非責任血管支架術治療多發(fā)顱內(nèi)外血管狹窄性腦缺血

武云利 繆中榮 鮑遇海 凌鋒

非責任血管支架術治療多發(fā)顱內(nèi)外血管狹窄性腦缺血

武云利 繆中榮 鮑遇海 凌鋒

目的探討多發(fā)顱內(nèi)外血管狹窄的腦缺血患者中，由于責任血管閉塞、狹窄段較長、全程纖細等原因無法針對責任血管進行手術治療而行狹窄的非責任血管支架血管成形術的有效性、可行性及安全性。方法回顧性收集首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科2006年6月至2010年8月期間收治的多發(fā)顱內(nèi)外血管狹窄患者中，通過對狹窄的非責任血管支架術治療的有腦缺血癥狀的患者75例，有效隨訪(2年以上)64例。所有64例患者依據(jù)術前癥狀并以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分是否為0分為兩組：TIA組(術前NIHSS=0)37例；腦梗死組(術前NIHSS≠0)27例。對TIA組患者依據(jù)手術前后癥狀緩解情況進行總體評分量表(GES)打分；對腦梗死組病例分別行術前、術后NIHSS評分。比較兩組患者術前術后癥狀緩解情況。結(jié)果TIA組37例患者有28例完全治愈，治愈率達75.68%；8例術后TIA發(fā)作次數(shù)減少，好轉(zhuǎn)率21.62%；1例術后癥狀同術前無明顯變化，占2.7%；腦梗死組27例患者術后神經(jīng)功能障礙程度明顯減輕(P＜0.05)。兩組患者均沒有術后加重者及死亡者。TIA組癥狀緩解率較高，腦梗死組神經(jīng)功能障礙程度減輕明顯，手術前后癥狀差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論顱內(nèi)外各血管之間解剖結(jié)構(gòu)上存在著廣泛的吻合，理論上可經(jīng)吻合支代償而增加缺血區(qū)腦組織的血流量。臨床研究證明狹窄的非責任血管支架術后，責任病灶區(qū)腦缺血癥狀確實能夠得到有效改善，而且手術相對安全。所以針對責任血管難以進行手術治療的多發(fā)顱內(nèi)外血管狹窄的腦缺血病人，可以采用這種治療方法，行狹窄的非責任血管支架術通過吻合支代償責任病灶區(qū)血供，達到改善腦缺血癥狀的目的。

非責任血管；支架術；狹窄

腦缺血疾病患者就診時主要癥狀所對應的責任病灶的直接供血動脈我們稱之為責任動脈，而不直接供應責任病灶的顱內(nèi)外動脈稱之為非責任動脈，非責任動脈可通過側(cè)枝吻合支間接給責任病灶供血。顱外責任血管狹窄支架血管成形術已經(jīng)成為一項比較成熟的腦缺血疾病的治療技術，其有效改善腦血流、緩解腦缺血癥狀在理論及臨床研究中均得以證實[1-2]。但關于復雜的多發(fā)顱內(nèi)外血管狹窄疾病經(jīng)非責任血管支架術治療腦缺血疾病的研究沒有大宗病例報道。在臨床工作中，筆者采取對狹窄的非責任血管行支架血管成形術，通過吻合支間接增加責任病灶血流量、減少或消除對責任動脈供血區(qū)的盜血而改善臨床癥狀，為今后治療多發(fā)顱內(nèi)外血管狹窄的腦缺血患者過程中，多一種選擇?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料與方法

一、研究對象

連續(xù)收集2006年6月至2010年8月期間首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科收治的多發(fā)顱內(nèi)外血管狹窄患者中通過對非責任血管支架術治療腦缺血癥狀患者75例，均跟蹤隨訪2年以上，有效隨訪64例，隨訪率為85.33%，其中男性52例，女性12例，年齡40～82歲，平均年齡64.9±9.2歲。所有病例術前3 d予以拜阿司匹林腸溶片100 mg、氯吡格雷75mg及立普妥20mg每晚1次頓服，支架術后服藥仍為：拜阿司匹林腸溶片100 mg、氯吡格雷75 mg及立普妥20mg，每晚1次頓服，至少服藥半年，所有64例患者依據(jù)術前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(nantional international health stroke scale，NIHSS)評分是否為0分為兩組：短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)組(術前NIHSS=0)37例與腦梗死組(術前NIHSS≠0)27例。對TIA組患者依據(jù)手術前后癥狀緩解情況進行總體評分量表(general evaluation scale，GES)打分；對腦梗死組病例分別行術前、術后NIHSS評分。比較兩組患者術前術后癥狀緩解情況。各組基本資料情況如下（見表1）。

