晚期卵巢癌患者膈肌病灶切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

馬 勤，張 易

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

晚期卵巢癌患者膈肌病灶切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

馬 勤，張 易

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

晚期卵巢癌；膈肌病灶切除；護(hù)理

卵巢癌是致死率最高的婦科惡性腫瘤，5年生存率大約為30%［1］。由于缺乏早期篩查診斷，75%的卵巢癌患者確診時已為晚期，不能進(jìn)行徹底的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，導(dǎo)致預(yù)后差、復(fù)發(fā)率高。晚期卵巢癌大多累及上腹腔，膈肌轉(zhuǎn)移在晚期卵巢癌患者中最為常見，占18%～42%［2］。盡可能地切除膈肌轉(zhuǎn)移病灶是提高卵巢癌膈肌轉(zhuǎn)移患者腫瘤細(xì)胞減滅率、改善患者預(yù)后的重要方法。膈肌手術(shù)對治療晚期、復(fù)發(fā)性卵巢癌是關(guān)鍵性的一步。但膈肌病灶切除術(shù)由于手術(shù)范圍廣、手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后易導(dǎo)致胸膜腔積液、膈肌抬高、氣胸、肺炎、肺不張以及淋巴囊腫、感染膿腫、消化道并發(fā)癥等，故國內(nèi)此項(xiàng)手術(shù)開展較少。術(shù)后能否及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并作出反應(yīng)，能否及時采取有效的治療手段等，直接影響到患者疾病的轉(zhuǎn)歸。我院自2015年4月起共收治18例晚期卵巢癌行膈肌病灶切除術(shù)的患者，通過術(shù)后密切觀察和積極護(hù)理配合，患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，并順利出院，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 2015年4—12月，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院共收治卵巢癌患者352例，其中需行膈肌切除的晚期卵巢癌腫瘤患者共18例。年齡44～64歲，平均55歲。18例患者中包括2例卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)出現(xiàn)膈肌轉(zhuǎn)移患者，16例初診晚期卵巢癌已出現(xiàn)盆腹腔、膈肌多處轉(zhuǎn)移患者。18例患者PET/CT均顯示：肝包膜、大網(wǎng)膜、腸系膜、盆底腹膜多處增厚，局部伴結(jié)節(jié)形成，或示腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹盆腔種植轉(zhuǎn)移、左側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移、左側(cè)胸腔及盆腔積液等。其中2例卵巢癌術(shù)后2年再次復(fù)發(fā)，第一次術(shù)后均曾行紫杉醇+卡鉑（TP）靜脈化療共6～8個療程。18例患者均有腹水，另外有2例合并少量胸水。

1.2 治療經(jīng)過 18例患者通過積極術(shù)前準(zhǔn)備均在全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉下行“全子宮雙附件+大網(wǎng)膜切除+腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)+瘤體減滅術(shù)+膈肌腫瘤切除或膈肌腹膜剝除術(shù)或膈肌修補(bǔ)術(shù)”。其中有2例加脾臟切除術(shù)，8例加肝臟部分切除術(shù)，6例加部分結(jié)腸切除術(shù)，3例加胰腺切除，2例加闌尾切除術(shù)。術(shù)中出血200～2 200 mL，平均出血600 mL，其中12例術(shù)中術(shù)后共輸血300～1 500 mL。術(shù)后均放置腹腔引流管1～2根、膈下引流管1根、導(dǎo)尿管1根、胃管1根、頸內(nèi)靜脈留置管（CVC）1根。術(shù)后均給予抗炎、支持、對癥治療，所有患者膈下引流管留置3～7 d、腹腔引流管4～13 d、導(dǎo)尿管7～14 d，胃管3～5 d，有3例患者術(shù)后出現(xiàn)較大量胸腔積液故給予放置中心靜脈導(dǎo)管（Arrow），3～4 d后相繼拔除，CVC管出院當(dāng)日拔管。

1.3 結(jié)果 18例患者中除3例出現(xiàn)較大量胸腔積液，2例出現(xiàn)氣胸外，均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，所有患者經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)出院，住院天數(shù)11～18 d，平均住院14 d。

2 膈肌手術(shù)常規(guī)觀察與護(hù)理

2.1 患者心理疏導(dǎo) 由于患者多為晚期多處轉(zhuǎn)移，病情重，生活質(zhì)量受到較大影響，且經(jīng)受多次治療后復(fù)發(fā)，患者及家屬都有不同程度的悲觀情緒，并對此次手術(shù)能否將腫瘤切除干凈抱有懷疑態(tài)度。故術(shù)前向患者介紹治療方法及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，取得患者的信任，耐心地與患者及家屬交談，讓其了解手術(shù)的過程，樹立信心。術(shù)后告知患者手術(shù)已順利進(jìn)行，讓患者放松心態(tài)，消除其緊張情緒，以積極配合后續(xù)治療。

