針灸治療術后腸梗阻的現(xiàn)代研究進展

房軍帆，杜俊英，汪雯，李進進，邵曉梅，方劍喬（浙江中醫(yī)藥大學，杭州 310053）

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·“973計劃”專欄·

針灸治療術后腸梗阻的現(xiàn)代研究進展

房軍帆，杜俊英，汪雯，李進進，邵曉梅，方劍喬
（浙江中醫(yī)藥大學，杭州 310053）

【摘要】術后腸梗阻（postoperative ileus， POI）是外科、婦產(chǎn)科常見的腹部手術并發(fā)癥，由于其復雜的病理機制和術后患者紊亂的生理狀態(tài)，現(xiàn)代醫(yī)學一直缺乏有效的治療措施。針灸對胃腸道功能具有良好的調(diào)控作用。有臨床研究表明，針灸治療可以有效治療POI，減少患者住院天數(shù)和治療費用。但對于針灸治療POI的規(guī)律和機制研究尚相對缺乏。部分研究發(fā)現(xiàn)，針灸對胃腸道的調(diào)控效應與其對自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控有關。同時，針灸也具有一定的免疫調(diào)節(jié)作用。通過在術中和術后合理的使用針灸治療，調(diào)整患者的自主神經(jīng)系統(tǒng)和免疫狀態(tài)，可能是一種有效、無副反應、性價比較高的一種POI治療方案。

【關鍵詞】針灸療法；術后腸梗阻；自主神經(jīng)；免疫調(diào)節(jié)；綜述；手術后并發(fā)癥

術后腸梗阻（postoperative ileus， POI）是外科、婦產(chǎn)科常見的腹部手術并發(fā)癥，其常見臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腸運動減弱、腸鳴音消失、排氣和排便缺如［1］。一般認為，由創(chuàng)傷和麻醉等醫(yī)源性因素誘發(fā)的胃腸道運動功能減弱僅在術后短時間內(nèi)存在，臨床上將持續(xù)性的胃腸道運動功能減弱統(tǒng)稱為 POI。持續(xù)性的POI不僅會增加術后傷口開裂，血栓栓塞和其他并發(fā)癥的風險，且顯著延長住院時間，增加了患者的經(jīng)濟負擔［2］。由于持續(xù)性POI的病理機制較為復雜，同時涉及自身免疫和自主神經(jīng)系統(tǒng)，且術后機體生理狀況較為紊亂，現(xiàn)代醫(yī)學尚無針對POI的有效治療措施。

針灸對胃腸道功能具有良好的調(diào)控作用，并能在一定程度上調(diào)整機體的生理功能。臨床研究表明，針灸治療可以有效減少 POI的持續(xù)時間，減少患者住院天數(shù)和治療費用［3］。課題組前期研究證明，采用針藥復合麻醉能有效預防全麻手術對胃腸道的傷害作用［4］。以上研究表明，針灸是一種潛在的POI治療方案。但現(xiàn)有研究對針灸治療 POI的作用機制尚不清楚，影響該方法的推廣。本文總結近年來關于針灸治療POI的臨床報道和機制研究，以求探索針灸臨床治療 POI的優(yōu)化方案和研究方向。

1 現(xiàn)代醫(yī)學治療POl的研究進展

POI的發(fā)生原因錯綜復雜，自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能減弱、激素分泌紊亂、術后麻醉反應等均與POI的產(chǎn)生有一定關聯(lián)?，F(xiàn)代醫(yī)學把POI的病理過程分為兩個階段［5］。

