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    指根逆行島狀皮瓣血管危象的原因及補(bǔ)救方法

    2016-04-04 10:30:05任家晨白建禮付強(qiáng)喬孟勇
    實(shí)用手外科雜志 2016年2期
    關(guān)鍵詞:皮支指端掌側(cè)

    任家晨,白建禮,付強(qiáng),喬孟勇

    (中國人民武裝警察部隊(duì)8630醫(yī)院 手足外科,天津 300161)

    指端缺損臨床較為常見,修復(fù)方法甚多[1-4]。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣由于其血供可靠,皮膚質(zhì)地相近,術(shù)式操作簡單,術(shù)后成活率高,同時(shí)縫合神經(jīng)指背支可以恢復(fù)皮瓣部分感覺[5-7],在臨床中比較常用。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組6例,男4例,女2例;年齡21~45歲,平均34歲。致傷原因:三角帶絞傷2例,沖床砸傷2例,撕脫傷1例,切割傷1例。受傷指別:食指1例,中指2例,環(huán)指2例,小指1例。創(chuàng)面面積:1.0 cm×1.5 cm~2.0 cm×2.5 cm。

    1.2 手術(shù)方法

    根據(jù)指端缺損面積及形狀做一樣布,以指固有動(dòng)脈走行為軸線,以遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)以近約0.5cm處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)[8,9],在患指非優(yōu)勢側(cè)近節(jié)(食、中、環(huán)指尺側(cè),小指橈側(cè))設(shè)計(jì)稍大于創(chuàng)面10%~15%的皮瓣[10-12]。常規(guī)切取皮瓣后,見皮瓣血運(yùn)良好,皮瓣內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)存在,繼續(xù)向遠(yuǎn)端游離蒂部。5例在游離至皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)[13]后出現(xiàn)皮瓣蒼白,無血運(yùn)。向遠(yuǎn)端探查見雙側(cè)指動(dòng)脈掌側(cè)第2吻合支及背側(cè)吻合支均發(fā)黑、栓塞。游離皮瓣血管后,取11/0無損傷縫合線將皮瓣內(nèi)指固有動(dòng)脈斷端與對側(cè)動(dòng)脈斷端吻合。1例在中節(jié)遠(yuǎn)端平面不慎將指動(dòng)脈主干切斷,術(shù)中將斷端直接吻合。

    1.3 術(shù)后處理

    ⑴術(shù)后臥床7 d,并常規(guī)給予“三抗”治療;⑵術(shù)后注意皮瓣保溫(可將患肢置于棉被中,非特殊情況不主張采用烤燈保溫)。注意觀察,防止皮瓣出現(xiàn)張力性水皰;⑶及時(shí)觀察皮瓣顏色、溫度、張力、毛細(xì)血管反應(yīng)變化,必要時(shí)可適當(dāng)松解皮瓣及蒂部的縫線;⑷術(shù)后定時(shí)換藥,防止皮瓣周圍干燥結(jié)痂,壓迫影響皮瓣血運(yùn)。

    2 結(jié)果

    本組6例指根逆行島狀皮瓣采用兩側(cè)指固有動(dòng)脈相吻合或直接吻合的方法,重建皮瓣血供,修復(fù)指端缺損。皮瓣血運(yùn)好,術(shù)后皮瓣順利成活。隨訪5~8個(gè)月,皮瓣外形飽滿,皮瓣質(zhì)地與手指末端皮膚接近,患指活動(dòng)功能無明顯影響。

    3 討論

    3.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

    手指的橈、尺側(cè)指固有動(dòng)脈共有四個(gè)吻合支比較恒定[14,15],第1掌側(cè)吻合支位于近節(jié)指骨頭部,第2掌側(cè)吻合支位于遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)近側(cè),第3掌側(cè)吻合支位于末節(jié)中部橈、尺側(cè)指固有動(dòng)脈的末梢,還有一支位于背側(cè)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)與甲根之間的皮下。臨床中指端缺損的病例采用指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)時(shí)其血供主要為“對側(cè)指固有動(dòng)脈—第2掌側(cè)吻合支及背側(cè)吻合支—皮瓣內(nèi)指固有動(dòng)脈—皮支血管—皮瓣”。血管相對較恒定。

    3.2 損傷原因分析

    根據(jù)指動(dòng)脈的解剖學(xué)特點(diǎn),切取后皮瓣的供血方式,將易損傷的部位分為三個(gè)區(qū)域。

    Ⅰ區(qū):動(dòng)脈皮支損傷:皮瓣內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)良好,但皮瓣無血運(yùn)或血運(yùn)差。常見皮瓣面積小,設(shè)計(jì)位置偏移,皮支動(dòng)脈無法包含在皮瓣內(nèi)?;蛴坞x皮瓣時(shí)由于動(dòng)脈牽拉與皮瓣分離,導(dǎo)致皮瓣與指動(dòng)脈之間的皮支損傷。

    Ⅱ區(qū):皮瓣蒂部動(dòng)脈主干損傷,此處損傷常見于絞軋傷或擠壓傷。皮膚無明顯裂傷,但深層血管受牽拉或擠壓后出現(xiàn)損傷,引起栓塞,或切取時(shí)不慎將血管切斷。尤其是在中節(jié)遠(yuǎn)端,游離蒂部時(shí),由于動(dòng)脈走行較深,緊貼中節(jié)指骨,切取時(shí)較易損傷。此區(qū)損傷因血管較粗,術(shù)中易確認(rèn)損傷情況。

