(jié)科學(xué)有效的護(hù)理措施。結(jié)果本組68例高血壓腦干出血患者，行手術(shù)治療28例，保守治療40例。22例患者(保守治療10例，手術(shù)治療12例)神經(jīng)功能障礙得到改善，病情好轉(zhuǎn)；18例患者(保守治療12例，手術(shù)治療6例)手術(shù)后昏迷，病情無(wú)改善；28例死亡，其中保守治療死亡18例，手術(shù)治療術(shù)后死亡10例。結(jié)論對(duì)高血壓腦干出血的患者采取精心有效的護(hù)理，可在一定程度上提高治療效果，降低病死率。

關(guān)鍵詞:高血壓; 腦干出血; 護(hù)理

腦血管疾病是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，腦干出血是神經(jīng)內(nèi)外科的危急重癥，由高血壓引起的腦出血起病急驟、預(yù)后差、死亡率較高[1]。高血壓腦干出血患者常伴隨不同程度的意識(shí)障礙，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征改變，既往以內(nèi)科保守治療為主，隨著顯微外科技術(shù)的提高，手術(shù)治療使高血壓腦干出血的療效及預(yù)后得到改善[2]。這要求醫(yī)護(hù)人員及時(shí)準(zhǔn)確地判斷病情變化，采取有效的醫(yī)療和護(hù)理措施，積極預(yù)防并發(fā)癥，降低致殘率[3-4]。本科2010年6月—2012年5月收治68例高血壓腦干出血患者，通過(guò)分析病例，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，制訂治療護(hù)理流程，提高護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本科2010年6月—2012年5月收治68例高血壓腦干出血患者，男37例，女31例。年齡40～78歲，平均年齡64.5歲，病程3h～2d。其中腦出血21例，橋腦出血34例，延髓出血13例。68例有原發(fā)性高血壓者65例，其中伴有冠心病12例，糖尿病31例。其中第1次中風(fēng)者58例占85.3%，第2次中風(fēng)者10例占14.7%。

1.2臨床表現(xiàn)

GCS評(píng)分：3～5分27例；6～7分23例；>7分18例。主要癥狀：顱內(nèi)高壓、腦積水癥狀26例；肢體癱瘓45例，意識(shí)障礙52例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹27例，面癱12例，共濟(jì)失調(diào)7例，消化道出血27例，中樞性高熱37例，應(yīng)激性高血糖38例。

1.3影像學(xué)檢查

所有68例患者均行頭部CT掃描。出血部位分布：中腦21例，橋腦34例，延髓13例。按多田式計(jì)算法計(jì)算血腫量約2～15 mL, 平均7.9 mL。血腫破入三腦室13例，破入四腦室15例，梗阻性腦積水26例。

1.4治療

1.4.1保守治療患者：均給予脫水降低顱內(nèi)壓，腦保護(hù)及亞低溫治療，同時(shí)防治再出血、肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥。給予營(yíng)養(yǎng)支持，保持呼吸道通暢，并監(jiān)護(hù)生命體征，檢測(cè)肝腎功、電解質(zhì)、血糖、檢測(cè)血常規(guī)、凝血功能等。

1.4.2手術(shù)治療患者：入院后均行急診開顱血腫清除術(shù)，其中發(fā)病后 6 h以內(nèi)手術(shù)8例; 6～12 h 12例; 12～48 h 7例; >48 h 1例。術(shù)后處理基本同保守治療組，術(shù)后6 h內(nèi)應(yīng)警惕術(shù)后再出血的發(fā)生。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑剃頭、合血、行抗生素皮試，備術(shù)中使用；禁食禁飲8～10 h, 急診手術(shù)除外；建立靜脈通道；積極完善相關(guān)術(shù)前檢查，如心電圖、胸片、CT等；更衣；昏迷尿失禁患者安置保留尿管。

2.1.2病情觀察：密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、尿量及肢體活動(dòng)情況，記錄患者血壓變化，遵醫(yī)囑使用藥物控制收縮壓在140～180 mmHg, 切忌過(guò)快、大幅度降血壓，一般控制在日常血壓20%以內(nèi)；保持病室安靜，床頭抬高15～30°, 減少不必要的搬動(dòng)；及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧3～5 L/min; 減少各種不良刺激，防止再出血；昏迷患者預(yù)防壓瘡，做好皮膚護(hù)理，煩躁患者預(yù)防墜床及跌倒，予保護(hù)性約束四肢，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

