從肝脾論治輸卵管性不孕的臨床探討

易　蕾　劉春芬

南寧市中醫(yī)醫(yī)院(南寧 530012)

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·學(xué)術(shù)探討·

從肝脾論治輸卵管性不孕的臨床探討

易蕾劉春芬△

南寧市中醫(yī)醫(yī)院(南寧 530012)

摘要目的：提出從肝脾論治輸卵管性不孕這一觀點(diǎn)。方法：從輸卵管性不孕癥的病因病機(jī)著手，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行闡述，本文認(rèn)為輸卵管通而不暢、梗阻、積水與肝脾失調(diào)之“瘀”“結(jié)”“濕”相關(guān)。結(jié)論：闡明治療應(yīng)從肝脾著手，在遣方用藥時(shí)重視條暢氣機(jī)。

主題詞輸卵管性不孕肝脾經(jīng)絡(luò)辨證施治

近年來(lái)，不孕癥發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其中由輸卵管因素引起的不孕占40%左右[1]。西醫(yī)治療本病多采用輸卵管通液、輸卵管介入、輸卵管顯微外科及輔助生殖技術(shù)等手段，取得一定療效。目前宮腹腔鏡聯(lián)合治療在盆腔黏連所致的輸卵管性不孕癥治療中得到普遍認(rèn)可。但存在術(shù)后再次黏連及術(shù)后輸卵管功能恢復(fù)差等難點(diǎn)，最終導(dǎo)致受孕率低。筆者通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐及查閱相關(guān)文獻(xiàn)，提出從肝脾論治輸卵管性不孕這一觀點(diǎn)，用之臨床，取得較好療效，現(xiàn)整理如下，為臨床選方用藥提供思路。

1病因病機(jī)

1.1病因輸卵管性不孕這一明確術(shù)語(yǔ)在古代醫(yī)籍中并無(wú)提及，但從癥狀的描述看可散見(jiàn)于“無(wú)子”、“斷緒”、“月經(jīng)不調(diào)”、“腹痛”、“癥瘕”等篇章中?！吨T病源候論》載有：“血結(jié)于子臟，陰陽(yáng)之氣不能施化，所以無(wú)子也?！闭J(rèn)為，阻于子宮之瘀血，不能使精、卵順利相遇發(fā)為不孕，可見(jiàn)瘀血是引起不孕的重要原因。

許潤(rùn)三[2]認(rèn)為輸卵管梗阻應(yīng)屬中醫(yī)的瘀血范疇。導(dǎo)致瘀血停滯胞脈的因素有：情志所傷、盆腔炎史、結(jié)核病史、手術(shù)損傷及經(jīng)期感受寒邪等。柴松巖[3]認(rèn)為輸卵管阻塞多為有形之物如瘀血、濕邪等實(shí)邪壅塞脈道，精卵相遇受阻而不孕，正氣不足為本，實(shí)邪為標(biāo)。衛(wèi)愛(ài)武[4]根據(jù)“久病入絡(luò)”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為由于氣機(jī)運(yùn)行不暢或腎虛氣化乏力，引起水液代謝障礙，水濕下注胞脈，與瘀血博結(jié)，日久成癥，發(fā)為輸卵管積水，其代謝物質(zhì)影響輸卵管功能，最后導(dǎo)致不孕。

盆腔炎性疾病往往因?yàn)橹委煹貌坏街匾暥w延難愈，最終形成后遺癥致成不孕，不孕癥治療花費(fèi)大量時(shí)間金錢(qián)亦加重了情志因素的惡化，因而從疏肝理脾著手為循因求治。

1.2病機(jī)許潤(rùn)三認(rèn)為本病的基本病機(jī)是瘀血阻于胞脈，胞脈閉阻不通，兩精不能相搏而致不孕。衛(wèi)氏提出瘀水互結(jié)，胞脈閉阻不通是輸卵管阻塞的主要病機(jī)。然輸卵管性不孕發(fā)病反復(fù)，其病理因素不單與血瘀有關(guān)，常兼雜 “痰” “濕”“熱”“寒”。比較符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中所稱(chēng)的輸卵管腫脹、積水之脾虛濕聚的病理基礎(chǔ)。當(dāng)然，濕瘀也可互相影響，濕邪困阻氣機(jī)，氣化不利，血行不暢，遂成瘀血，故因“濕”而成“瘀”。此外，若患者憂思太過(guò)或飲食失節(jié)，偏嗜辛辣，則由“濕”可化“熱”，兩者盤(pán)踞不去日久發(fā)為濕熱瘀結(jié)。若臨床藥物用之不當(dāng)，反復(fù)應(yīng)用苦寒清熱藥物，攻伐太過(guò)，導(dǎo)致脾陽(yáng)虛損，寒濕之邪蘊(yùn)于胞宮、胞絡(luò)，致氣機(jī)不暢，胞脈嚴(yán)重受阻，終至攝精后不能成孕，此即因虛生“寒”。以上各種因素，又可因?qū)嵽D(zhuǎn)虛，或虛實(shí)夾雜，瘀、痰、濕、熱、寒常相互膠結(jié)在局部相因?yàn)榛?，此起彼伏，因“濕性纏綿”，臨床中，輸卵管性不孕治療非常棘手。

