子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤動脈灌注后清宮治療瘢痕妊娠的臨床價(jià)值

潘春波

(江蘇省溧陽市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 江蘇 溧陽, 213300)

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子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤動脈灌注后清宮治療瘢痕妊娠的臨床價(jià)值

潘春波

(江蘇省溧陽市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 江蘇 溧陽, 213300)

子宮動脈栓塞術(shù); 甲氨蝶呤; 瘢痕妊娠; 清宮術(shù)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是一種特殊部位的異位妊娠，隨著近年來剖宮產(chǎn)率的增加，其臨床發(fā)病率亦呈現(xiàn)上升趨勢，其在治療上目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，治療方法有多種，包括刮宮術(shù)、藥物治療(包括甲氨蝶呤、米非司酮、天花粉)后清宮、子宮動脈栓塞后行清宮術(shù)、宮腔鏡下病灶切除、經(jīng)腹及經(jīng)陰道病灶切除及子宮修補(bǔ)等[1-2]。子宮瘢痕妊娠易致子宮破裂、胎盤植入，盲目地進(jìn)行人工流產(chǎn)易引起大出血、子宮穿孔，及時(shí)選擇有效的治療方式至關(guān)重要[3-4]。子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)為CSP的治療提供了更好的選擇?，F(xiàn)將本院2008年12月—2016年7月采用UAE治療的26例CSP患者資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年12月—2016年7月本院收治的26例CSP患者為研究對象，所有患者年齡24～40歲, 10例為計(jì)劃內(nèi)懷孕, 16例為意外懷孕，產(chǎn)次1～2次(其中剖宮產(chǎn)術(shù)均為1次)，患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間40～60 d, 有18例伴陰道少量流血, 5例伴下腹隱痛，其余無明顯不適癥狀。診斷標(biāo)準(zhǔn): ① 所有患者既往有剖宮產(chǎn)史，此次有停經(jīng)史。② 實(shí)驗(yàn)室檢查提示血β-HCG顯著升高。③ 經(jīng)陰道超聲提示影像學(xué)依據(jù)：妊娠囊或包塊位于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處或子宮前壁峽部；宮頸內(nèi)及宮腔未探及妊娠囊；膀胱與包塊或妊娠囊間的子宮前壁下段肌層連續(xù)性中斷或變薄；在妊娠囊或包塊周邊可探及明顯的環(huán)狀血流信號。盆腔MRI影像學(xué)檢查MRI具有無創(chuàng)、組織分辨率高的優(yōu)點(diǎn)，可作為診斷的有效補(bǔ)充。

瘢痕妊娠分型: CSP 分型目前主要參照Vial 等提出的分型標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)胚胎生長方向是向?qū)m腔還是向肌層，將CSP 分為兩種類型: Ⅰ型：孕囊種植在子宮瘢痕上，向子宮峽部或?qū)m腔生長，可能生長至活產(chǎn)，但大大增加植入部位大出血的危險(xiǎn); Ⅱ型：孕囊種植在有缺陷的剖宮產(chǎn)切口瘢痕深部，侵入子宮肌層，甚至穿透子宮壁及膀胱。

1.2 手術(shù)方法

選取I型CSP患者及Ⅱ型CSP妊娠組織浸潤子宮肌層表淺患者，所有患者在清宮前先應(yīng)用子宮動脈栓塞術(shù)，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局麻后取右側(cè)股動脈為穿刺點(diǎn)，置入5F動脈導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘引入5F子宮動脈導(dǎo)管，分別在左右側(cè)髂內(nèi)動脈和子宮動脈做DSA造影，見雙側(cè)子宮動脈明顯扭曲增粗，子宮染色明顯，無明顯造影劑滲出。應(yīng)用微導(dǎo)管做超選擇。兩側(cè)分別注入甲氨蝶呤(MTX) 40 mg及頭孢西丁鈉1 g, 明膠海綿顆粒適量，栓塞后再次造影證實(shí)雙側(cè)子宮動脈已栓塞。退出導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，對右側(cè)股動脈進(jìn)行壓迫止血及加壓包扎處理，對患者下肢制動24 h, 并采用抗感染、補(bǔ)液治療。子宮動脈栓塞成功24～48 h后在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，部分患者術(shù)前評估，有出現(xiàn)子宮破裂高風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)用腹腔鏡下清宮。