2.1.3營(yíng)養(yǎng)支持：昏迷患者遵醫(yī)囑留置胃管，觀察有無(wú)消化道出血；可進(jìn)食患者予高維生素、高蛋白、低鹽、低脂易消化食物，多食蔬菜、水果、多飲水。

2.1.4心理護(hù)理：向患者或家屬解釋疾病的危害性及手術(shù)的必要性、目的、方法、注意事項(xiàng)，解除患者或家屬的心理負(fù)擔(dān)，取得配合。鼓勵(lì)患者家屬及朋友給予患者關(guān)心和支持，清醒患者鼓勵(lì)其表達(dá)自身的感受，介紹同種成功的病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；針對(duì)個(gè)體情況進(jìn)行針對(duì)性的心理支持。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1護(hù)理常規(guī)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征；了解手術(shù)和麻醉的方式、術(shù)中情況；床檔保護(hù)防止墜床；帶氣管插管者保護(hù)性約束雙上肢，防止患者不耐管時(shí)拔出氣管插管。觀察傷口敷料有無(wú)滲血滲液，各管道保持固定通暢；評(píng)估患者的疼痛情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物。做好基礎(chǔ)護(hù)理：如晨晚間護(hù)理、口腔護(hù)理、尿管護(hù)理，定時(shí)翻身扣背等。麻醉清醒后抬高床頭15～30°，利于頸靜脈回流和降低顱內(nèi)壓[5]。

2.2.2血壓管理：術(shù)后血壓的控制是防止再出血的關(guān)鍵之一，同時(shí)血壓監(jiān)測(cè)也是護(hù)理的重點(diǎn)之一[6]。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15～30 min測(cè)血壓1次，必要時(shí)每5 min測(cè)1次，防止血壓過(guò)高或過(guò)低，過(guò)高會(huì)增加顱內(nèi)再出血的危險(xiǎn)，過(guò)低會(huì)導(dǎo)致腦灌注不足，甚至引起腦梗死。防止再出血除了使用好脫水藥外，還要根據(jù)血壓的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，遵醫(yī)囑早期使用微量注射泵推注降壓藥物，如硝酸甘油、硝普鈉、佩爾地平、亞寧定，根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整藥物推注速度，避免血壓波動(dòng)過(guò)大；待血壓穩(wěn)定后，能進(jìn)食的患者或有胃管的患者改用口服降壓藥，維持血壓在140～160 mmHg/90～100 mmHg, 仍不宜過(guò)度降血壓，否則可導(dǎo)致腦灌注不足，引起腦組織廣泛缺血，缺氧性腦損傷，不利于腦功能恢復(fù)。術(shù)后安置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的患者，若顱內(nèi)壓升高，其血壓控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)相應(yīng)提高，至少保證腦灌注壓在60～80 mmHg。若血壓持續(xù)升高還要警惕顱內(nèi)高壓的可能。

2.2.3引流管護(hù)理：保持引流管通暢，妥善固定，遵醫(yī)囑保持一定高度，及時(shí)清除管腔中的血凝塊和破碎組織，防止引流管打結(jié)、扭曲、折疊、撥脫；嚴(yán)密觀察引流液的量、顏色及性狀并記錄，正常情況術(shù)后1～2 d為淡血性，顏色逐漸變淺，若顏色鮮紅或血性液逐漸增加，提示顱內(nèi)有繼續(xù)出血的可能，應(yīng)通知醫(yī)生積極處理。引流量過(guò)少應(yīng)考慮引流管阻塞的可能，可一手固定引流管近端，另外一只手由內(nèi)向外擠壓引流管，適當(dāng)降低引流管的高度等方法進(jìn)行處理，如果仍未通暢應(yīng)通知醫(yī)生，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔的變化，警惕術(shù)后再出血的發(fā)生。病情平穩(wěn)復(fù)查CT后酌情決定拔管。