    Ⅲ區(qū):不易判斷,應(yīng)排除Ⅱ區(qū)損傷后,皮瓣動(dòng)脈仍無搏動(dòng),應(yīng)考慮為兩側(cè)動(dòng)脈吻合支的損傷。指端缺損后,由于第3掌側(cè)吻合支位于背側(cè)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)與甲根之間的皮支已缺損,皮瓣供血主要為第2掌側(cè)吻合支及背側(cè)吻合支,由于患指受絞傷或擠壓后斷端血管受不同程度的牽拉,易引起吻合支栓塞或斷裂?;贾附似つw無明顯裂傷在行皮瓣修復(fù)時(shí)只考慮外傷損傷的平面,術(shù)前無可靠檢查不易發(fā)現(xiàn)。撕脫傷、三角帶絞傷、壓砸傷等鈍性損傷易致此區(qū)損傷。

    3.3 補(bǔ)救方法

    對于Ⅰ區(qū)的損傷,經(jīng)觀察處理后血管痙攣緩解,皮瓣血運(yùn)良好,可繼續(xù)施行本術(shù)式,否則需將皮瓣原位縫合或修薄后移植于原位,避免切取后皮瓣壞死。Ⅱ區(qū)的損傷,一般將動(dòng)脈斷端直接吻合即可,如有部分血管損傷栓塞,可將損傷血管段截除后,直接吻合血管。若血管長度不夠,則與對側(cè)動(dòng)脈殘端吻合。本組1例切割傷在中節(jié)遠(yuǎn)端平面游離皮瓣蒂部時(shí),不慎將動(dòng)脈主干切斷,術(shù)中將動(dòng)脈斷端直接吻合。Ⅲ區(qū)損傷由于其術(shù)前不易評估,在臨床中較常見。本組5例患指出現(xiàn)Ⅲ區(qū)的損傷,皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)遠(yuǎn)、近處的皮膚均無明顯裂傷,經(jīng)探查后發(fā)現(xiàn)兩側(cè)動(dòng)脈吻合支損傷,術(shù)中可將皮瓣動(dòng)脈遠(yuǎn)端與對側(cè)動(dòng)脈遠(yuǎn)斷端吻合,重建皮瓣血運(yùn)。

    3.4 優(yōu)缺點(diǎn)

    臨床中對于切取皮瓣出現(xiàn)血管危象,采取常規(guī)處理將皮瓣原位縫合、修薄后回植等方法,但這樣既損傷了手指的一側(cè)血管,還要臨時(shí)更改其他術(shù)式增加損傷。因此術(shù)者將皮瓣內(nèi)指固有動(dòng)脈遠(yuǎn)端游離后與對側(cè)指固有動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合,為皮瓣增加可靠的血供,防止術(shù)后皮瓣壞死或因更改術(shù)式引起患者不理解,避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。缺點(diǎn)是需在鏡下操作吻合血管,但由于指固有動(dòng)脈口徑較粗,對于手外科醫(yī)師來說不會(huì)有太大的難度。

    3.5 注意事項(xiàng)

    指根逆行島狀皮瓣由于其諸多優(yōu)點(diǎn),臨床中修復(fù)指端缺損比較常用。但由于術(shù)前對患者病情的評估不全面,以致于術(shù)中探查到吻合支損傷,皮瓣血運(yùn)受到影響。雖然采用此補(bǔ)救方法,可取得良好效果,但在臨床中應(yīng)盡量做好術(shù)前或術(shù)中對血管的評估,防止切取皮瓣后出現(xiàn)血供障礙。我們總結(jié)了以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng):⑴術(shù)前要詳細(xì)了解手指血管的解剖,注意術(shù)中勿損傷遠(yuǎn)處供血的吻合支,在切取皮瓣時(shí),用縫線將深筋膜與皮膚固定,防止血管與皮瓣分離。切取時(shí)血管蒂攜帶>0.5 cm的筋膜[16],以增加靜脈回流。皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不應(yīng)超越遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)以近約0.5 cm,同時(shí)將皮瓣內(nèi)神經(jīng)指背支與指神經(jīng)遠(yuǎn)端縫合,恢復(fù)皮瓣感覺??p合時(shí)不宜過緊,防止壓迫血管。⑵為了避免術(shù)中出現(xiàn)血管危象,術(shù)前可行手指的Allen試驗(yàn),術(shù)者用兩指于患指近側(cè)指間關(guān)節(jié)平面按壓橈、尺側(cè)指固有動(dòng)脈(因在近節(jié)指骨頭部有掌側(cè)第1吻合支),以阻斷其供血,然后松開擬行皮瓣相對側(cè)的手指,觀察創(chuàng)面內(nèi)擬行皮瓣側(cè)殘端動(dòng)脈搏動(dòng)的情況,如有搏動(dòng)則說明掌側(cè)第2,3吻合支或背側(cè)吻合支無損傷,可順利切取皮瓣,如無搏動(dòng)則說明吻合支有損傷,需要慎重考慮切取。⑶術(shù)者在常規(guī)游離皮瓣時(shí)做了一些改進(jìn),將皮瓣完全游離后,取血管夾阻斷動(dòng)脈近端時(shí),觀察皮瓣血運(yùn)良好,先不結(jié)扎動(dòng)脈近端,可將蒂部游離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)后再取血管夾阻斷皮瓣近端動(dòng)脈,若皮瓣供血仍良好,動(dòng)脈搏動(dòng)存在,提示兩側(cè)動(dòng)脈吻合支完好,此時(shí)再將動(dòng)脈近端切斷并結(jié)扎后直接旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面比較可靠。

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