中國首例凍存卵巢組織移植報告

阮祥燕 杜 娟 盧 丹 孔為民 代蔭梅 陰赪宏 嚴松彪 金鳳羽 金 婧 崔亞美 費秀珍 Matthias Korell Jana Liebenthron Markus Montag Alfred O. Mueck

(1. 首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院，北京 100026；2. 德國諾伊斯約翰娜艾蒂安醫(yī)院，諾伊斯 41462，德國；3. 德國波恩大學婦產醫(yī)院，波恩 53127，德國；4. 德國海德堡大學婦科內分泌與生殖中心，海德堡 69120，德國；5. 德國圖賓根大學婦產醫(yī)院內分泌與絕經中心，圖賓根 72076，德國)

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· 特別報道 ·

中國首例凍存卵巢組織移植報告

阮祥燕1*杜 娟1盧 丹1孔為民1代蔭梅1陰赪宏1嚴松彪1金鳳羽1金 婧1崔亞美1費秀珍1Matthias Korell2Jana Liebenthron3Markus Montag4Alfred O. Mueck1,5

(1. 首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院，北京 100026；2. 德國諾伊斯約翰娜艾蒂安醫(yī)院，諾伊斯 41462，德國；3. 德國波恩大學婦產醫(yī)院，波恩 53127，德國；4. 德國海德堡大學婦科內分泌與生殖中心，海德堡 69120，德國；5. 德國圖賓根大學婦產醫(yī)院內分泌與絕經中心，圖賓根 72076，德國)

(1.BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China; 2.Johanna-EtienneHospitalinNeuss,Neuss41462,Germany; 3.DepartmentofGynecologicalEndocrinologyandReproductiveMedicine,UniversityofBonn,Bonn53127,Germany; 4.DepartmentofGynecologicalEndocrinologyandFertilitydisorders,UniversityofHeidelberg,Heidelberg69120,Germany; 5.SectionofEndocrinologyandMenopause,DepartmentofWomen’sHealth,UniversityofTuebingen,Tuebingen72076,Germany)

隨著癌癥醫(yī)學的發(fā)展，細胞毒性抗癌藥物與放射治療在臨床上的普遍應用使癌癥患者的生存率大幅提高，如49歲以下乳腺癌患者5年生存率約90%[1]。超過70%的年輕癌癥患者有生育要求[2]，但性腺毒性治療會對卵巢功能造成嚴重的不可逆性損傷。例如，乳腺癌患者經FEC或FAC方案化學藥物治療(以下簡稱化療)后，閉經的發(fā)生率高達50%～65%[3]，卵巢受到放射治療(≥5Gy)或經造血干細胞移植前化學藥物治療，早絕經的風險可升高20倍[4]，卵巢早衰的發(fā)生率高達70%～100%[5]。癌癥患者的生殖力保護成為國際領域關注的熱點問題。

卵巢組織凍存(ovarian tissue cryopreservation, OTC)指將卵巢組織處理后浸于冷凍保護液中低溫凍存，是急需化療和/或放射治療(以下簡稱放療)的癌癥患者及將要接受損傷卵巢功能相關治療的其他疾病患者的一種重要的生殖力保護方法，其優(yōu)勢有：①可保存大量原始卵泡，生育力儲備大；②無須促排卵，節(jié)約時間；③不受生理周期影響；④不僅保護生育能力，還能保存卵巢內分泌功能；⑤是青春期前女性及激素敏感惡性腫瘤女性患者的唯一選擇[6]。

凍存卵巢組織移植，是指在患者疾病治療結束且在體卵巢功能衰退之后，將凍存的卵巢組織凍融，自體移植回原位或異位，以恢復患者生育功能與卵巢內分泌功能。原位移植部位包括殘留卵巢或卵巢窩腹膜，異位移植部位包括腹壁、前臂、胸壁等[6]。2004年Donnez 等[7]報道了全球首例卵巢組織凍存移植后自然妊娠并分娩1例健康嬰兒的病例，至今，全球已有超過80名健康的嬰兒經此技術誕生[8-10]。然而，國內尚無卵巢組織凍存后再移植的報道。首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院于2016年9月9日進行了國內首例凍存卵巢組織自體移植手術，現(xiàn)對其進行報道。

