陸金根教授治療泛發(fā)性肛周膿腫經(jīng)驗(yàn)*

李　鋒　王　琛　易　進(jìn)　梁宏濤　姚一博　陸金根

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海 200032)

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陸金根教授治療泛發(fā)性肛周膿腫經(jīng)驗(yàn)*

李鋒王琛△易進(jìn)梁宏濤姚一博陸金根

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海 200032)

摘要目的：介紹陸金根教授治療泛發(fā)性肛周膿腫的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法：博士培養(yǎng)階段跟師臨診、手術(shù)。結(jié)論：陸金根教授首創(chuàng)“泛發(fā)性肛周膿腫”這一概念，發(fā)掘中醫(yī)特色優(yōu)勢外治法，將隧道式拖線術(shù)應(yīng)用于治療此類型膿腫，降低了術(shù)后復(fù)雜性肛瘺的成瘺率，術(shù)后中藥內(nèi)外兼治，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，大大減輕了患者的痛苦。

主題詞肛周膿腫/中醫(yī)藥療法中醫(yī)師@陸金根

巨大、復(fù)雜的、多間隙的肛周膿腫起病急、范圍廣、手術(shù)難度高，術(shù)后再發(fā)膿腫和形成復(fù)雜性肛瘺的比率很高，手術(shù)處理不當(dāng)可導(dǎo)致肛門功能的損傷，術(shù)后形成復(fù)雜性肛瘺后又增加了醫(yī)生治療的難度和患者的痛苦。巨大、復(fù)雜的、多間隙的肛周膿腫在命名及手術(shù)方法中存在著廣泛的爭議。陸金根主任醫(yī)師30余年來一直從事中醫(yī)外科尤其是肛腸外科的臨床、教學(xué)以及科研工作，在肛門直腸良性疾病的手術(shù)治療及中醫(yī)藥治療方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對于肛周膿腫的手術(shù)治療有著獨(dú)特的見解。作為陸金根教授的博士研究生，我將陸師治療巨大、復(fù)雜的、多間隙的肛周膿腫的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)如下。

1“泛發(fā)性肛周膿腫”概念在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中因發(fā)病部位不同而有許多名稱，如生于肛門內(nèi)外的肛癰，又稱臟毒，偷糞鼠；發(fā)于臀側(cè)稱騎馬癰，或稱坐馬癰，左側(cè)曰上馬癰，右側(cè)曰下馬癰；生于腎囊兩旁大腿根里側(cè)近股縫的稱跨馬癰；發(fā)于會陰穴的稱懸癰，又名海底癰；發(fā)于尾膂穴高骨上的叫鸛口疽等等?，F(xiàn)代按膿腫所在的部位，分為提肛肌上和提肛肌下兩類：提肛肌上包括有直腸后間隙膿腫，高位肌間膿腫和骨盆直腸間隙膿腫，提肛肌下包括有皮下膿腫(又稱肛門周圍膿腫)和坐骨直腸間隙膿腫。臨床上也有按部位和形狀命名的，如后馬蹄形膿腫、蹄鐵形膿腫等。膿腫的發(fā)生范圍不局限，可感染多個間隙，形狀規(guī)則，故命名紛繁復(fù)雜。陸師提出“泛發(fā)性肛周膿腫”這一概念，其定義為：由急慢性感染引起的，感染范圍超過肛周1/4象限，并且至少合并一個肛周外科間隙感染，有肛周B超和/或肛周CT、肛周MRI證據(jù)支持的肛周化膿性疾病。陸師取“泛發(fā)”，擇其廣泛、泛溢(水向四處漫流)之意，對膿腫發(fā)生、發(fā)展過程都是形象的描述。同時(shí)，肛周B超、肛周CT、肛周MRI可以準(zhǔn)確的診斷膿腫的形態(tài)、膿液量、感染范圍、解剖結(jié)構(gòu)。

