腹腔鏡全子宮切除患者的觀察與護(hù)理

楊愛紅

（山西省稷山縣人民醫(yī)院，山西 運(yùn)城 043200）

腹腔鏡全子宮切除患者的觀察與護(hù)理

楊愛紅

（山西省稷山縣人民醫(yī)院，山西 運(yùn)城 043200）

目的 探討腹腔鏡全子宮切除手術(shù)患者的術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理，使患者更好的接受治療，促進(jìn)早日康復(fù)。方法 回顧性分析2012年4月～2015年6月我院行腹腔鏡全子宮切除患者716例的護(hù)理資料。結(jié)果 術(shù)后陰道殘端出血1例，轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，肩背部疼痛35例，皮下氣腫2例，穿刺孔出血3例，膀胱損傷2例，輸尿管損傷2例，通過術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)并處理，患者均康復(fù)出院。結(jié)論 雖然腹腔鏡手術(shù)具有安全、可靠、有效、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快，但術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后的觀察與護(hù)理非常重要，與患者的早日康復(fù)息息相關(guān)。

腹腔鏡；全子宮切除術(shù)；觀察與護(hù)理

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，患者痛苦小，腸蠕動恢復(fù)快，無腸粘連，術(shù)后恢復(fù)快，腹部不留疤痕，住院時間短的特點，在婦科領(lǐng)域應(yīng)用越來越廣泛，選取我院婦科進(jìn)行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者716例作為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年4月～2015年6月我院行腹腔鏡全子宮切除患者716例作為研究對象，年齡35～62歲，平均年齡48歲；子宮肌瘤373例，宮頸上皮內(nèi)病變150例，子宮腺肌癥193例。所有患者在術(shù)后5～7天出院。術(shù)后陰道殘端出血1例轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，肩背部疼痛25例，腹脹、惡心、嘔吐15例，皮下氣腫2例，穿刺孔出血3例，膀胱損傷2例，輸尿管損傷2例，穿刺孔愈合不良3例，通過術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)并處理，患者均康復(fù)出院。

1.2護(hù)理方法

患者在靜脈吸入復(fù)合麻醉氣管插管腹腔鏡下行全子宮切除術(shù)。

1.2.1術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理

腹腔鏡全子宮切除術(shù)作為一種新的手術(shù)方式，多數(shù)患者由于對術(shù)式不了解，社會環(huán)境與文化背景均會影響自身對治療的信心，心理上有不同程度的顧慮，以及切除子宮對患者造成精神壓力，護(hù)士要針對這種情況向患者及家屬介紹腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的區(qū)別，講述腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點及可靠性，臨床開展情況，以及手術(shù)前后注意事項，并與病房同類患者交流，一些患者認(rèn)為切除子宮會引起早衰，失去性功能，影響夫妻關(guān)系，護(hù)士要用醫(yī)學(xué)知識解答患者的提問，為其提供有關(guān)術(shù)后性生活的資料，消除患者的顧慮，幫助患者建立信心，主動配合治療。

（2）一般護(hù)理

生命體征與患者的病情密切相關(guān)，術(shù)前3天一般測量體溫、脈搏、呼吸4次/d，監(jiān)測2次血壓，完善必要的術(shù)前檢查，血、尿、便常規(guī)、心電圖、胸片、肝腎功能、三抗、出凝血時間及配血，如有異常及時報告醫(yī)生。

（3）皮膚準(zhǔn)備

由于腹腔鏡手術(shù)需在臍部或臍周穿刺，術(shù)前備皮需特別注意臍部的清潔，方法是液體石蠟棉球螺旋式反復(fù)清潔。備皮范圍：上至劍突，下至大腿上三分之一及外陰部，兩側(cè)至腋中線，注意勿損傷皮膚。

（4）腸道準(zhǔn)備

飲食方面：術(shù)前一天應(yīng)以清淡易消化半流質(zhì)飲食為主，忌大魚大肉，以防引起術(shù)后腸脹氣，術(shù)前8 h禁食，6 h禁水。

腸道準(zhǔn)備：腸道準(zhǔn)備的目的是排出腸內(nèi)大便及積氣，便于手術(shù)中充分暴露，保證手術(shù)順利進(jìn)行，減輕術(shù)后腹脹不適。為了減輕灌腸給患者帶來的不便與痛苦，采用術(shù)前1天午飯后口服甘露醇250 mL，大量飲水2000 mL左右，使患者自行排便直至稀水樣便，術(shù)前晚及術(shù)晨再各清潔灌腸一次，避免了以前單純肥皂水反復(fù)灌腸給患者帶來的痛苦。