2.2.4氣道管理、呼吸機(jī)及亞低溫治療護(hù)理：氣管插管者觀察插管深度，每日檢查并及時(shí)更換固定膠布及固定帶，防止滑出或插入過(guò)深，每班床旁交接；氣管切開者每日行氣管切開護(hù)理1～2次，用艾利克及生理鹽水分別消毒清洗傷口及周圍皮膚，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，并注意觀察痰液的量、性質(zhì)、顏色及粘稠度，必要時(shí)行霧化吸入；使用呼吸機(jī)者，根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，呼吸機(jī)報(bào)警時(shí)及時(shí)處理。對(duì)中樞性高熱使用亞低溫治療者，應(yīng)注意溫度設(shè)置在31～35 ℃及冬眠合劑的合理應(yīng)用，定時(shí)翻身，防止凍傷、寒顫及心律失常。

2.2.5飲食護(hù)理：手術(shù)當(dāng)日禁食，酌情給予流質(zhì)，第2日起以后逐漸改為半流質(zhì)、普食。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食?；杳约巴萄世щy者，術(shù)后給予鼻飼飲食，暫時(shí)不能進(jìn)食者或入量不足者，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

2.2.6并發(fā)癥的處理及護(hù)理：患者意識(shí)加深，雙側(cè)瞳孔不等大，傷口敷料新鮮滲血滲液，引流液顏色鮮紅提示術(shù)后顱內(nèi)再出血，應(yīng)立即復(fù)查CT，能保守治療者，積極使用脫水藥物和止血藥物，血腫量過(guò)大應(yīng)及時(shí)行再次手術(shù)治療。胃管內(nèi)有血性液或者咖啡色胃液，提示消化道出血(應(yīng)激性潰瘍)，遵醫(yī)囑予胃腸減壓，管喂止血藥物，如云南白藥、抗胃酸藥物的使用，如洛賽克、耐信等。術(shù)后1～3 d體溫持續(xù)高熱39 ℃以上，腦膜刺激征陽(yáng)性，腰穿腦脊液白細(xì)胞升高，疑顱內(nèi)感染，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，行持續(xù)腰穿引流腦脊液，使用藥物或物理降溫。氣道痰液增多，聽診濕啰音，體溫持續(xù)性高熱，疑肺部感染，應(yīng)早期行痰培養(yǎng)試驗(yàn)，運(yùn)用有效抗生素治療，加強(qiáng)翻身、扣背、吸痰及霧化吸入治療。

2.2.7心理護(hù)理及健康指導(dǎo)：安慰鼓勵(lì)患者及家屬，耐心的解釋病情，消除患者及家屬的疑慮及悲觀情緒，使之建立和鞏固功能康復(fù)訓(xùn)練的信心和決心。治療過(guò)程中多鼓勵(lì)調(diào)動(dòng)患者的積極性，使其積極的配合治療，對(duì)患者的每一點(diǎn)進(jìn)步，要充分給予肯定。護(hù)士要有耐心，經(jīng)常開導(dǎo)患者，向患者介紹有關(guān)疾病的知識(shí)和成功的病例，幫助患者重新樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。進(jìn)行健康宣教，只要患者病情穩(wěn)定，都應(yīng)及早的進(jìn)行功能鍛煉，先被動(dòng)后主動(dòng)，先從簡(jiǎn)單的動(dòng)作開始比如彎曲手指、伸縮下肢等動(dòng)作，循序漸進(jìn)，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)強(qiáng)直或靜脈血栓的出現(xiàn)。指導(dǎo)患者控制血壓，按時(shí)服藥，切忌突然停藥，并避免劇烈運(yùn)動(dòng)、飽餐、劇烈活動(dòng)、用力排便等可能誘發(fā)血壓升高的因素。定期健康檢查，如出現(xiàn)劇烈的后側(cè)頭痛或項(xiàng)部痛、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙、眩暈或暈厥、鼻出血、視物模糊等可能是腦出血前兆，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查。進(jìn)食低鹽、低脂、低膽固醇、低熱量飲食，少抽煙、喝酒。

