視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后體位的研究進(jìn)展

潘淑丹，張 筠

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

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視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后體位的研究進(jìn)展

潘淑丹，張 筠

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

關(guān)鍵詞：視網(wǎng)膜脫離；體位；研究進(jìn)展

視網(wǎng)膜脫離（retinal detachment）是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮分離［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年在15 000人中約有1人發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。目前，對(duì)于視網(wǎng)膜脫離患者臨床上無(wú)有效藥物，國(guó)內(nèi)學(xué)者支持盡早施行手術(shù)，手術(shù)方法較傾向于玻璃體切割術(shù)，而玻璃體切割術(shù)也是治療視網(wǎng)膜脫離的首選方法［2］。國(guó)外學(xué)者也認(rèn)為，玻璃體切割術(shù)是視網(wǎng)膜脫離患者的主要治療手段［3］。手術(shù)成功率達(dá)90%以上［1，4］。術(shù)中采用玻璃體腔注氣或硅油填充，術(shù)后對(duì)體位有一定的要求，以封閉裂孔和創(chuàng)造脫離的視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜接觸的條件，使脫離的網(wǎng)膜復(fù)位。張義等［5］報(bào)道，采用體位護(hù)理患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為16%，未采用體位護(hù)理患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為30%；采用體位護(hù)理患者術(shù)后視力平均為0.4，未采用體位護(hù)理患者術(shù)后視力平均為0.3。體位護(hù)理減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的手術(shù)成功率。現(xiàn)將近年來(lái)我國(guó)視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后體位的研究進(jìn)展綜述如下。

1　視網(wǎng)膜脫離患者的術(shù)后臥位選擇

1.1臥位原則 視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后正確體位的選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵，尤以術(shù)后24 h內(nèi)是臥位選擇的關(guān)鍵；術(shù)后臥位選擇是以使視網(wǎng)膜裂孔處于最高位為原則。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者視網(wǎng)膜脫離裂孔位置的不同而采取不同的臥位，以確保手術(shù)效果［6］。目前在臨床上常用的術(shù)后體位有俯臥位、側(cè)臥位、半坐臥位和頭高仰臥位。

1.2臥位選擇

1.2.1俯臥位 俯臥位常用于視網(wǎng)膜脫離玻璃體注氣術(shù)后、硅油充填術(shù)后、玻璃體切除（術(shù)中注氣術(shù)）的患者［7］。原理是利用氣泡頂壓的作用使視網(wǎng)膜脫離復(fù)位，注入的氣體使視網(wǎng)膜壓向脈絡(luò)膜，維持視網(wǎng)膜的復(fù)位狀態(tài)，同時(shí)也為預(yù)防硅油移到眼前節(jié)引起角膜混濁、白內(nèi)障和青光眼等術(shù)后并發(fā)癥。鐘梅［8］認(rèn)為，黃斑及后極部裂孔取俯臥位。夏艷萍等［9］認(rèn)為，后極部裂孔行玻璃體切割+氣液交換+惰性氣體注入術(shù)者及周邊視網(wǎng)膜裂孔環(huán)扎注氣術(shù)者，術(shù)后采取俯臥位，持續(xù)到氣體吸收為止，期間切不可仰臥位，以防誘發(fā)青光眼和白內(nèi)障；硅油填充者，術(shù)后采取俯臥位，采取面朝下的體位可利用硅油或氣體的表面張力和上浮力封閉視網(wǎng)膜裂孔，使視網(wǎng)膜復(fù)位。楊慧卿［10］認(rèn)為，黃斑裂孔、后極部巨大裂孔行玻璃體切割聯(lián)合長(zhǎng)效氣體注入術(shù)者，周邊視網(wǎng)膜裂孔行環(huán)扎加壓注氣術(shù)者，硅油置換術(shù)者取俯臥位。王翠［11］認(rèn)為，復(fù)雜的視網(wǎng)膜脫離需做氣體或硅油玻璃體腔內(nèi)充填等手術(shù)，下方裂孔和后極部裂孔采用俯臥位或坐位或面向下取坐臥走3種體位交替進(jìn)行的頭低位。周萍［12］認(rèn)為，下方裂孔采用頭低、腳低、臂高的俯臥位；后部裂孔采用俯臥位、坐位，保持面部向下。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后臥位多以采取俯臥位為主。目前臨床上，視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后也以采取此體位者較多見(jiàn)。