表1 不同治療方案組別患者一般臨床資料

二、納入和排除標準

納入標準：(1)患者有腦缺血癥狀并且經(jīng)數(shù)字減影血管造影檢查證實為多發(fā)顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞者；(2)由于責任血管狹窄段較長、全程纖細或完全閉塞等因素難以再通，側(cè)枝吻合支存在，手術行狹窄的非責任血管支架術治療者；(3)患者依從性好，能配合規(guī)律服藥，接受調(diào)查，患者及其家屬對本研究知情同意。排除標準：(1)同時對狹窄的責任血管與狹窄的非責任血管均行支架血管成形術者；(2)術后由于其他原因死亡者(比如肺癌、車禍等)(3)患者依從性較差，不能配合規(guī)律服藥及接受調(diào)查或不愿參加調(diào)查者。

三、資料采集

采集所有患者姓名、性別、年齡、危險因素(高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病)、手術前后臨床癥狀及體征變化情況、術前術后影像資料、術后至少隨訪1年以上。

四、手術方法

采用Simens Neurostar及GELCN+雙“C”臂血管造影機分別對患者，行雙側(cè)鎖骨下動脈、雙側(cè)椎動脈及雙側(cè)頸總動脈造影，評價顱內(nèi)外血管狹窄處及其程度，明確血管間吻合、代償情況，討論后行支架血管成形術治療。

五、神經(jīng)功能評價

對于就診時有神經(jīng)功能缺失的腦梗死組患者，根據(jù)術前與術后癥狀、體征變化情況分別采用NIHSS評分進行打分；對于術前單純有TIA發(fā)作、入院時查體未見明顯異常神經(jīng)功能障礙、NIHSS評分為0分的TIA組患者依據(jù)手術前后癥狀變化情況進行GES打分，GES評分時術后患者TIA未再發(fā)作者為2分，發(fā)作次數(shù)減少者1分，術前術后無明顯變化者0分。

六、統(tǒng)計學分析

TIA組患者依據(jù)術后療效統(tǒng)計37例中術后治愈、好轉(zhuǎn)、無效的病例數(shù)，算出各種療效例數(shù)所占百分比及其各種療效組患者的95%置信區(qū)間，腦梗死組27例患者，依據(jù)患者術后神經(jīng)功能緩解程度比較手術前后癥狀差異性。

采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料差異顯著性采用秩和檢驗。

結(jié)果

TIA組37例患者有28例完全治愈，治愈率達75.68%；8例術后TIA發(fā)作次數(shù)減少，好轉(zhuǎn)率21.62%；1例術后癥狀同術前無明顯變化，占2.7%；沒有術后癥狀加重者。腦梗死組27例患者術后神經(jīng)功能障礙程度明顯減輕(P＜0.05)。兩組患者在狹窄的非責任動脈支架置入術后TIA組癥狀緩解率較高，腦梗死組神經(jīng)功能障礙程度減輕明顯，手術前后癥狀差異有統(tǒng)計學意義。(見表2、3，圖 1、2。 )