1.1 神經(jīng)反射介導POl

POI第1階段主要由自主神經(jīng)介導，多發(fā)生在術中和術后 3～4 h。腹部手術中對胃腸道的直接刺激，強烈地激活交感神經(jīng)，發(fā)揮其對胃腸道蠕動的直接抑制作用［6］。同時，胃腸道機械刺激感受器會激活下丘腦視旁核（paraventricular nucleus）和視上核（supraoptic of the hypothalamus）神經(jīng)元，這些神經(jīng)元的軸突直接投射到脊髓，特別是脊髓胸段中間柱的神經(jīng)元，并通過對脊髓交感神經(jīng)元興奮性的調(diào)控，抑制消化道運動功能［7-8］。除交感神經(jīng)外，迷走神經(jīng)介導的非膽堿能非腎上腺素能（NANC）神經(jīng)通路也部分參與了POI的產(chǎn)生［9-10］。另有研究表明，除上述自主神經(jīng)系統(tǒng)外，一氧化氮（nitric oxide， NO）［11］、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（corticotropin-releasing factor， CRF）［12］和阿片肽（opioid）［13］等均在不同程度上參與了 POI的產(chǎn)生。阻斷上述物質(zhì)的信號通路都可以在不同程度上預防POI產(chǎn)生或促進其恢復。

1.2 炎癥反應介導POl

POI第2階段的核心是術后繼發(fā)的腸道肌層炎癥反應，國內(nèi)多稱其為炎癥性腸梗阻，國外多稱為持續(xù)性POI（prolong postoperative ileus）。術中對胃腸道細胞外基質(zhì)的不可避免的破壞，導致腸道肌層肥大細胞活化和脫顆粒［14］，繼而激活巨噬細胞，大量分泌各種細胞因子和趨化因子，誘導中性粒細胞對胃腸道肌層的浸潤［15］。浸潤的中性粒細胞通過分泌誘導型一氧化氮合酶（iNOS）和環(huán)氧合酶 2（COX-2）等炎性介質(zhì)直接損傷胃腸道平滑肌，減弱消化道運動功能［16-17］。同時，胃腸道局部炎癥反應持續(xù)刺激交感神經(jīng)，進一步加重POI［18］。值得注意的是，外周炎癥除直接傷害作用外，其誘導的NO、前列腺素等炎癥介質(zhì)也同樣是NANC通路的重要神經(jīng)遞質(zhì)，因此，在一定程度上，NANC神經(jīng)通路在該階段也參與了POI的產(chǎn)生。

1.3 POl的治療方法

對 POI的有效治療一直是現(xiàn)代醫(yī)學的難點，過去的數(shù)十年間有大量的研究嘗試尋找有效的POI治療方案。其中新型胃腸蠕動促進劑和阿片肽拮抗劑均被證明能有效縮短術后消化道功能的恢復時間，但這些新型治療方案同樣會帶來高昂的藥物費用，且尚不清楚是否存在潛在的副反應［19］。腹腔鏡手術被認為是可以預防 POI的腹腔手術方案，但該術式需要大量經(jīng)過專業(yè)培訓的外科醫(yī)生、設備和資金投入，對于各類醫(yī)療機構均是不小的負擔［19］。即使不考慮費用問題，使用上述方案進行POI治療和預防，仍有至少15%的部分腸切除患者和3%的子宮全切術患者深受POI的困擾［19］。由于局部炎癥是 POI持續(xù)存在的關鍵，抗炎藥亦是潛在的POI治療措施。但研究表明，采用抗炎藥治療POI的效果并不顯著，特別是非甾體類抗炎藥還存有其顯著的胃腸道副反應，不能作為第一線的治療選擇［17-20］。因此，尋找一種效優(yōu)且價廉的治療方案，成為了長期以來臨床醫(yī)生的目標。

