兒童咳嗽變異性哮喘42例臨床分析

戴天生

(1.南昌大學(xué)研究生院醫(yī)學(xué)部2016級(jí)，南昌 330006； 2.永新縣龍?jiān)纯阪?zhèn)中心衛(wèi)生院兒科，江西 永新 343414)

兒童咳嗽變異性哮喘42例臨床分析

戴天生1,2

(1.南昌大學(xué)研究生院醫(yī)學(xué)部2016級(jí)，南昌 330006； 2.永新縣龍?jiān)纯阪?zhèn)中心衛(wèi)生院兒科，江西 永新 343414)

目的 通過(guò)分析兒童咳嗽變異性哮喘的臨床診療，提高對(duì)此病認(rèn)識(shí)，降低誤診，減少并發(fā)癥及防止形成典型哮喘。方法 對(duì)永新縣龍?jiān)纯阪?zhèn)中心衛(wèi)生院2014年1月至2016年1月收治的42例兒童咳嗽變異性哮喘的臨床診斷、治療資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 42例患兒首診誤診支氣管炎、咽炎、過(guò)敏性鼻炎等上呼吸道感染性疾病有15例，誤診率為35.70%。確診后對(duì)42例患兒進(jìn)行規(guī)范化抗哮喘治療，38例患兒在用藥2周內(nèi)咳嗽消失，停藥后隨訪6～18個(gè)月不再?gòu)?fù)發(fā)；4例患兒咳嗽較前明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論 兒童咳嗽變異性哮喘臨床表現(xiàn)不典型，易誤診、漏診。臨床醫(yī)生須積極認(rèn)識(shí)本病，確診后須進(jìn)行規(guī)范性抗哮喘治療，防止典型哮喘發(fā)作，以改善患兒生存質(zhì)量。

咳嗽變異性哮喘； 兒童； 臨床誤診分析

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)是一種特殊類(lèi)型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性[1]。近幾年來(lái)臨床發(fā)現(xiàn)CVA的發(fā)病率明顯提高，國(guó)內(nèi)研究[2-3]報(bào)道CVA可占慢性咳嗽病因構(gòu)成的14%～33%，但由于臨床醫(yī)生尚未得到充分認(rèn)識(shí)，臨床常誤診為支氣管炎或反復(fù)呼吸道感染等疾病。鑒于CVA有其表現(xiàn)特征和治療上的特殊性，為了提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，筆者對(duì)永新縣龍?jiān)纯阪?zhèn)中心衛(wèi)生院2014年1月至2016年1月門(mén)診及住院收治的42例CVA患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

42例CVA患兒，男26例，女16例；年齡6個(gè)月～2歲6例，>2～6歲23例，>6～13歲13例；冬春季發(fā)病26例，夏季發(fā)病3例，秋季發(fā)病13例；20例有個(gè)人過(guò)敏史(如濕疹、過(guò)敏性鼻炎等)，11例有過(guò)敏性家族史。42例CVA患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組《中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)》[4]和《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[5]制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 臨床表現(xiàn)

夜間及清晨咳嗽32例，晝夜咳嗽10例?？劝咨狄?3例，以刺激性干咳為主29例。

體格檢查：呼吸音清晰28例，呼吸音粗糙11例，于吸氣末肺部可聞及短促音調(diào)的非典型的哮鳴音3例。

胸部X線片：正常影像33例，兩肺紋理增多9例。

實(shí)驗(yàn)室檢查：19例嗜酸性粒細(xì)胞比例增高，11例血清抗體IgE升高，12例患兒血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。

1.3 誤診情況

42例患兒中，9例誤診為支氣管炎，4例誤診為反復(fù)呼吸道感染，2例誤診為支氣管肺炎，誤診率為35.70%(15/42)。

1.4 治療與預(yù)后

確診后立即對(duì)患兒進(jìn)行規(guī)范化抗哮喘治療，使用糖皮質(zhì)激素及霧化吸入布地奈德混懸液，≤5歲患兒0.5 mg·次-1，>5歲患兒1 mg·次-1，1～3次·d-1，同時(shí)口服β2受體激動(dòng)劑丙卡特羅1 μg·kg-1，早晚口服?？菇M胺藥氯雷他定5 mg，1次·d-1口服。

38例患兒在用藥2周內(nèi)咳嗽消失，停藥后隨訪6～18個(gè)月不再?gòu)?fù)發(fā)。4例患兒咳嗽較前明顯好轉(zhuǎn)，但受到冷空氣等刺激性氣體誘發(fā)因素時(shí)仍可發(fā)生輕度咳嗽，繼續(xù)口服丙卡特羅及氯雷他定及吸入布地奈德后很快明顯改善癥狀。