表2 術前NIHSS評分=0組療效

圖1 患者術前癥狀為左側(cè)肢體肌力下降的影像資料

圖2 患者術前癥狀為發(fā)作性右側(cè)肢體麻木伴言語不清的影像學資料

表3 術前NIHSS評分≠0組療效

討論

自從1984年Macías等[1-2]開拓性開展頸動脈支架術(carotid artery stenting，CAS)治療頸內(nèi)動脈狹窄的腦缺血疾病后，顱外責任血管狹窄支架血管成形術已經(jīng)成為一項比較成熟的腦缺血疾病的治療技術，其有效改善腦血流、緩解腦缺血癥狀在理論及臨床研究中均得以證實。進入21世紀以來，隨著人們認識的提高、醫(yī)療器械及技術的進步，支架術血管內(nèi)治療顱外血管狹窄有了突飛猛進的發(fā)展?，F(xiàn)在顱外前后循環(huán)多部位支架血管成形術治療腦缺血疾病均得到全面開展，并且達到日趨成熟的高度。研究表明，多發(fā)顱內(nèi)外血管狹窄而引起腦缺血患者中，針對狹窄的責任血管的常規(guī)治療措施有藥物治療、支架血管成形術、顱內(nèi)外血管搭橋術、血管內(nèi)膜剝脫術等[3]，但是這些方法并非對所有狹窄血管均適用，比如責任血管狹窄段較長甚至全程纖細、狹窄部位較高(位于顱底部甚至更遠)、完全閉塞而且閉塞段較長等這部分患者責任血管行支架術難以進行或手術風險較大[4-5]。另外部分患者其責任血管本身并無狹窄或僅輕度狹窄，而是被更加狹窄的非責任血管供血區(qū)通過吻合支盜血而造成該區(qū)域腦血流量減少而產(chǎn)生腦缺血癥狀，這部分患者若行責任血管支架術對改善腦血供作用有限甚或無需對責任血管進行干預，而通過對非責任血管狹窄部位行支架術后臨床癥狀可得到更加有效改善[6]。

關于責任血管支架術的相關研究報道很多，但是關于多發(fā)性顱內(nèi)外血管狹窄患者通過對非責任血管支架術治療的研究，國內(nèi)尚無報道，國外亦僅有個案報道，沒有大宗病例報道及隨訪研究。多發(fā)顱內(nèi)外動脈狹窄或閉塞患者在臨床上并不少見，只有充分的了解患者顱內(nèi)外血管間關系、相互代償吻合情況，才能制定出更加有效、可行、安全的治療方法。回顧既往文獻，很多研究表明顱內(nèi)外動脈狹窄后顱內(nèi)血流動力學會發(fā)生很大的變化[7-11]，狹窄程度與繼發(fā)的側(cè)枝循環(huán)狀況都是影響血流動力學狀況的關鍵因素，側(cè)枝循環(huán)可以保護腦組織防止卒中發(fā)生。側(cè)枝循環(huán)包括原發(fā)側(cè)枝循存在即顱底動脈環(huán)的前、后交通動脈，和繼發(fā)性側(cè)枝循環(huán)，包括較晚期出現(xiàn)的皮層軟腦膜支吻合、腦外代償及一些肌支等[12]。Klijn等[13]指出由于顱底動脈環(huán)的存在，部分頸動脈狹窄患者顱內(nèi)血流動力學不會發(fā)生明顯變化，責任血管供血區(qū)不會發(fā)生明顯缺血。然而Hoksbergen等[14]研究表明只有大概50%的人有完整的顱底動脈環(huán)，另50%的人前交通動脈或后交通動脈缺乏或發(fā)育不全，所以他們?nèi)绻l(fā)生某處供血動脈狹窄，就會產(chǎn)生繼發(fā)性吻合支增加病變部位血供，顱內(nèi)血流動力學勢必會發(fā)生明顯變化。

既然供應大腦血供的各血管解剖結(jié)構(gòu)上存在相互吻合，左右頸內(nèi)動脈間有前交通動脈吻合，前后循環(huán)間后交通動脈吻合支，慢性腦缺血疾病甚至可以產(chǎn)生潛在軟膜吻合支擴張，顱內(nèi)外動脈間有一定吻合以及一些肌支的存在，故理論上可以經(jīng)過各種吻合支互相代償，避免腦缺血而發(fā)生嚴重后果。臨床工作中，針對那些責任血管難以進行手術治療或責任血管本身并無明顯狹窄的患者，行狹窄的非責任血管支架術治療應該就很有意義。

2007年Adel等[15]報道了首例頸外動脈支架術治療同側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄取得成功。有研究者于2009年報道1例頸外動脈支架術后8周行顳淺動脈-大腦中動脈搭橋術治療同側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄得到滿意效果。另外van Laar等[16]于2008年深入研究頸內(nèi)動脈閉塞時同側(cè)頸外動脈對腦血流灌注的貢獻，結(jié)果表明有60%的此類患者可以在數(shù)字減影血管造影術中看到明顯的同側(cè)頸外動脈向同側(cè)腦組織供血，盡管少數(shù)患者不能從數(shù)字減影中看到，但是通過用選擇性自旋標記MRI可以證實該部分患者腦組織血供很大程度上依靠同側(cè)頸外動脈。筆者在工作中也遇到此類患者，并且進行了行頸外動脈支架術治療同側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞患者達到滿意治療效果，1例右側(cè)頸內(nèi)動脈完全閉塞、同側(cè)頸外動脈重度狹窄患者，術前癥狀為發(fā)作性頭暈伴有右眼視力下降，造影見后循環(huán)及左側(cè)頸內(nèi)動脈向右側(cè)大腦代償較少，右頸總動脈造影見顱內(nèi)動脈有染色，說明頸外動脈與頸內(nèi)動脈間有吻合支存在，手術行重度狹窄的同側(cè)頸外動脈支架術后行頸總動脈造影見顱內(nèi)各動脈較術前明顯濃染，并且顯影時間提前，患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，隨訪2年中頭暈未再發(fā)作，右眼視力較前明顯好轉(zhuǎn)，手術療效滿意。