2.2 飲食護(hù)理 患者術(shù)前1～2 d進(jìn)流質(zhì)，并按醫(yī)囑術(shù)前1 d予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道。術(shù)前按規(guī)定禁食禁水6～8 h，術(shù)后禁食，待腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣后遵醫(yī)囑拔除胃管。進(jìn)食時囑患者先進(jìn)少量溫開水或白蘿卜煮水，1次量不超過100 mL，如無不適逐漸添加流質(zhì)飲食，如菜湯、魚湯，禁食易脹氣食物如牛奶、豆?jié){等，并逐步過渡到半流質(zhì)飲食再到普通飲食。飲食應(yīng)少量多餐、清淡、易消化，宜進(jìn)食高蛋白、低脂、多維生素的飲食。

2.3 生命體征觀察及護(hù)理 由于患者多臟器切除，手術(shù)范圍大、出血多，因而生命體征監(jiān)測十分重要。術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)測，每半小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，至平穩(wěn)后改為每2小時1次。注意觀察患者意識、呼吸幅度和深淺度、皮膚色澤和溫濕度、尿量、引流量等的變化，術(shù)后給予低流量持續(xù)吸氧，氧流量為2～3 L/min，保持氧飽和度在95%～100%之間。經(jīng)常巡視病房，觀察患者有無胸悶、干咳、胸痛、呼吸困難等癥狀。術(shù)后第1天患者生命體征平穩(wěn)后遵醫(yī)囑停監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測及吸氧，其中3例患者主訴胸悶不適，給予間斷吸氧。

2.4 傷口觀察及護(hù)理 婦科手術(shù)傷口創(chuàng)面較大，術(shù)后傷口予加壓包扎，給予腹帶妥善固定，告知家屬腹帶包扎不宜過緊也不能太松，以兩手指插入腹帶為宜緊。腹帶包扎過緊，易影響局部組織血供，過松則不能達(dá)到加壓包扎的效果。另外密切觀察傷口有無滲血滲液，有無紅腫熱痛，傷口敷料潮濕需及時通知醫(yī)師換藥，避免感染。

2.5 引流管觀察和護(hù)理 患者術(shù)后置腹腔引流管、膈下引流管、導(dǎo)尿管、胃管和CVC等。術(shù)后及時告知患者與家屬放置各種引流管的目的及注意事項(xiàng)，特別是放置膈下引流管的重要性，以取得患者配合，避免自行拔出。護(hù)士要雙固定引流管，保持導(dǎo)管通暢，防止?fàn)坷⑴で鷮?dǎo)管及導(dǎo)管堵塞。留置CVC導(dǎo)管期間每周更換抗過敏敷貼和接頭1次，如有滲血及時更換，嚴(yán)格無菌操作。18例患者均無皮膚發(fā)紅或濕疹等皮膚過敏現(xiàn)象發(fā)生。因患者術(shù)后易引起消化道并發(fā)癥，故給予留置胃管，為避免胃管滑出，采用3M加壓膠布固定，要求每班觀察固定情況，如發(fā)現(xiàn)患者鼻部出汗多或膠布卷曲需及時更換。導(dǎo)尿管采用3M加壓膠布固定在患者大腿內(nèi)側(cè)，并用細(xì)繩將集尿袋固定在床旁，囑咐患者下床活動時將集尿袋用別針固定在衣褲上，避免下垂拖拉導(dǎo)致滑脫。遵醫(yī)囑記錄24 h尿量。18例患者均無因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管滑脫。

2.6 疼痛護(hù)理 手術(shù)創(chuàng)傷以及手術(shù)疤痕會引起患者的疼痛反應(yīng)，疼痛如果得不到有效控制將會導(dǎo)致患者緊張、恐懼情緒并影響到患者睡眠質(zhì)量。另外，疼痛會使患者懼怕深呼吸和有效咳嗽，而不能及時將呼吸道分泌物咳出，易增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，故術(shù)后常規(guī)給予患者止痛泵，以減輕患者疼痛。護(hù)士要做好相應(yīng)宣教工作，并通過分散患者注意力、改變體位、促進(jìn)有效通氣、解除腹脹等措施緩解患者的疼痛。