2 針灸治療POl的臨床現(xiàn)狀

2.1 中醫(yī)（針灸）理論對POl的認識

針灸對胃腸道的運動功能具有良好的調(diào)控效果，臨床上被廣泛用于除機械性腸梗阻以外的各種腸梗阻的治療［21］。由于中醫(yī)外科學發(fā)展的局限性，中醫(yī)學古籍中均不存在對POI的具體描述。從中醫(yī)學基礎理論分析，POI的病變部位主要為胃、小腸和大腸，三者均屬“六腑”，位于腹中，與飲食的傳化密切相關。中醫(yī)學基礎理論認為“六腑以通為順”，生理功能為傳化物而不藏，實而不滿。因此，POI的中醫(yī)學辨病可大略歸屬“腹脹”范疇，腹部手術后氣血虧虛，胃腸傳導無力，加之術后瘀血阻滯，不通則通。其總體病機為臟腑氣機受阻、氣滯血瘀、腑氣不通。治療應以調(diào)暢氣機、活血化瘀為原則，以疏通腸道，恢復傳化功能為主要目標。從經(jīng)絡理論出發(fā)，胃腸道分別歸屬足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)和手太陽小腸經(jīng)。腹部手術損傷了足陽明胃經(jīng)，導致經(jīng)絡阻斷，經(jīng)氣流通不暢，應以調(diào)通經(jīng)絡、暢順氣機為主要治療目標。

2.2 針刺聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學治療POl

現(xiàn)代針灸臨床，多見采用針刺聯(lián)合西醫(yī)治療 POI的報道。劉景洋等［22］在常規(guī)胃腸減壓基礎上，采用單純針刺加手法補瀉治療 POI，發(fā)現(xiàn)單純針刺對各類腹部手術誘發(fā)的 POI具有良好療效，特別是針刺治療效果優(yōu)于西藥小劑量胃腸激動劑治療，且無明顯副反應。劉小紅［23］報道采用電針治療 POI，療程短，起效快，效果顯著。郭雪芳［24］報道在常規(guī)外科護理基礎上加用電針治療，有效縮短了術后首次排氣時間，減少腹脹發(fā)生例數(shù)。景新愛［25］亦報道，在術后常規(guī)治療基礎上，加用電針刺激足三里、大腸俞、內(nèi)關等穴，每日2次，對比常規(guī)治療方案，可有效縮短術后首次排氣/便時間。王軍武等［26］報道，在常規(guī)保守治療的基礎上，使用腹部針刺配合手法補瀉，同時加用電針治療，能有效治療 POI。劉利等［27］選用內(nèi)關、天樞為主穴，電針治療并配合術后早期運動，顯著減少了POI的發(fā)生例數(shù)。香港進行的一項臨床研究［3］表明，電針治療除顯著縮短了POI的持續(xù)時間和患者的住院時間，還減輕了術后麻醉需求。嚴興國等［28］使用高壓氧配合電針治療 POI，總有效率為94.2%，高于單純電針治療的73.5%，提示電針治療POI的效果可以通過治療方案的優(yōu)化進一步提升。

2.3 針灸與其他方法結合治療POl

除針灸治療外，亦有人嘗試針藥（中藥）結合以探索更有效的POI治療方案。金君梅［29］在西醫(yī)保守治療的基礎上，以足三里、中脘為主穴，配合大承氣湯加減，顯著提高了圍手術期POI的治愈率。遲達超等［30］在上述治療中加入推拿治療，證明三者結合治療 POI，其治愈率高、副反應少。陳偉等［31］系統(tǒng)觀察了中西醫(yī)結合治療POI的療效，西醫(yī)采用常規(guī)術后治療方案，中藥采用復方大承氣湯，針灸選中脘、天樞、足三里等穴。結果提示，中西醫(yī)結合治療較單純西醫(yī)支持療法，能有效縮短肛門排氣時間，提高非手術治愈率，降低中轉(zhuǎn)手術率和死亡率，縮短住院時間。申莉萍等［32］比較了西醫(yī)常規(guī)治療和在其基礎上加用電針、穴位注射、電針和穴位4種不同治療方案的優(yōu)劣。結果提示4種方案對POI均有治療效果，但電針加穴位注射治療對首次排氣和腸蠕動的促進作用優(yōu)于其他3種方案。 除針刺和針藥結合治療外，亦有少量文獻報道了灸法治療POI。武百強等［33］報道，艾灸足三里、內(nèi)關、中脘穴，能加速患者肛門排氣，緩解腹脹，縮短治療時間。