3結(jié)果

本組68例高血壓腦干出血患者，所有手術(shù)治療者均行開顱顯微鏡下清除血腫，無(wú)手術(shù)直接死亡。均給予脫水降顱壓、控制血壓、止血、抗感染治療，治療過(guò)程中并發(fā)呼吸道感染48例(70.6%)，發(fā)生消化道出血37例(54.4%)，并發(fā)多器官功能衰竭12例(17.6%)。22例(32.3%)患者中保守治療10例，手術(shù)治療12例治療，神經(jīng)功能障礙得到改善，病情好轉(zhuǎn)；18例(26.5%)患者中保守治療12例，手術(shù)治療6例，手術(shù)后持續(xù)昏迷，病情無(wú)明顯改善，其中2例延髓出血術(shù)后因呼吸功能障礙運(yùn)用呼吸機(jī)支持1月；死亡28例(41.2%)，其中保守治療18例，手術(shù)治療10例。死亡原因?yàn)楹粑栏腥尽⒛X干功能衰竭、多器官功能衰竭。

4討論

高血壓腦干出血是神經(jīng)外科的極危重病，起病急劇、變化迅速，致殘率及病死率極高，大部分恢復(fù)后留有不同程度的后遺癥[7-9]。因此，對(duì)患者行有效的內(nèi)科保守治療及外科手術(shù)治療，并行科學(xué)有效護(hù)理對(duì)改善本病的治療效果有著重要意義。

手術(shù)治療能明顯提高有明確手術(shù)指針的高血壓腦出血患者的生存率和生活質(zhì)量，而術(shù)后護(hù)理起著不可忽視的重要作用[10-12]。護(hù)理工作人員要具有高度的責(zé)任感和熟練過(guò)硬的技術(shù)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)努力提高理論知識(shí)、對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及護(hù)理水平，對(duì)患者進(jìn)行治療、心理、飲食等全方位的個(gè)體化護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，對(duì)出現(xiàn)病情變化的患者應(yīng)做到及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療[13]。對(duì)于手術(shù)治療患者為了術(shù)后護(hù)理工作的需要，護(hù)士們需了解手術(shù)過(guò)程，結(jié)合患者的整體狀況，做到預(yù)見性護(hù)理。術(shù)后

密切監(jiān)控血壓，防止術(shù)后高熱、躁動(dòng)加重腦缺氧，致腦水腫加劇，用冰毯冰帽亞低溫療法，保護(hù)腦組織[14-16]。嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作行氣道內(nèi)吸痰，有效地減少誘發(fā)再出血因素的出現(xiàn)。

精心有效的護(hù)理是治療取得成功的基礎(chǔ)，高血壓腦干出血的護(hù)理工作細(xì)致而繁重，關(guān)系到患者的生存，護(hù)理人員應(yīng)做好每項(xiàng)護(hù)理環(huán)節(jié)，加深對(duì)護(hù)理策略的認(rèn)識(shí)，提高?？谱o(hù)理水平，使得護(hù)理措施積極、有效、準(zhǔn)確，以取得最佳療效[17-18]。

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Nursing experience of brainstem hemorrhage of hypertension patients

LUO Xiuping, CHEN Maojun, YANG Qianmei, FANG Dan, PENG Hongchun

(DepartmentofNeurosurgery,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu,Sichuan, 610041)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the nursing experience, methods and rehabilitation measures of hypertensive patients with brainstem hemorrhage. MethodsThe clinical data of 68 hypertensive patients with brainstem hemorrhage were retrospectively analyzed, scientific and effective nursing measures were summarized. ResultsOut of 68 hypertensive patients with brainstem hemorrhage, there were 28 cases with surgical treatment, and 40 cases with conservative treatment. And 22 patients(10 cases with conservative treatment, 12 cases with surgical treatment)were improved in nerve dysfunction and got better. There were 18 patients (12 cases with conservative treatment, 6 cases with surgical treatment) with coma after the operation, without obvious improvement. There were 28 cases dead, among whom 18 cases were given conservative treatment, and 10 cases were given surgical treatment. ConclusionEffective nursing for hypertensive patients with brainstem hemorrhage can improve the treatment efficacy of the disease, and reduce mortality rate.

KEYWORDS:high blood pressure; brainstem hemorrhage; nursing

通信作者:陳茂君, E-mail: sjwkhl@163. com

收稿日期:2015-09-15

中圖分類號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)04-011-03

DOI:10.7619/jcmp.201604004