1 資料與方法

1.1 病史資料

患者女，生于1979年12月，孕0產0。2015年6月就診于首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院，診斷為宮頸鱗狀細胞癌中分化Ⅰb1期。因無生育史且有生育要求，望進行放化療前生殖力保護。

宮頸癌手術及卵巢組織取材術：2015年6月行腹腔鏡下廣泛子宮切除術+雙側輸卵管切除術+盆腔淋巴結清掃術+腸粘連松解術腹壁切開引流術，術中行右側卵巢懸吊，并取左側卵巢約1/2，置于轉移液中，2 h內運送至卵巢組織凍存庫。

卵巢組織處理與冷凍：盡量去除卵巢髓質保留皮質，處理為5 mm×10 mm的皮質片，厚度約1 mm，共7片。皮質片置于凍存液中平衡20 min，后逐步降溫至-196 ℃，放入液氮凍存罐中保存。

患者病情發(fā)展：術后2個月起，患者2015年8月至10月接受放療19次，期間行增敏化學藥物治療3次。2015年11月起患者出現(xiàn)嚴重的潮熱、出汗、失眠等更年期相關癥狀，性激素檢測顯示卵泡刺激素(follice stimulating hormone, FSH) 104.66 IU/L，黃體生成素(luteining hormone, LH) 40.45 IU/L，雌二醇(estradiol, E2) 31.55 pg/mL，孕酮(progesterone, P)0.36 ng/mL，睪酮(testosterone,T) 0.14 ng/mL，催乳素(prolactin, PRL) 5.02 ng/mL。給予雌二醇貼片50 μg/周，至移植手術前1周。

術后1年(2016年7月)，患者宮頸細胞學檢查顯示正常，HPV檢測示陰性，實驗室結果為FSH 51.48 IU/L，LH 37.12 IU/L，抗菌勒管激素(anti Mullerian hormone, AMH) 0.03 ng/mL, 抑制素B(inhibin B, INHB) <10.00 pg/mL，顯示卵巢功能衰退，儲備功能不足，符合凍存卵巢組織自體再移植的指征，擬于2016年9月行凍存卵巢組織移植術。

1.2 卵巢組織凍融與移植手術

卵巢組織凍融：手術當天，待手術室準備就緒，啟動凍融程序。數(shù)據庫中查詢該患者凍存管所在位置，找到對應編碼的凍存管，核對患者信息后取出卵巢皮質4片。冰晶融化后將卵巢皮質片依次放入濃度梯度為0.75 mol/L、0.375 mol/L、0.125 mol/L的凍融液中15 min，經洗滌，最后將組織片置于無菌組織瓶中5 min左右到達手術室。

移植手術：患者采用平臥位、全身麻醉下手術。麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪單，穿刺，注氣，置鏡。術中見：盆腔空虛，子宮及輸卵管缺如，盆腔內較光滑，未見明顯粘連；右側盆壁骨盆入口處下方見少許纖維化瘢痕改變。術者討論后決定選擇瘢痕下方與右側輸尿管間組織柔軟無瘢痕、血運良好處為卵巢組織移植處。腹膜剪口、分離，造腹膜袋，將4塊卵巢皮質片依次放入腹膜袋，縫合袋口。術后患者安返病房，無合并癥發(fā)生。

2 結果

2.1 卵巢組織活性

凍存前新鮮卵巢組織卵泡活性：2015年6月，患者卵巢組織凍存前，取1塊3mm直徑新鮮卵巢組織樣本，膠原酶消化、Calcein熒光染色測其活性。結果顯示，該組織樣本中卵泡數(shù)為34個，在熒光顯微鏡下全部表現(xiàn)熒光，表示存活率100%。