1.2.2側(cè)臥位 衛(wèi)曉［13］和杜萍等［7］認(rèn)為，側(cè)臥位常用于視網(wǎng)膜脫離裂孔位于鼻側(cè)或顳側(cè)患者。鐘梅［8］認(rèn)為，兩側(cè)裂孔取側(cè)臥位。夏艷萍等［9］認(rèn)為，裂孔在顳側(cè)者向健眼側(cè)臥位，鼻側(cè)者向患眼側(cè)臥位，下方者可兩側(cè)交替臥位。楊慧卿［10］認(rèn)為，周邊視網(wǎng)膜裂孔非注氣術(shù)者以向裂孔高位側(cè)側(cè)臥為主，裂孔在顳側(cè)者，向術(shù)眼對(duì)側(cè)臥位，鼻側(cè)者則向術(shù)眼側(cè)側(cè)臥位，下方者可兩側(cè)交替?zhèn)扰P。王翠［11］認(rèn)為，單純性視網(wǎng)膜脫離常采用鞏膜冷凝加外墊壓或環(huán)扎術(shù)，術(shù)后取側(cè)臥位，兩側(cè)脫離者則應(yīng)取相應(yīng)的側(cè)臥位，即裂孔在顳側(cè)者應(yīng)側(cè)向術(shù)眼對(duì)側(cè)臥位，鼻側(cè)者則側(cè)向術(shù)眼側(cè)臥位。周萍［12］認(rèn)為，下方裂孔、兩側(cè)脫離者應(yīng)取側(cè)臥位。臨床上，視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后采取此體位者較為少見(jiàn)。

1.2.3半臥位 杜萍等［7］認(rèn)為，半臥位多用于視網(wǎng)膜下方脫離患者。夏艷萍等［9］、王翠［11］和周萍［12］認(rèn)為，術(shù)后應(yīng)遵循裂孔在上的原則，裂孔在上方者取半臥位、高枕臥位或坐位。楊慧卿［10］認(rèn)為，周邊視網(wǎng)膜裂孔非注氣術(shù)者，裂孔在上方者取半臥位。利用氣體頂壓作用，促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位。臨床上，視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后采取此體位者較少見(jiàn)。

1.2.4頭高仰臥位 夏艷萍［9］認(rèn)為，鞏膜外墊壓及環(huán)扎者取頭高仰臥位。衛(wèi)曉［13］認(rèn)為，頭高仰臥位適用于上方裂孔的視網(wǎng)膜脫離患者。

2　視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后臥位保持時(shí)間

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后保持體位時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。周萍［12］認(rèn)為，術(shù)后臥位的時(shí)間應(yīng)該根據(jù)填充物的材料而定，如硅油填充者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每日持續(xù)面低枕高位16～20 h，以后根據(jù)視網(wǎng)膜恢復(fù)情況逐漸縮短面低枕高位的時(shí)間，但3個(gè)月后仍保持面低枕高位，每日持續(xù)時(shí)間＞8 h至硅油取出；若填充物為氣體者，術(shù)后5 d內(nèi)每日持續(xù)俯臥位16～20 h，5 d后根據(jù)氣體的多少及裂孔所在位置縮短俯臥位時(shí)間或變換其他體位，至氣體完全吸收為止。沈紅梅［14］認(rèn)為，患者術(shù)后1周內(nèi)每日保持體位16～18 h，如果患者能堅(jiān)持，最好24 h都能保持體位，玻璃體注氣術(shù)者采取臥位直到氣體吸收為止。硅油填充者術(shù)后采取的臥位堅(jiān)持3～4周。荊永杰［15］認(rèn)為，對(duì)患者術(shù)后強(qiáng)迫體位12～16 h/ d，睡覺(jué)時(shí)可側(cè)臥、避免平臥，持續(xù)7～21 d后可改為正常體位。肖瓊［16］認(rèn)為，術(shù)后要求患者每日正確術(shù)后體位18 h以上，以利于氣體與硅油向上頂壓視網(wǎng)膜，一般需保持40 d左右。黃皛夢(mèng)等［17］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2周為玻璃體腔注氣手術(shù)后低頭俯臥的合適時(shí)間。侯紅艷等［18］認(rèn)為，行玻璃體切除、玻璃體腔填充氣體或硅油的患者，術(shù)后體位要求嚴(yán)格，無(wú)論是俯臥位、坐位或行走均要求保持面向下，面向下的時(shí)間不能少于16 h/ d，并需保持20～60 d，玻璃體腔內(nèi)氣體填充時(shí)間越長(zhǎng)，面向下體位保持時(shí)間越長(zhǎng)，視網(wǎng)膜裂孔的封閉和視力恢復(fù)的情況越好。江育玲等［19］認(rèn)為，術(shù)后以俯臥位為主，保證每日臥床20 h。學(xué)者們對(duì)于視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后臥位保持時(shí)間各持己見(jiàn)，但可通過(guò)大多數(shù)學(xué)者所述，認(rèn)為在臨床上術(shù)后臥位時(shí)間每日應(yīng)保持在18 h以上為宜。

3　視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后臥位選擇的影響因素

3.1心理因素 視網(wǎng)膜脫離患者，因?yàn)橥蝗换疾。瑢?duì)于疾病知識(shí)的缺乏，擔(dān)心手術(shù)后效果等因素而影響臥位。張志鵬［6］等指出，應(yīng)根據(jù)患者的文化背景、社會(huì)經(jīng)歷、職業(yè)等因素，對(duì)其進(jìn)行心理護(hù)理，使其擁有戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，不斷提高患者對(duì)體位的耐受性，以確保手術(shù)效果良好。侯紅艷等［18］報(bào)道，由于患者不了解保持體位的原因，不能積極配合，從而影響體位的保持。隋東明等［20］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，63%能保持正確臥位及時(shí)間要求，主要與臥位不適有關(guān)，其中包括患者的心理因素。