2 討論

咳嗽變異性哮喘是支氣管哮喘的一種特殊類(lèi)型，又稱隱匿性哮喘或過(guò)敏性型哮喘，其臨床特征是以慢性反復(fù)發(fā)作頑固性咳嗽為主，患兒無(wú)喘息、胸悶等表現(xiàn)，可發(fā)生于任何年齡群，在兒童中較常見(jiàn)，有臨床報(bào)道占兒童常見(jiàn)慢性咳嗽的30%[2-3]。其具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)權(quán)威專(zhuān)家認(rèn)為與哮喘相同是由多種炎癥細(xì)胞及介質(zhì)、細(xì)胞因子等參與的氣道慢性非特異性炎癥。

CVA具有氣道炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、氣道重塑及氣道高反應(yīng)性等病理特征。主要累及中央氣道狹窄，同時(shí)中央氣道咳嗽受體豐富，故以咳嗽為其主要臨床表現(xiàn)。因其無(wú)明顯肺部體征，該病具有一定的隱匿性，臨床上極易誤診、誤治。

目前CVA作為我國(guó)兒童特殊類(lèi)型的哮喘并制定了具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：兒童CVA多發(fā)生于3～6歲的學(xué)齡期或?qū)W齡前期兒童，通常有反復(fù)或持續(xù)性咳嗽超過(guò)1個(gè)月，以刺激性劇咳為多；常在夜間或清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后或受冷刺激性氣體后加重，干咳痰少，臨床無(wú)感染征象；長(zhǎng)期規(guī)范性使用抗生素及止咳藥無(wú)效；發(fā)病有一定季節(jié)性，多數(shù)有個(gè)人和家族過(guò)敏史；查體常無(wú)明顯陽(yáng)性體征；胸部X線檢查多為正?；?yàn)檫^(guò)度充氣；過(guò)敏原檢測(cè)及支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素診斷性治療有助于確診。

CVA特殊性在于它無(wú)明顯氣喘、胸悶、呼吸困難等癥狀，無(wú)明顯陽(yáng)性肺部體征，常被誤診。從本文42例CVA臨床診療中思考其誤診主要因素為：1)臨床醫(yī)生對(duì)CVA缺乏足夠認(rèn)識(shí)和缺失足夠警惕。本文有9例CVA誤診為支氣管炎，是因?yàn)檫@組病例無(wú)喘息，肺部多聽(tīng)不到典型哮鳴音體征等臨床特點(diǎn)，加之基層臨床醫(yī)生缺乏對(duì)此病的重視和警惕性，因此對(duì)兒童常見(jiàn)的慢性咳嗽性疾病，忽視患兒咳嗽發(fā)作規(guī)律、發(fā)作原因及過(guò)敏史，臨床思維僅局限于呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病及多發(fā)病的診斷，導(dǎo)致對(duì)CVA的誤診，未早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。2)基層臨床醫(yī)師濫用抗生素、激素類(lèi)藥物，掩蓋疾病表現(xiàn)造成誤診，導(dǎo)致部分患兒疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。本文有4例CVA誤診為反復(fù)呼吸道感染，就是這種情況體現(xiàn)。3)基層醫(yī)院缺乏部分明確診斷的必要檢查，如肺功能檢查、變應(yīng)原試驗(yàn)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)等。若被患兒臨床表現(xiàn)誤導(dǎo)，如血白細(xì)胞總數(shù)升高及中性粒細(xì)胞比例增高，體溫升高，X線片表現(xiàn)肺紋理增粗、增多，易誤診為支氣管肺炎。本文有2例CVA誤診為支氣管肺炎。因此在臨床診療過(guò)程中，臨床兒科醫(yī)師及基層醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)水平，通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、咳嗽特點(diǎn)、發(fā)病年齡及發(fā)病季節(jié)、誘發(fā)因素及過(guò)敏史，全面體格檢查和必要的特殊檢查以除外一些導(dǎo)致慢性反復(fù)性咳嗽的其它疾病。一旦確診，要與典型哮喘的治療原則相同，應(yīng)當(dāng)遵循長(zhǎng)期的、持續(xù)的、個(gè)性化原則。CVA治療時(shí)間大于或等于8周。多數(shù)臨床資料提出若不及時(shí)干預(yù)，有一半的CVA可發(fā)展為典型的哮喘[6]，而及早進(jìn)行吸入糖皮質(zhì)激素治療可有效降低其形成典型哮喘的風(fēng)險(xiǎn)，明顯改善咳嗽變異性哮喘患兒的預(yù)后，提高患兒的生活質(zhì)量。

[1] 2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.

[2] 李斌愷,賴克方.慢性咳嗽的流行病學(xué)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2010,33(1):62-66.

[3] 劉國(guó)梁,林江濤.“不明原因”慢性咳嗽的病因構(gòu)成和臨床特征分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):422-425.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組,《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)[J].中華兒科雜志,2014,52(3):184-188.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸組,中華兒科雜志編輯委員會(huì).兒童支氣管哮喘診斷與防治指南[J].中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.

[6] 樊東升,崔麗英,劉小華.咳嗽變異性哮喘的研究進(jìn)展[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2006,38(2):145-147.

(責(zé)任編輯：況榮華)

2016-10-04

R725.6

A

1009-8194(2016)11-0060-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.11.024