White等[6]1998年就報道一例患者右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，同側(cè)鎖骨下動脈重度狹窄盜血，患者表現(xiàn)為間斷TIA發(fā)作，左側(cè)肢體輕偏癱2～3min可完全恢復，經(jīng)右側(cè)鎖骨下動脈支架術后右大腦中動脈血流速度正常，癥狀消失。Bain等[3]報道1例患者右側(cè)肌力下降伴言語功能障礙，左頸內(nèi)動脈開口至巖段閉塞，雙側(cè)椎動脈重度狹窄，行雙側(cè)椎動脈支架術，術后患者癥狀明顯改善，未再有TIA發(fā)作。另外部分多發(fā)顱內(nèi)外血管狹窄患者責任血管無狹窄或僅有輕度狹窄，責任病灶側(cè)供血動脈血流通暢、血流量并不少，但是有非責任血管重度狹窄或閉塞，通過吻合支對責任病灶側(cè)產(chǎn)生盜血而滿足該部位血供，導致責任血管供血部位產(chǎn)生缺血癥狀。在治療中通過對非責任血管支架術而改善血流，減少或消除盜血、減輕責任血管負擔，從而達到緩解臨床癥狀。

本組有效隨訪的64例患者均為經(jīng)過非責任血管支架術治療腦缺血患者，通過支架術后顱內(nèi)血管間互相代償，達到治療目的，從統(tǒng)計表2、3可以看出：37例患者術前癥狀為單純TIA發(fā)作，術前神經(jīng)系統(tǒng)查體NIHSS評分等于0，除1例治療后TIA發(fā)作和術前無明顯變化外，8例較術前有好轉(zhuǎn)，TIA發(fā)作次數(shù)明顯減少、而且發(fā)作程度亦較術前減輕；28例術后TIA未再有發(fā)作；另外27例患者術前神經(jīng)系統(tǒng)查體有不同程度神經(jīng)功能損害體征，術前NIHSS評分為1分者7例、2分者7例、3分者5例、大于3分者8例，而術后評分1分者17例、2分者6例、3分者1例、大于3分者3例，神經(jīng)功能障礙程度較術前明顯減輕，臨床療效顯著。

另外，糖尿病、高脂血癥是公認的腦動脈硬化、顱內(nèi)外動脈斑塊形成、腦卒中發(fā)作的危險因素，本組64例病例中，高血壓患者就有40例，占到62.5%；糖尿病15例，占到24%；高脂血癥6例，占10%左右?？梢姳窘M病例與上述危險因素的確有相當高的關系，尤其高血壓及糖尿病。所以，在積極預防腦血管疾病發(fā)生及治療過程中，應積極控制危險因素。好的日常生活習慣對預防及治療腦缺血疾病過程中的作用不可估量。

總之，正如前言所述，如果患者表現(xiàn)為以下情況：責任供血動脈完全閉塞或者全程纖細、責任血管本身并不狹窄或輕度狹窄而是被更加狹窄的非責任動脈供血區(qū)通過吻合支盜血而引起腦缺血癥狀，可以經(jīng)非責任血管支架術有效改善腦血流，緩解臨床癥狀。本研究通過對宣武醫(yī)院神經(jīng)外科64例非責任血管支架血管成形術治療多發(fā)顱內(nèi)外血管狹窄腦缺血疾病患者的跟蹤隨訪研究，通過掌握患者臨床癥狀緩解率及緩解程度等情況，初步認定此項治療方法確實有效可行。值得一提的是所有64例支架血管成形術治療安全性較高，沒有1例手術并發(fā)癥或意外情況發(fā)生，手術安全性較高。所以針對責任血管難以進行手術治療的多發(fā)腦缺血患者，可以采用這種治療方法，行狹窄的非責任血管支架術通過吻合支代償責任病灶區(qū)血供，改善癥狀以達到治療目的。