3 膈肌術(shù)后并發(fā)癥觀察護(hù)理

3.1 胸腔積液的護(hù)理 膈肌病灶切除術(shù)后胸膜腔積液最為常見，約占42.5%。胸膜腔開口是導(dǎo)致術(shù)后胸腔積液的主要因素。Fanfani等［3］認(rèn)為，胸腔積液通常發(fā)生在術(shù)后第3天（2～5 d），故術(shù)后應(yīng)密切觀察患者有無不適癥狀。所有患者術(shù)后第3天行床邊胸片，明確有無胸腔積液，其中3例胸腔積液較多，患者主訴胸悶，予B超定位下行胸腔穿刺。術(shù)中護(hù)士嚴(yán)密觀察患者全身情況改變，配合醫(yī)師使用中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液，置管后做好引流管護(hù)理。中心靜脈導(dǎo)管是細(xì)而軟的硅膠管，如固定不牢或不小心用力牽拉，均可使導(dǎo)管向外滑脫，所以固定時除了使用敷貼固定外，導(dǎo)管均用施樂扣再次固定。根據(jù)患者病情需要引流胸水，每日準(zhǔn)確記錄引流液的色、質(zhì)、量。一般首次放液量不超過600 mL，以后根據(jù)病情引流胸水不超過1 000 mL/d，放液速度不宜過快［4］。引流時注意觀察有無胸悶、心悸、出冷汗等不良反應(yīng)，引流過程中定時擠壓引流管，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)師，及時處理；同時需觀察穿刺點(diǎn)有無滲血滲液。做好相應(yīng)宣教工作，告知患者胸腔積液是此手術(shù)的常見不良反應(yīng)，以消除其緊張心理。最終3例患者3～4 d后積液逐漸減少，予拔除胸腔引流管。

3.2 氣胸的護(hù)理 氣胸為膈肌手術(shù)后另一個常見并發(fā)癥，發(fā)生率為0～10%［5］。氣胸癥狀的輕重與肺功能狀況及氣胸發(fā)生速度、氣胸量有關(guān)。膈肌病灶切除術(shù)后主要觀察患者有無胸痛和呼吸困難。術(shù)后每班定時巡回病房，并詢問患者有無不適，本組2例患者術(shù)后3天給予X線攝片時發(fā)現(xiàn)少量氣胸但無不適主訴，囑患者適當(dāng)臥床休息，保持大便通暢，避免因用力排便導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓增高，并酌情使用鎮(zhèn)咳、止痛藥物，同時給予低流量持續(xù)吸氧。有文獻(xiàn)建議，必要時可給予高流量吸氧以提高自體氣體吸收量［6］。最終2例患者經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，出院2～4周后復(fù)查胸片提示痊愈。

3.3 預(yù)防肺炎、肺不張護(hù)理 術(shù)后需保持患者的呼吸道通暢，病房內(nèi)溫度和濕度適宜，注意保暖，防止呼吸道出現(xiàn)感染。按需協(xié)助患者翻身拍背，及時排出痰液。如痰液過于黏稠者，可遵醫(yī)囑給予超聲霧化吸入異丙托溴銨（愛全樂），同時指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，以預(yù)防肺部感染發(fā)生。8例患者均未發(fā)生肺炎、肺不張。

3.4 預(yù)防肺栓塞的護(hù)理 Chéreau等［7］對在6個法國腫瘤中心行膈肌手術(shù)的148例患者進(jìn)行回顧分析發(fā)現(xiàn)，102例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，期中肺栓塞為5%。晚期卵巢癌患者本身術(shù)前經(jīng)常伴有高凝狀態(tài)，術(shù)后往往出現(xiàn)無先兆的深靜脈血栓癥狀［8］。為有效預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生，患者術(shù)前術(shù)后都需定時檢測D-二聚體，密切關(guān)注D-二聚體變化。臥床期間指導(dǎo)患者做下肢主動和被動運(yùn)動：患者術(shù)畢回病房后可指導(dǎo)家屬單手掌沿著患者小腿自下而上環(huán)形按摩并輕捏小腿肌肉，或者雙手按摩輕拍腓腸肌及比目魚?。恍g(shù)后3～4 h后，患者麻醉逐漸消失、肢體功能逐漸恢復(fù)時，可指導(dǎo)家屬拇指與其他四指分開握住患者四趾做足趾的屈伸運(yùn)動，可連做15～20次；術(shù)后6 h后，鼓勵患者翻身并主動做膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動，以恢復(fù)腿部靜脈的血流，減少下肢未端靜脈的血流淤積。術(shù)后第1天鼓勵患者可床旁坐起，術(shù)后第2天鎮(zhèn)痛泵拔除后鼓勵患者盡早下床活動；術(shù)后24 h后遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素鈉5 000 U，每日1次，以預(yù)防血栓。有文獻(xiàn)報道，45%的血栓發(fā)生在手術(shù)當(dāng)日，故術(shù)前2 h讓患者開始穿抗血栓壓力襪并帶入手術(shù)室，術(shù)后督促指導(dǎo)患者需連續(xù)穿防血栓襪，每日脫下時間不超過1 h，并每班檢查患者防血栓襪穿著是否規(guī)范正確，以保證有效性?；颊咝g(shù)畢返回病房后，給予血栓泵預(yù)防血栓，每天2次，每次2 h。經(jīng)積極預(yù)防，8例患者均未發(fā)生下肢靜脈血栓及肺栓塞。