（5）陰道準(zhǔn)備

術(shù)前3天開始行陰道準(zhǔn)備，一般用250 mg/L碘伏陰道灌洗上藥，1次/d，術(shù)晨用碘伏棉球擦洗陰道。

（6）其他準(zhǔn)備

術(shù)前1天晚給予鎮(zhèn)靜安眠藥，緩解因手術(shù)造成的緊張情緒，保證患者充足的睡眠，術(shù)前半小時給予苯巴比妥0.1 g及阿托品0.5 mg或長托寧3 mg，肌肉注射。

1.2.2術(shù)后護(hù)理

（1）一般護(hù)理

術(shù)后患者去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，密切監(jiān)測生命體征變化，觀察患者有無麻醉后不良反應(yīng)，（惡心、嘔吐、呼吸困難等），遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，監(jiān)測血氧飽和度，呼吸頻率和深度，由于腹腔鏡手術(shù)是CO2氣腹下完成，術(shù)中吸收大量CO2，易產(chǎn)生高碳酸血癥，患者需通過自身呼吸調(diào)節(jié)，是呼吸加深加快，促進(jìn)CO2排出。

（2）飲食護(hù)理

手術(shù)當(dāng)日禁飲食，次日進(jìn)流食，忌食甜食、牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物，肛門排氣后可進(jìn)半流食，排便后逐步過渡到普食，加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化食物。

（3）引流管護(hù)理

腹腔引流管護(hù)理：保持引流管通暢，避免扭曲打折，妥善固定，防止引流管脫出，注意觀察引流液的性質(zhì)、量及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，每日更換引流管一次。

（4）導(dǎo)尿管護(hù)理

保持導(dǎo)尿管通暢，觀察尿液顏色、準(zhǔn)確記錄尿量。術(shù)后24～48 h拔除掉尿管，注意保持外陰清潔，每日用0.5％碘伏棉球會陰擦洗2次，觀察患者陰道分泌物。

（5）健康指導(dǎo)

一般術(shù)后平臥6 h，鼓勵患者在床上翻身，指導(dǎo)患者做雙腳足背屈伸運(yùn)動，并進(jìn)行肢體按摩，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管鼓勵患者下床，以減輕腹脹，促進(jìn)腸功能恢復(fù)。

1.2.3并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

（1）穿刺孔出血、皮下出血

腹部穿刺孔出血多為穿刺鞘拔出后，壓迫作用消失，而創(chuàng)可貼牽拉不牢所致［1］。術(shù)后注意觀察腹部穿刺孔敷料情況，如果發(fā)現(xiàn)敷料或創(chuàng)可貼血液外滲，應(yīng)立即報告醫(yī)生處理，若發(fā)現(xiàn)血壓下降應(yīng)考慮內(nèi)出血，立即通知醫(yī)生采取積極措施。

（2）腹脹、惡心、嘔吐胃腸道反應(yīng)

腹脹、惡心、嘔吐主要由于手術(shù)中充氣、手術(shù)激惹以及麻醉致使腸蠕動減弱所致，這是腹腔鏡最常見的并發(fā)癥［2］，一般無需處理，麻醉作用消失以后癥狀可緩解，嘔吐嚴(yán)重時可給予甲氧氯普胺肌肉注射或昂丹司瓊靜脈注射，術(shù)后給予清淡、易消化飲食，注意觀察腸鳴音及排氣情況。

（3）肩背部酸痛

由于殘留的二氧化碳?xì)怏w積聚膈下刺激膈肌神經(jīng)末梢引起肩部疼痛，護(hù)士應(yīng)向患者解釋說明原因，一般數(shù)小時或數(shù)日可自行消失，鼓勵患者在床上做腹腔鏡體操，取舒適體位，多翻身，囑患者做深呼吸促進(jìn)CO2排出，術(shù)后給予持續(xù)吸氧大于6 h，酸痛嚴(yán)重時指導(dǎo)患者采取膝胸臥位，讓CO2氣體向盆腔聚集，以減少CO2氣體對肋間神經(jīng)及膈神經(jīng)的刺激，減輕癥狀［3］，也可行雙肩按摩，一般24～48 h可自行緩解。

（4）咽痛、聲音嘶啞

術(shù)后患者表現(xiàn)為咽痛，聲音嘶啞、咳嗽、痰多等癥狀，多由于氣管插管導(dǎo)致呼吸道黏膜不同程度的損傷和麻醉藥物作用引起呼吸道分泌物增多，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽，并協(xié)助患者叩背，促進(jìn)排痰，鼓勵患者多飲水，必要時進(jìn)行霧化吸入。

（5）陰道殘端出血

陰道殘端出血可能由于陰道止血不徹底，術(shù)后應(yīng)注意隨時觀察陰道出血情況，密切觀察生命體征變化，尤其注意血壓及脈搏的變化，并注意觀察陰道是否發(fā)生出血現(xiàn)象及出血量和顏色，陰道流出鮮紅色血液時，立即報告醫(yī)生并協(xié)助采取相應(yīng)措施。后期出血由于可吸收線溶解，而殘端愈合延遲或合并感染，術(shù)后應(yīng)注意保持大便通暢，避免久坐、久蹲、劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動作；保持外陰清潔、干燥，防止陰道炎繼發(fā)感染。