肝郁血瘀是輸卵管性不孕癥的重要病理根源。女子以肝為先天，以血為用。瘀血在五臟中，與肝的關(guān)系較密切。正如李東垣 “惡血必歸于肝，……蓋肝主血故也?！奔磾⊙?瘀血)責(zé)之肝。肝屬木，主疏泄，喜條達(dá)，惡抑郁。肝之疏泄功能正常，則能調(diào)暢全身氣機(jī)，促進(jìn)血液與津液的運(yùn)行和輸布。若肝氣郁滯，疏泄失常，血行不暢，影響輸卵管正常蠕動(dòng)，可妨礙正常妊娠。氣血的運(yùn)行同樣離不開(kāi)脾的運(yùn)化及統(tǒng)攝功能，脾氣健運(yùn)，則氣血生化有源，經(jīng)脈流暢而不壅滯。“氣為血之帥”，若脾氣虛弱，行血乏力，則見(jiàn)氣虛血瘀?；蚱馍蛔?，脈絡(luò)氣血空虛，正氣不足，外邪易乘虛而入，留滯絡(luò)脈，日久成瘀，亦影響受孕。由此可見(jiàn)，瘀血與“肝”“脾”生理病理密切相關(guān)。

綜上，從歷代眾多醫(yī)家的論述中可知，胞脈欠通暢或閉阻，兩精不能相搏而不孕為其主要病機(jī)。其病理因素涉及痰濕、瘀血、濕熱、寒濕等，而各種病理因素都離不開(kāi)“濕”或“瘀”二字，而脾為化濕之臟，肝為藏血之都，據(jù)此，可從肝脾生理病理方面探討與病理因素關(guān)系，從而為治療輸卵管性不孕提供理論依據(jù)。

2經(jīng)絡(luò)循行與肝脾的關(guān)系

從經(jīng)脈循行來(lái)看，足厥陰肝經(jīng)繞陰器，抵少腹，故女性盆腔生殖系統(tǒng)疾病常責(zé)之于“肝”。足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)互為表里，足太陰脾經(jīng)除下肢相關(guān)穴位直接或間接與沖任二脈交會(huì)外，其位于少腹部的氣街穴、三脘穴與沖任二脈相通，因此沖任二脈與脾胃也息息相關(guān)。又“經(jīng)之所過(guò)，主治所及”，即肝脾沖任的功能失調(diào)可以通過(guò)經(jīng)絡(luò)反映在循行相關(guān)穴位上，而通過(guò)刺激這些穴位可補(bǔ)虛泄實(shí)，從而調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)平衡。

3辨證施治

3.1從肝論治輸卵管位于兩側(cè)少腹，輸卵管性不孕癥與盆腔炎性疾病后遺癥密切相關(guān)，眾多名醫(yī)家選用四逆散作為基礎(chǔ)方化裁治療慢性盆腔炎，取得較好的效果。

楊家林教授[5]認(rèn)為無(wú)論是外感或是內(nèi)傷七情均可導(dǎo)致肝經(jīng)氣機(jī)郁滯，血液運(yùn)行不暢，從而出現(xiàn)不通則痛的病癥，治療始終以條暢氣機(jī)、調(diào)和氣血為治療原則。并根據(jù)氣滯、血瘀的不同，濕、熱、毒的偏頗加減用藥。對(duì)盆腔炎性疾病后遺癥所致者，以四逆散合金鈴子散酌加夏枯草、雞血藤、路路通、穿山甲等疏肝活血、通絡(luò)散結(jié)之品。

我們認(rèn)為輸卵管的僵硬腫脹是輸卵管性不孕癥的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，其因于濕、瘀、結(jié)，且病情遷延，多引起精神抑郁，產(chǎn)生肝郁氣滯癥狀，所謂“久病致郁”，氣郁滯則血亦瘀阻，氣血凝聚，阻滯脈絡(luò)，從而使局部纖維組織增生、水腫、瘀血，而肝主全身之筋膜，凡由筋膜組成的經(jīng)隧，均應(yīng)屬于肝系。如果肝系發(fā)生病變，則影響經(jīng)隧的收引弛張而導(dǎo)致氣血津液的升降出入失常。而胞脈、胞絡(luò)均為筋膜組成的經(jīng)隧，邪瘀于此以致胞絡(luò)不通，故其治療應(yīng)從肝論治，使瘀結(jié)于此的氣機(jī)條暢，則瘀滯得消。