但也有臨床報道指出，電針對 POI的治療效果并不穩(wěn)定。Meng ZQ等［34］觀察了電針對POI的治療效果，結果證明雖然未出現(xiàn)任何不良反應，但基礎治療配合電針治療未能預防術后POI的產(chǎn)生。Deng G等［35］在一項臨床 2期研究中，觀察針刺和假針刺（sham acupuncture）的療效差異，結果提示與假針刺相比，針刺治療未顯出明顯的療效優(yōu)勢。但該項研究也聲明，由于樣本量不夠大故該結果尚不確定。為了明確針灸對 POI是否確實存在治療效果，陳頤等［36］對相關文獻進行了系統(tǒng)評價，結果提示針刺組與對照組在結束治療時存在療效差異，針刺治療更為有效。但該報道同時指出，現(xiàn)有針灸治療POI文獻在設計上多不嚴謹，缺乏方法科學的高質(zhì)量隨機對照試驗。

3 針灸治療POl的機制研究進展

3.1 針刺治療POl的神經(jīng)免疫調(diào)控作用

雖然已有大量臨床報道針刺對 POI的治療作用，但相應的機制和治療規(guī)律研究卻相對缺乏。現(xiàn)有研究表明，電針對 POI的治療可能同時涉及神經(jīng)調(diào)節(jié)和免疫調(diào)控兩個方面［37-38］。已有大量文獻報道，針灸對胃腸道的調(diào)控效應與其對自主神經(jīng)功能的調(diào)控密切相關。動物實驗證明，針刺（包括電針刺激）軀體不同部位的穴位，對胃腸道具有不同的調(diào)控效果，且這與針刺激活不同的自主神經(jīng)通路有關。針刺腹部穴位，能調(diào)控延髓和脊髓水平的交感神經(jīng)反射，起抑制胃腸蠕動作用［39］。一定強度以上的針刺刺激，會激活外周傷害性感受器和腎上腺素受體，通過細神經(jīng)纖維，將刺激信息傳遞到胸段脊髓，調(diào)控胸段脊髓中間柱交感神經(jīng)元的活性，并通過腹腔神經(jīng)節(jié)和腸系膜上神經(jīng)節(jié)對消化道的運動起抑制作用［40］。該調(diào)控效應，除能被腹腔神經(jīng)節(jié)切除術消除外，亦會被脊髓橫斷術弱化，證明除脊髓反射外，針刺腹部穴位誘導的胃腸調(diào)控效應有更高層的反射中樞［40］。孤束核（nucleus of the solitary tract， NTS）是調(diào)節(jié)胃腸道運動的重要核團，也被認為是針刺調(diào)節(jié)胃腸道功能的關鍵環(huán)節(jié)。電針刺激腹部穴位，可誘導NTS內(nèi)的c-fos陽性神經(jīng)元數(shù)量提升［41］，同時也會導致延髓頭端腹外側區(qū)（rostral ventrolateral medulla，RVLM）內(nèi)c-fos陽性神經(jīng)元表達增多［40］。RVLM是發(fā)出抑制性交感神經(jīng)信號的胃腸道中樞調(diào)控核團。因此，NTS-RVLM交感神經(jīng)通路可能部分參與了針刺對胃腸道運動功能的調(diào)控。不同于腹部穴位，針刺四肢部穴位能促進胃腸道的蠕動。電針內(nèi)關和足三里穴能減少胃電Ⅰ相周期，延長胃電Ⅱ、Ⅲ相時間，增加胃慢波節(jié)律、平滑肌動作電位和移行性復合肌電活動，同時也增強了外周迷走神經(jīng)活性［42］。Wang H等［41］的研究進一步證明，電針足三里誘導的胃腸道功能調(diào)節(jié)，有賴于外周迷走神經(jīng)和脊髓的完整性，但對內(nèi)臟感覺神經(jīng)是否完整則無嚴格要求。與交感神經(jīng)調(diào)節(jié)相似，脊髓橫斷術亦能阻斷電針對胃腸道運動的促進作用。因此，電針四肢部穴位的胃腸道調(diào)控效應，很可能依賴于迷走神經(jīng)的反射調(diào)節(jié)，且這種反射的中樞應是脊髓以上的高位中樞［39］。巧合的是，NTS可能也是針刺迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)通路的關鍵中樞核團。NTS除向RVLM的節(jié)前交感神經(jīng)元投射神經(jīng)突觸外，同時也向迷走神經(jīng)運動背核（dorsal motor nucleus of the vagus， DMV）的節(jié)前副交感神經(jīng)元投射興奮和抑制性突觸。而DMV又向胃腸道投射神經(jīng)突觸，從而發(fā)揮重要的胃腸道功能調(diào)節(jié)作用。同腹部穴位一樣，電針足三里和內(nèi)關穴亦能顯著增加 NTS 中 c-fos陽性細胞數(shù)，增強 NTS神經(jīng)元的放電活動［43-45］。深入研究表明，電針“足三里”能活化NTS-DMV迷走神經(jīng)通路，從而增強胃腸道活性，且這種作用很有可能是由n-甲基-m-門天冬氨酸受體介導的［46］。