移植前凍融卵巢組織卵泡活性：2016年9月，患者擬行卵巢組織自體再移植前2 d，從凍存罐中取出該患者1塊3 mm直徑樣本，標準化凍融，后膠原酶消化、Calcein熒光染色測其活性。結果顯示，該樣本中卵泡數(shù)為31個，經平光與熒光切換，所有平光下可見的卵泡結構在熒光下均顯示活性，表示經凍存、復蘇，該樣本中卵泡存活率為100%。卵泡計數(shù)為31個，與新鮮組織所測34個相近。

2.2 絕經相關癥狀

癌癥治療后：經宮頸癌術后19次放射治療、3次增敏化學藥物治療，改良Kupperman量表得分37分，更年期綜合征的病情程度為重度(>35分)。

移植后：卵巢組織自體移植術后1個月復診，患者Kupperman量表得分下降至5分，無明顯更年期癥狀，患者自我感覺良好。

3 討論

3.1 移植時機

國際上尚無統(tǒng)一指南限定凍存卵巢組織的移植時間，一般共識認為移植時機的選擇應至少考慮以下因素：患者癌癥治愈且復發(fā)率低、患者體內留存的卵巢組織功能已衰竭、患者有生育意愿或恢復卵巢內分泌功能的意愿、患者身體狀況允許進行腹腔鏡手術。

本病例中，該患者經治療宮頸細胞學檢查顯示正常，HPV檢測示陰性，且未發(fā)現(xiàn)身體其他部位存在癌灶；放化療結束后絕經相關癥狀嚴重，為緩解癥狀，給予其雌激素貼片治療，盡管如此，該患者移植術前FSH水平為51.48 IU/L，大于40IU/L而表現(xiàn)為絕經水平，顯示體內殘存卵巢功能衰退，符合凍存卵巢組織自體再移植的指征。經全面評估，患者身體狀況良好，允許進行腹腔鏡卵巢組織再移植手術。

3.2 移植部位

目前卵巢組織移植的方法有兩種，原位移植和異位移植。原位移植的優(yōu)勢在于保存自然的組織結構、為卵泡發(fā)育提供良好環(huán)境，但可移植的卵巢皮質片數(shù)有限，且手術創(chuàng)傷較大。異位移植的優(yōu)勢在于不限制移植片數(shù)、手術難度與創(chuàng)傷較小、易于卵泡的監(jiān)測及卵細胞拾取，但大多情況下需要聯(lián)合輔助生殖技術，可用于雙側卵巢切除的患者。但研究表明，原位移植的組織生存能力、卵泡發(fā)育能力優(yōu)于異位移植[11]，世界范圍內也鮮有卵巢組織異位移植后成功分娩的報道。本次手術亦采用原位移植，在卵巢原有位置對應的卵巢窩處腹膜造袋。

3.3 移植后卵巢功能

據其他國家報道，因始基卵泡生長與成熟需要時間，卵巢組織移植后正常排卵與月經周期的恢復一般在術后4～9個月[7, 12-15]，因此建議從術后3個月開始復查、監(jiān)測患者性激素水平。

本病例報道中的移植患者在術后1個月復查激素，顯示FSH仍處于絕經水平，這與以上其他國家臨床觀察結果一致，但該患者的更年期相關癥狀Kupperman評分顯著下降，可能與始基卵泡開始重新生長、激素分泌有關。我們將繼續(xù)跟蹤隨訪該患者性激素水平、超聲下移植卵巢組織與卵泡情況，以及將來的妊娠方式、妊娠結局。

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編輯 慕 萌

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(首發(fā)2016-2-2113)，首都特色臨床應用研究專項(Z161100000516143)，北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術人才(2014-2-016)，首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院北京婦幼保健院學科帶頭人項目(2013-1)，北京市科委國際科技合作專項獎勵性后補助項目。This study was supported by Beijing Capital Foundation for Medical Science Development and Research (2016-2-2113), Foundation of Beijing Municipal Science and Technology Commission (Z161100000516143), Beijing Municipality Health Technology High-level Talent (2014-2-016), Project of Discipline Leader, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University (2013-1), International Science and Technology Cooperation Special Award of the Grant Project.

時間：2016-12-14 20∶19

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20161214.2019.040.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.06.025]

2016-12-06)

*Corresponding author， E-mail：ruanxiangyan@163.com