3.2從脾論治輸卵管積水是輸卵管性不孕癥中又一棘手問(wèn)題，中醫(yī)認(rèn)為多由經(jīng)期、產(chǎn)后、人工流產(chǎn)及手術(shù)后，濕熱邪毒乘虛而入，邪與血結(jié)，阻滯脈絡(luò)，日久影響氣血運(yùn)行和化生；肝郁脾虛，運(yùn)化水濕功能失常，水濕停滯，阻滯水化生津液及津液入脈化血，從而導(dǎo)致血瘀水停。

脾喜燥惡濕，脾胃為氣血生化之源，“后天之本”，脾的運(yùn)化水液功能健旺，就能防止水液在體內(nèi)不正常停滯，也就能防止?jié)裉怠⑺嫷炔±懋a(chǎn)物的產(chǎn)生?！端貑?wèn)·至真要大論》說(shuō)：“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”，也就是脾虛生濕，脾為生痰之源。若津停困脾，水濕下聚胞絡(luò)，則釀成輸卵管積水。

曾露慧[6]使用祛濕通絡(luò)湯為主配合針灸進(jìn)行治療輸卵管積水，基本方：川芎、龍血竭 、桃仁、絲瓜絡(luò)、皂角刺、白術(shù)、王不留行、甘草、柴胡、魚(yú)腥草、澤瀉各10g，椿皮15g，茯苓、路路通各20g，水煎每日1劑，3 個(gè)月為一療程。

從輸卵管積水的病因病機(jī)及積水的形態(tài)可以看到，水濕內(nèi)聚為其特點(diǎn)，其形成與瘀阻胞絡(luò)、氣機(jī)失暢、脾運(yùn)失健密切相關(guān)，因而如何改善局部的氣血運(yùn)行成為治療的關(guān)鍵點(diǎn)，而與此相關(guān)的肝脾功能的調(diào)整必不可缺。

3.3審證求因，尤重氣機(jī)筆者認(rèn)為輸卵管通而不暢是中醫(yī)治療可行性的關(guān)鍵點(diǎn)，抓住其濕、瘀、結(jié)的病理基礎(chǔ)，從肝脾著手，條暢氣機(jī)、調(diào)和氣血、逐瘀利濕，方選四逆散為基礎(chǔ)方，針對(duì)瘀血可加重活血化瘀藥，如丹參、王不留行、路路通、蘇木、石見(jiàn)穿及搜剔經(jīng)絡(luò)之水蛭、蟲(chóng)、地龍、穿山甲等蟲(chóng)類(lèi)藥，合并輸卵管積水則加溫通利濕之品，如桂枝、防己、酒大黃、穿破石、澤蘭、大腹皮、檳榔等，同時(shí)要注重疏通氣機(jī)的用藥，加川芎、香附、佛手、木香等，配合中藥外敷、灌腸、穴位注射、艾灸、電刺激等以達(dá)到疏通局部氣機(jī)、活血通絡(luò)、疏通輸卵管的目的。

總之，通過(guò)對(duì)歷代文獻(xiàn)中對(duì)輸卵管不孕治療的歸納總結(jié)，可以看到各醫(yī)家在病機(jī)上強(qiáng)調(diào)了瘀、濕及其互結(jié)可致該病癥，多選用活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)、解毒利濕等及循經(jīng)藥，以及針灸經(jīng)絡(luò)進(jìn)行治療取效，但存在一定的片面性。我們通過(guò)臨床的實(shí)踐與總結(jié)認(rèn)為，無(wú)論從肝脾的生理功能、病理機(jī)轉(zhuǎn)、經(jīng)絡(luò)循行都可以說(shuō)明輸卵管性不孕癥與肝脾的失調(diào)密切相關(guān)，女子胞乃奇恒之腑，需藏瀉有度，輸卵管為其左右兩歧，共司孕育職能。氣機(jī)的條暢與其職能的正常密切相關(guān)，肝藏血，司調(diào)達(dá)，主筋，決定著輸卵管的傳送、拾卵功能的正常運(yùn)行；脾主運(yùn)化，主肌肉，脾運(yùn)不健則水濕內(nèi)聚，會(huì)造成輸卵管的腫脹積水，而這反過(guò)來(lái)亦阻遏了輸卵管的正常氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，這也說(shuō)明了從肝脾論治輸卵管性不孕癥是切實(shí)可行的。從肝脾論治的著重點(diǎn)在于氣機(jī)的流轉(zhuǎn)，這是本文所想表達(dá)的。

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(收稿2016-01-06；修回2016-02-10)

通訊作者△

【中圖分類(lèi)號(hào)】R271.14

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.07.068