2 結(jié) 果

本組所有CSP患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血量為20～65 mL, 血HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間為(26±2.9) d, 平均陰道流血時(shí)間(9±1.9) d, 平均住院時(shí)間5～7 d, 術(shù)后病檢均見絨毛組織。監(jiān)測雙側(cè)下肢足背動脈搏動及皮膚溫度均正常，均未發(fā)生盆腔臟器壞死、肢體麻木等與栓塞有關(guān)的并發(fā)癥。

3 討 論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠確切的發(fā)病機(jī)制尚無定論，目前考慮與剖宮產(chǎn)時(shí)子宮下段瘢痕愈合不良導(dǎo)致子宮內(nèi)膜與瘢痕之間形成微細(xì)裂口或缺損有關(guān)，再次妊娠由于底蛻膜發(fā)育不良或缺陷，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入此處子宮肌層并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入甚至穿透子宮肌層形成CSP, 由于瘢痕處肌壁薄，此處妊娠易發(fā)生大出血、子宮破裂。

自1978年Larson[5]首次報(bào)道并提出剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠(CSP)概念，據(jù)統(tǒng)計(jì)目前CSP的發(fā)病率達(dá)到1/2 500～1/1 800。目前診斷CSP并不是臨床難題，治療的目標(biāo)為終止妊娠，去除病灶，保障患者安全。由于患者為年輕女性，保留患者的生育功能和月經(jīng)正常來潮是臨床治療中需要考慮的重要問題。

甲氨蝶呤(MTX)是一種有效的葉酸拮抗劑，通過抑制二氫葉酸還原酶而使二氫葉酸還原成有生理活性的四氫葉酸，從而抑制細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸合成，使絨毛變性壞死至胚胎死亡，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞對MTX具有較高的敏感性[7-10]。目前婦產(chǎn)科臨床上主要用于異位妊娠的保守治療和妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞治療的化療。子宮的血液供應(yīng)絕大部分來源于子宮動脈，故子宮動脈栓塞能阻斷子宮大部分血流。用于CSP患者緊急情況下的止血或者清宮術(shù)前的血流阻斷。在子宮動脈栓塞術(shù)的同時(shí)予MTX藥物灌注明顯提高局部藥物濃度，提高對胚胎組織的滅活率，更利于胚胎壞死，減少藥物副作用[11-12]。

子宮動脈栓塞術(shù)一般不會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，但極少部分患者會出現(xiàn)血栓、穿刺部位皮下出血或血腫。為防止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后協(xié)助患者平臥24 h, 沙袋壓迫穿刺點(diǎn)6～8 h, 觀察有無滲血及皮下血腫，術(shù)后密切觀察雙下肢遠(yuǎn)端血運(yùn)情況，注意足背動脈的搏動、肢體遠(yuǎn)端顏色、溫度、感覺[13-14]。雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)不會造成子宮的缺血壞死，術(shù)后并發(fā)癥也有全身乏力，發(fā)熱、疼痛等，一般給予解熱鎮(zhèn)痛劑輔助治療后, 1周內(nèi)都能緩解直至消失。子宮動脈栓塞后在監(jiān)護(hù)下清宮是目前治療CSP安全有效的方法，術(shù)中出血少，能保留生育功能，具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、不良反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)。在治療CSP的同時(shí)，還要積極預(yù)防CSP發(fā)生，首要方法是減少無指征剖宮產(chǎn)。那對于有指征剖宮產(chǎn)患者，縫合技術(shù)可能影響子宮愈合和瘢痕缺陷形成，目前建議雙層連續(xù)縫合子宮切口。

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2016-08-25

R 714.22

A

1672-2353(2016)23-109-02

10.7619/jcmp.201623036