當然，本研究有其缺陷及不足之處，因為是臨床病例的回顧性研究，沒有對患者術前術后腦組織血流量做定量測定，評價術后腦組織血供改善情況。也沒有對本組病例與其他病例組行對立研究，比如沒有與單純服用藥物治療組、單純行責任血管支架術組進行對比研究，僅從術前術后臨床癥狀緩解情況行對比研究，說服力尚不強，這有待研究者在以后的工作研究中進一步完善。另外樣本量尚較少，隨訪時間亦較短。因此可將本研究繼續(xù)下去，因為隨著研究者認識的提高，評價方法的多樣化，樣本數(shù)量的增多，說服力更強，研究將會更加有意義。

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A retrospective study on non-responsibility vessels stenting for treatment of ischem ic cerebrovascular disease

Wu Yunli,Miu Zhongrong,Bao Yuhai,Ling Feng.Department of Neurosurgery,Xuanwu Hospital,CapitalMedical University,Beijing 100053,China

Bao Yuhai,Email:baoyuhai@126.com

ObjectiveA retrospective study of interventional therapy of non-responsibility vessels in multiple extracranial and intracranial vascular stenosis in Xuanwu Hospital,investigate the efficacy,safety and feasibility of the methods.M ethodsDuring 2006 to 2010,the patients with multiple extracranial and intracranial vascular stenosis,treated with interventional therapy of non-responsibility vessels,were admitted in Xuanwu Hospital,Capital Medical University.Sixty-four patientswere followed up(more than 1 year).Analyze the improvement of preoperative and postoperative ischemic symptom.To the patientswith the neurological deficits,we do the NIHSS score.To the patients without the neurological deficits,we do the GES score.The method was as follows.(1)Depending on whether there were the neurological deficits,the patientswere cultured into 2 groups to compare the data of preoperative and postoperation.(2)Depending on the relationship between responsibility vessels and non-responsibility vessels,the patients were cultured into 3 groups,anterior-posterior-circulation group, right and left internal carotid artery group,external and internal carotid artery groups.And then in the each group,the patientswere grouped into 3 subgroups according to the degree of neurological deficits.(3)Compare the disparity of therapeutic effect between anterior--posterior-circulation and right and left internal carotid artery groups.ResultsAmong 64 cases of this group,1 patientwith R-ICA obstruction and R-ECA severe stenosis after the interventional therapy, whose swirl disappeared and vision of the right eye recovered apartly.In the other 63 cases,21 patientswith neurological deficits,36 patients with no neurological deficits but only with TIA,the clinical effect is significant(P=0.000).In 42 patients of the anteriorcirculation and posterior-circulation group (25 patients with NIHSS score=0,17 patients with NIHSS score≠0),the effect is also significant(P=0.000).In 21 patients of right and left internal carotid artery group(11 patientswith NIHSS score=0,10 patients with NIHSS score≠0),the clinical symptom is recovered significantly（P<0.01）.Follow up data showed clinical stabilization in 1 of vertebral artery post-stenting.All the patients with the neurological deficits were recovered partly,without TIA.There were no complications.ConclusionTheoretically,there aremany transcranial anastomoses between extracranial and intracranial vascular，and the ischemia could be compensated by vessels anastomoses.Clinical studies have shown that non-responsible vessels stenting can indeedly improve the symptoms.The non-responsible vessels stenting is a relative safe and effective method.There is no obvious difference between the compensate effectof anterior communicating artery and posterior communicating artery as vessels anastomoses. Therefore,to the patientswithmultiple extracranial and intracranial vascular stenosis not to do interventional therapy of responsibility vessels,we can do interventional therapy of non-responsibility vessels to compensate the blood supply of the culprit lesion through vessels anastomoses,to improve the symptom.

Non-responsibility vessels;Interventional therapy;Stenosis

2015-12-11)

(本文編輯：楊藝)

DOI∶10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.01.003

100053北京，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科

鮑遇海，Email：baoyuhai@126.com

武云利,繆中榮,鮑遇海,等.非責任血管支架術治療多發(fā)顱內(nèi)外血管狹窄性腦缺血[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志, 2016,2(1)∶9-14.