2治病求因，審因論治肛癰的病因，陸師認(rèn)為，現(xiàn)代社會，人們生活節(jié)奏快，工作壓力大，久坐成習(xí)，飲食無常，嗜食肥甘厚味，辛辣炙煿之品，過勞倦怠，濫用藥物等因素是導(dǎo)致火熱之毒內(nèi)蘊(yùn)肛癰發(fā)作的外在因素。此外，正氣虛損肛癰發(fā)作的內(nèi)在因素，也是復(fù)雜性，巨大型肛癰發(fā)作的主要病因，現(xiàn)代臨床上多見于合并炎癥性腸病，腫瘤，血液疾病，性傳播疾病者，上述疾病多正虛為本，火毒趁虛而入而為標(biāo)實(shí)。如陳實(shí)功《外科正宗》所言：“外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦每易阻滯氣機(jī)，氣郁則必化熱生火，“百病由火而生?；鸺壬咔榱噪S應(yīng)而入之，既入之后，百病發(fā)焉……發(fā)于外者，成癰疽、發(fā)背、疔瘡”。“是為疾者，房勞過度，氣竭精傷……以致真水真 陰從此而耗散。 既散之后，其臟必虛，所以諸火諸邪乘虛而入。既入之后，渾結(jié)為瘡”。其病機(jī)本質(zhì)為肛周局部氣血阻滯，郁而化熱，熱毒腐肉，醞釀成膿。若熱毒流竄，則易成泛發(fā)性膿腫。凡形成泛發(fā)性膿腫者， 當(dāng)以 “ 開戶逐賊” ，立即手術(shù)治療，若失治誤治，則易發(fā)肛疽。

3化繁為簡、分段施術(shù)手術(shù)是目前治療肛周膿腫的首選方法。膿腫范圍局限、表淺屬低位單純性的肛周膿腫，主要術(shù)式為局部切開引流術(shù)； 對于高位復(fù)雜性肛周膿腫，一般先行一期切開引流，待形成肛瘺后再行二次手術(shù)根治。但臨床中我們發(fā)現(xiàn)，泛發(fā)性膿腫的患者，如經(jīng)常規(guī)引流治療，后期形成復(fù)雜性肛瘺的概率很高，臨床上治療的難度并沒有下降，而且療程較長，患者痛苦大。

陸師認(rèn)為，泛發(fā)性肛周膿腫治療應(yīng)以降低復(fù)雜性肛瘺的形成為目標(biāo)，通過手術(shù)治療使泛發(fā)性肛周膿腫形成單純性肛瘺甚至不形成肛瘺。通過拖線、置管、坐壓相結(jié)合的方法，在引流通暢的前提下，保留更多的肛周皮膚、深部肌肉組織，保持肛門正常形態(tài)，加快創(chuàng)腔的愈合。

手術(shù)操作過程中，患者取截石位，腰麻麻醉，在膿腫波動隆起最明顯處切開，以銀質(zhì)球頭探針自切口處探入，切口以盡量保存局部周圍皮膚為原則。探明膿腫的范圍后，于膿腔遠(yuǎn)端邊緣做一切口，以刮匙清除膿腔內(nèi)的壞死組織，修剪切口使盡量引流通暢。在2 個(或以上)切口處間膿腔留置多股(膿腔直徑<1 cm，10 股絲線；膿腔直徑> 1 cm，10 股以上絲線)7號絲線貫穿膿腔引流。絲線兩端打結(jié)，使之呈環(huán)狀[1]。膿腔內(nèi)的整條絲線保持懸空松弛狀態(tài)。以留置在膿腔內(nèi)的絲線應(yīng)留有足夠長度，保持松弛狀態(tài)，方便術(shù)后換藥。

術(shù)后創(chuàng)面處理：應(yīng)每日換藥，1次/d。 換藥時(shí)先用甲硝唑、生理鹽水沖洗膿腔及瘺道，然后拭凈創(chuàng)面及絲線上的膿腐組織。再將八二丹、九一丹等祛腐藥粉撒敷在絲線上，緩慢拖動絲線將藥粉引入膿腔及腔道內(nèi)蝕管。拖線蝕管時(shí)間一般為10～14d(視膿腐脫落的快慢而定)。陸師在拆線的時(shí)機(jī)上認(rèn)為，創(chuàng)面分泌物粘稠清亮，肉芽鮮活紅潤是拆線的最佳時(shí)機(jī)。臨床上我們可以應(yīng)用B超、肛周MRI判斷膿腔及腔道的生長閉合程度及與拖線的關(guān)系，從客觀角度準(zhǔn)確判斷拆線時(shí)機(jī)。拆除時(shí)以隔天分批拆線的方法逐次拆除拖線。拆線當(dāng)天開始，腔道周圍配合墊棉壓迫法；合并有深部腔隙感染者，可同時(shí)配合負(fù)壓吸引治療，至創(chuàng)面愈合。術(shù)后進(jìn)行墊棉壓迫的時(shí)機(jī)不宜過早，主要是由于創(chuàng)面多且大，瘡腔范圍廣[2]。