（6）皮下氣腫

皮下氣腫是腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥，與腹腔內(nèi)壓力過高、手術(shù)時間長、腹壁切口過大以及反復(fù)抽查trocar有關(guān)，重者可達(dá)頸、面部，皮下可捫及捻發(fā)音，是術(shù)中CO2沿腰背筋膜間隙上下彌散或滲入到皮下組織所致，一般無需特殊處理，少量皮下氣腫2～3天可自行吸收或經(jīng)肺排出，術(shù)后注意密切觀察生命體征及血氧飽和度，鼓勵患者做腹腔鏡體操，多翻身，早期下床活動。

（7）膀胱、輸尿管損傷

膀胱損傷通常發(fā)生在腹腔鏡下行子宮切除術(shù)中，特別是發(fā)生在剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮與膀胱粘連患者［4］，膀胱修補(bǔ)后可留置尿管1～2周［5］，輸尿管損傷多與手術(shù)困難、宮旁血管暴露不清，發(fā)生于術(shù)后3天，可表現(xiàn)為尿路梗阻、尿瘺、尿外滲等癥狀，術(shù)后要注意觀察，明確診斷后請泌尿科醫(yī)師處理，同時還應(yīng)留置輸尿管支架進(jìn)行尿液引流［6］。留置導(dǎo)尿管期間注意保持引流通暢，避免尿液逆流，操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

（8）下肢靜脈血栓

下肢深靜脈血栓形成是婦產(chǎn)科術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，在急性期可因血栓脫落發(fā)生肺栓塞。由于手術(shù)中氣腹使血管擴(kuò)張及下肢靜脈淤血、高碳酸血癥，加上膀胱截石位，對腘動脈、靜脈的壓迫，易導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成［7］，注意觀察患者有無下肢疼痛或不同程度的沉重感、腫脹，指導(dǎo)患者多做深呼吸，按摩雙下肢，每隔30 min進(jìn)行雙腳足背屈伸運(yùn)動，于術(shù)后24 h行下肢氣壓治療，促進(jìn)血液回流，鼓勵患者早期下床活動，發(fā)現(xiàn)下肢腫脹疼痛及時抬高制動。護(hù)理時還應(yīng)注意避免在下肢輸液，術(shù)后補(bǔ)液充足，保證電解質(zhì)平衡，慎用止血藥物。

（9）神經(jīng)損傷

由于術(shù)中體位擺放不當(dāng)，肢體過度伸展或壓迫神經(jīng)時間過長引起。上肢過度外展壓迫可導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷；膀胱截石位時下肢受壓容易導(dǎo)致緋總神經(jīng)損傷。手術(shù)結(jié)束患者返回病房后應(yīng)注意觀察肢體活動情況，加強(qiáng)肢體被動活動，多按摩肢體，詢問患者肢體感覺，多數(shù)周圍神經(jīng)損傷能夠自行恢復(fù)。

（10）穿刺孔愈合不良

腹腔鏡手術(shù)切口小，一般較少發(fā)生切口感染，穿刺孔愈合不良可能與臍部清潔不徹底有關(guān)，左下腹較大穿刺孔常作為組織標(biāo)本的的取出通道，反復(fù)夾取可增加感染機(jī)會，此外穿刺鞘擠壓時間過長，也可引起周圍皮膚缺血損傷及壞死等。另外患者肥胖脂肪液化、盆腔感染手術(shù)也會引起穿刺孔愈合不良。本文中提到的3例中，肥胖1例、盆腔積膿1例、合并闌尾炎1例。術(shù)后給予積極抗炎、加強(qiáng)換藥、局部理療康復(fù)出院。

2　出院宣教

術(shù)后保持外陰清潔，禁盆浴、性生活3個月，注意休息，避免重體力勞動，加強(qiáng)營養(yǎng)，宜進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素易消化食物，多食新鮮蔬菜，保持大便通暢，如有陰道出血、腹痛、發(fā)熱癥狀及時就診，3個月門診復(fù)查。

3　討論

近年來，腹腔鏡在婦科手術(shù)中發(fā)展十分迅速，應(yīng)用越來越廣泛，與傳統(tǒng)手術(shù)相比腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，患者痛苦小，腸蠕動恢復(fù)快，無腸粘連，術(shù)后恢復(fù)快，腹部不留疤痕，住院時間短的特點，給予良好的圍術(shù)期護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵，是患者安全順利康復(fù)的保障，護(hù)理人員認(rèn)真做好患者的心理護(hù)理、術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理，掌握腹腔鏡子宮切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因及護(hù)理措施，重視病情觀察，可以有效地預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦，縮短患者住院時間，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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本文編輯：孫春宇

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ISSN.2095-8803.2016.11.114.03