交感和迷走神經(jīng)系統(tǒng)均在針刺調(diào)節(jié)胃腸道功能中發(fā)揮重要作用，又都參與了POI的產(chǎn)生和維持。因此，針刺對POI的治療作用很可能是通過對自主神經(jīng)功能的調(diào)控實現(xiàn)的。特別是，最近的研究發(fā)現(xiàn)活化迷走神經(jīng)在外周局部神經(jīng)末梢釋放的大量 Ach，能調(diào)控腸道巨噬細胞的活性［47］，故電針也可能經(jīng)由迷走神經(jīng)對腸道局部炎癥產(chǎn)生良好的預防作用。但現(xiàn)尚無動物實驗證實，電針對POI確實存在如上調(diào)控機制。

3.2 針刺治療POl的選穴原則

針灸治療 POI的選穴原則也一直缺乏深入的探討。如針刺腹部穴位通過興奮交感神經(jīng)抑制胃腸運動，而針刺四肢穴位通過興奮迷走神經(jīng)促進胃腸運動， 則POI的治療應以四肢部穴位為主，而不應選擇腹部穴位。但臨床報道中，中脘作為胃的募穴，卻被大量選用，且取得了良好的療效。同時，針灸基礎理論和研究報道都指出，針刺穴位有雙向調(diào)節(jié)作用。如Sato A等［48］觀察到針刺足三里能抑制胃活動，相反的，Imai K等［21］則觀察到電針足三里穴可以促進大鼠胃竇活動。ZhangX等［49］觀察到電針中脘穴能抑制大鼠胃運動，但Kim HY等［50］報道中脘穴能促進胃腸道排空。大量臨床實踐亦證明足三里穴既可以促進胃腸蠕動，也能抑制消化道活動。因此，雖然不同部位的穴位對胃腸道的調(diào)控具有相對特異性，但其具體調(diào)控效果可能仍然受機體所處的生理、病理狀態(tài)限制。在手術中和手術后交感神經(jīng)高度興奮，而迷走相對抑制的一段時間內(nèi)，針灸的調(diào)控效應的具體機制如何，現(xiàn)尚無明確報道。

3.3 電針治療POl參數(shù)的選擇

電針治療POI的最佳參數(shù)，也一直未見詳細討論。臨床和研究中，基于內(nèi)源性阿片肽鎮(zhèn)痛理論的2 Hz和100 Hz刺激是最常見的電針刺激參數(shù)?，F(xiàn)代針刺麻醉的研究，也多以上述兩種頻率或交替頻（2/100 Hz）多見［51-52］。但不論是現(xiàn)代醫(yī)學的迷走神經(jīng)電刺激，還是國內(nèi)一些電針調(diào)節(jié)胃腸道機制的研究，刺激參數(shù)卻多不采用上述頻率［46，53］。考慮有文獻報道針刺對胃腸道的調(diào)控效應不能被阿片肽拮抗劑納絡酮阻斷［48］，因此與針刺鎮(zhèn)痛相比，針刺調(diào)節(jié)胃腸道可能具有完全不同神經(jīng)機制，電針治療POI的參數(shù)優(yōu)化亦值得探討。