3.2年齡因素 王翠［11］曾指出，兒童視網(wǎng)膜脫離較少見(jiàn)，由于患兒合作性較差，護(hù)理人員反復(fù)向患兒及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)特殊臥位的重要性，取得患兒的主動(dòng)配合。報(bào)道指出56例患者中，有4例老年人和3例兒童不能保持正確的術(shù)后體位。夏艷萍等［9］報(bào)道，老年患者采取特殊體位易產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。齊琦等［21］報(bào)道，老年患者依從性差，要加強(qiáng)監(jiān)督、指導(dǎo)、盡量避免因體位不當(dāng)或維持時(shí)間不足的影響，降低并發(fā)癥的發(fā)生。劉梅等［22］報(bào)道，年老體弱及小兒患者術(shù)后不能長(zhǎng)時(shí)間耐受特定的體位，應(yīng)盡量向下低頭為宜。魏勤［23］研究發(fā)現(xiàn)，年齡較大者，不能依從視網(wǎng)膜脫離術(shù)后體位的要求可能導(dǎo)致術(shù)后網(wǎng)膜復(fù)位不佳。

3.3家屬因素 白淼［24］報(bào)道，患者有家屬陪同的話(huà)，可指導(dǎo)家屬督促患者養(yǎng)成良好、正確的行為習(xí)慣，配合護(hù)理人員督促患者采取正確體位，以促進(jìn)患者康復(fù)，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。葛英等［25］報(bào)道，患者術(shù)后采取正確的體位直至康復(fù)，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，不僅需要患者的堅(jiān)持，還需要家屬的支持。劉君［26］認(rèn)為，俯臥位患者對(duì)陪伴的社會(huì)需求高，期望家屬陪胖，患者可保持正確體位。足見(jiàn)家屬陪護(hù)對(duì)于患者的重要性。

3.4護(hù)理干預(yù) 隋東明等［20］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住院期間在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，96%的術(shù)后患者遵醫(yī)行為良好，均可保持正確體位及時(shí)間。出院后85例中有14例患者復(fù)查時(shí)恢復(fù)欠佳。吳順蘭［27］研究術(shù)后體位依從性比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組與對(duì)照組的體位依從性具有顯著差異（χ2=9.91，P = 0.002），干預(yù)組的體位依從性?xún)?yōu)于對(duì)照組。結(jié)果說(shuō)明，護(hù)理干預(yù)有利于增強(qiáng)手術(shù)后體位依從性，保持正確的體位，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。王紅霞等［28］研究表明，通過(guò)護(hù)理干預(yù)，患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員更加信任，遵醫(yī)囑行為增強(qiáng)，對(duì)本病的相關(guān)知識(shí)了解正確而全面，能夠充分認(rèn)識(shí)到配合術(shù)后護(hù)理的重要性，從而對(duì)抗術(shù)后特殊體位造成的不舒服感覺(jué)，克服煩躁心理，堅(jiān)持正確的體位，有利于術(shù)后的順利康復(fù)。可見(jiàn)護(hù)理干預(yù)是重要的影響因素之一。

3.5護(hù)理用具 隋東明等［20］報(bào)道，護(hù)理用具如馬蹄形氣枕、井字形頭架、U型枕頭，可增加患者舒適度，保證患者能舒服地較長(zhǎng)時(shí)間地保持正確的體位。葛英等［25］研究發(fā)現(xiàn)，采用U型枕，可使患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間采取俯臥位，符合臥位要求，有利于網(wǎng)膜復(fù)位。何華［29］等報(bào)道，臨床上通過(guò)使用輔助護(hù)理用具可以提高患者術(shù)后臥位的舒適度，保持術(shù)后正確的體位。

4　小結(jié)

視網(wǎng)膜脫離患者可以通過(guò)手術(shù)方式封閉視網(wǎng)膜裂孔，為了達(dá)到理想的手術(shù)效果，術(shù)后體位護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后患者可根據(jù)裂孔位置選擇正確的臥位，術(shù)后臥位的時(shí)間宜保持在18 h/ d以上，避免術(shù)后臥位選擇的影響因素，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的成功率。因此，我們?cè)诮窈蟮淖o(hù)理工作中應(yīng)加強(qiáng)這方面的研究，使我們對(duì)視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后體位的護(hù)理更加科學(xué)、規(guī)范，幫助患者術(shù)后視力的恢復(fù)，提高患者的治療效果。

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作者簡(jiǎn)介：潘淑丹（1983—），女，護(hù)師，大專(zhuān)，主要從事臨床護(hù)理。

收稿日期：2014-07-31

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.76

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-8399（2016）01-0068-03