若拖線保留時(shí)間過短，則壞死脫腐未凈而殘留于管腔內(nèi)，將影響正常肉芽組織的生長，使管腔難以愈合或愈后復(fù)發(fā)；若拖線保留時(shí)間過長，則易造成異物刺激管壁，引起管壁纖維化及引流口部位上皮化，亦影響管腔的及時(shí)閉合[3]。對于深部間隙的處理，可用外粘藥線，蘸取提膿祛腐丹藥(九一丹、八二丹)脫腐引流，借助藥線引流促進(jìn)創(chuàng)腔愈合[4]。

中藥內(nèi)外并治，祛邪兼扶正:陸師在治療泛發(fā)性膿腫的過程中強(qiáng)調(diào)：手術(shù)是“急則治其標(biāo)”，開門排毒；中藥口服是扶正祛腐生新。術(shù)中要注意觀察膿液的量、色、質(zhì)、味，將“辨膿”與辨證相結(jié)合，采用中藥內(nèi)外并治，辨證施治，充分體現(xiàn)中醫(yī)中藥的特色和優(yōu)勢。術(shù)中見膿液稠厚、色澤鮮明、黃白相間、略帶腥味者，多為氣血充足，屬于佳像；膿液淡薄、色澤不潔、氣味惡臭者，多為逆證。

泛發(fā)性膿腫大多起病急，遷延數(shù)日，膿液量多而稠，膿、血均為氣血所化生，耗氣傷陰，且加之手術(shù)，耗氣傷血，氣陰不足，局部創(chuàng)面紅腫疼痛，腐肉難清，滲出較多，愈合緩慢。陸師審因論治，益養(yǎng)陰清化為治，故陸師多選用益氣健脾的生黃芪、黨參、炒白術(shù)、懷山藥等佐以北沙參、麥冬等養(yǎng)陰清熱，泛發(fā)性膿腫多屬熱毒熾盛，手術(shù)后余毒未清，故加用金銀花、連翹、關(guān)黃柏、蒲公英等清熱解毒，再加皂角刺消腫排膿，桃仁、薏米仁以取散瘀止痛之功，諸藥配伍，以益氣養(yǎng)陰，清熱解毒，消腫排膿，腐祛新生，創(chuàng)面得以愈合[5]。

4總結(jié)陸師認(rèn)為：對于復(fù)雜性、巨大型膿腫的臨床命名仍需學(xué)界探討、規(guī)范，如何降低泛發(fā)性肛周膿腫的復(fù)雜性肛瘺形成率是我們臨床醫(yī)生新的目標(biāo)。我們將應(yīng)用拖線引流療法治療泛發(fā)性肛周膿腫，以期降低泛發(fā)性膿腫的復(fù)雜性肛瘺成瘺率。其核心是應(yīng)用微創(chuàng)理念進(jìn)行外科手術(shù)的指導(dǎo)，最大限度的降低復(fù)雜性肛瘺的成瘺率，保護(hù)患者肛門功能，減輕患者的痛苦，加快創(chuàng)面的愈合時(shí)間。我們將傳承顧氏外科學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步優(yōu)化拖線療法的技術(shù)操作規(guī)范，完善臨床療效評價(jià)體系。根據(jù)中醫(yī)“病癥結(jié)合”、“異病同治”原則，采用“同法異病”理念，開展拖線技術(shù)治療泛發(fā)性肛周膿腫的規(guī)范化臨床研究，評價(jià)其臨床療效及安全性，為廣大患者服務(wù)。

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(收稿2016-02-27；修回2016-03-14)

通訊作者△

【中圖分類號】R657.15

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.07.070

*國家科技支撐計(jì)劃(2015BAI04B00)

上海市肛腸病中醫(yī)臨床研究基地建設(shè)(ZY3-LCPT-1-1002)