4 討論

POI作為腹部手術后最常見的并發(fā)癥，對其有效治療或預防方案是一個無法回避的臨床治療難題。雖然現(xiàn)代醫(yī)學提出了不少新的治療方案，如迷走神經(jīng)電刺激、新型胃動力藥等，但限于技術手段和治療費用，大多數(shù)新興療法短時間內(nèi)難以走出實驗室。針灸作為一種多靶點的療法，能同時調(diào)節(jié)機體多種功能，對自主神經(jīng)功能具有明確的雙向調(diào)節(jié)作用。且針灸治療花費少，方法簡單，無副反應，是一種潛在的、優(yōu)良的 POI治療手段。

但是應用針灸治療POI尚有一些問題未能解決。第一，具體機制不明。盡管近年來關于針藥復合麻醉的研究初步證實了針灸對術后腹部臟器的保護作用，但其深層機制卻缺乏探討。第二，缺乏科學的臨床治療方案。如上文所述，POI在中國古代醫(yī)學文獻中并不存在，而針灸治療的現(xiàn)代科學機制又不明晰，故臨床上針灸治療POI的方法相當混亂，嚴重影響治療效果。第三，缺乏高質(zhì)量的臨床研究報告。針灸臨床研究文獻，報告質(zhì)量相對較低，給后期文獻分析工作帶去了很多難以解決的問題。因此，急需采用科學的方法闡明針灸對POI的治療機制和規(guī)律。鑒于POI的發(fā)病機制和針灸對胃腸道的調(diào)控均通過自主神經(jīng)系統(tǒng)，故從該角度出發(fā)研究治療機制似乎大有可為。而臨床醫(yī)生則可以通過利用網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫，嚴格采取隨機對照研究方案，提升論文寫作水平等方法，提升臨床研究類論文的報告質(zhì)量，為循證醫(yī)學的分析提供高質(zhì)量的數(shù)據(jù)，以更快地總結針灸調(diào)節(jié)胃腸道的選穴規(guī)律，提高針灸治療 POI的臨床療效，為減輕患者負擔做出貢獻。

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【中圖分類號】R246.2

【文獻標志碼】A

DOI：10.13460/j.issn.1005-0957.2016.03.0257

文章編號：1005-0957（2016）03-0257-05

收稿日期2015-10-17

基金項目：國家重點基礎研究發(fā)展計劃項目（2013CB531900）；浙江省“重中之重”學科（針灸推拿學）建設經(jīng)費資助項目［（2012）80］

作者簡介：房軍帆（1985 - ），男，助理研究員

通信作者：方劍喬（1961 - ），男，教授，博士生導師，Email：fangjianqiao 7532@163.com

Advances in the Modern Studies of Acupuncture Treatment of Postoperative Ileus

FANG Jun-fan, DU Jun-ying, WANG Wen, LI Jin-jin, SHAO Xiao-mei, FANG Jian-qiao.
Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine，Hangzhou 310053， China

［Abstract］Postoperative ileus （POI） is a common abdominal postoperative complication of surgery as well as obstetrics and gynecology. There is a lack of an effective method of modern medicine due to its complex pathophysiological mechanism and the postoperative physiological disorder of patient. Acupuncture has remarkable regulatory effects on gastrointestinal function. Some clinical studies indicated that acupuncture was an effective method to treat POI， which could reduce the duration of POI and the treatment costs of patients in hospital. However， the mechanism and law of acupuncture on treating POI is still unclear. Some clinical studies indicated that the regulatory effect of acupuncture on the gastrointestinal motility was associated with its regulation of the autonomic nerve system and immune system. Based on its effect on regulating autonomic nerve system and immune system，acupuncture would be a potential and safe treatment for POI.

［Key words］Acupuncture and moxibustion； Postoperative ileus； Autonomic nerve； Immune regulation； Review； Postoperative complications