3.5 預(yù)防出血的護(hù)理 由于手術(shù)范圍大、術(shù)中出血多，術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測生命體征、尿量、CVP的變化；同時要注意觀察盆、腹腔引流液量及切口敷料有無滲血、滲液，觀察陰道有無出血。對行巨大腫瘤切除術(shù)的患者，腹部需用沙袋加壓包扎，以防腹壓驟然下降引發(fā)休克。觀察膈肌下引流液的色、質(zhì)、量的變化，如每小時出血量大于100 mL、血色鮮紅或暗紅且很快凝固，觸感溫?zé)?，且患者出現(xiàn)血壓下降、心率增快、呼吸急促等癥狀，應(yīng)考慮有活動性出血，立即報告醫(yī)師，同時做好備血、急診手術(shù)和搶救準(zhǔn)備。若患者出現(xiàn)血壓持續(xù)下降、脈搏細(xì)速、呼吸急促、尿量減少、表情淡漠、皮膚濕冷等表現(xiàn)，應(yīng)警惕休克、多臟器功能衰竭的發(fā)生［9］。8例患者經(jīng)密切觀察及積極預(yù)防均未發(fā)生術(shù)后出血。

3.6 預(yù)防感染的護(hù)理 Chéreau等［7］報道，膈肌術(shù)后發(fā)熱或感染發(fā)生率為55%，故術(shù)后要重視感染預(yù)防。半臥位是腹部手術(shù)后最佳的體位，特別對于上腹部手術(shù)患者，可防止膈下感染。早期半臥位不但有利于腹部引流、降低膈肌抬高發(fā)生率，同時因膈肌下降可增加肺活量，能使血氧飽和度提高1%～2%。故術(shù)后6～8 h麻醉清醒后鼓勵患者即可取半臥位。另外膈肌下和腹部引流管要保持通暢，每班定時觀察和擠壓導(dǎo)管，防止導(dǎo)管堵塞、引流不暢引起感染。留置導(dǎo)尿期間每日用20%碘伏擦洗會陰2次，并使用防逆流集尿袋，每周更換1次；術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)，觀察患者體溫變化。由于手術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生吸收熱，體溫可達(dá)38℃左右，3 d后逐漸降低，如3 d后體溫不降反升，應(yīng)警惕感染可能。研究期間2例患者術(shù)后持續(xù)高熱達(dá)38.5℃以上，分別給予引流液培養(yǎng)、傷口培養(yǎng)和血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果，遵醫(yī)囑改用有效、足量的抗生素抗感染治療，最終體溫恢復(fù)正常，白細(xì)胞降至正常，康復(fù)出院。

3.7 預(yù)防消化道并發(fā)癥護(hù)理 有研究報道膈肌術(shù)后消化道瘺發(fā)生率為7%［7］。術(shù)后需保持胃腸引流管通暢，保證負(fù)壓吸引的效果，降低吻合口的張力，減少瘺的發(fā)生。每班要觀察胃液的色、質(zhì)、量，如有異常及時報告醫(yī)師。另外要重視患者的主訴，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹等不適。18例患者經(jīng)積極預(yù)防，均未發(fā)生消化道并發(fā)癥。

4 小結(jié)

卵巢癌晚期通過直接蔓延和種植轉(zhuǎn)移可累及到肝、腎、胰、膈肌等多臟器，要實(shí)現(xiàn)理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，必須實(shí)行包括膈肌在內(nèi)的多器官切除術(shù)，盡可能切除轉(zhuǎn)移病灶，使得癌灶減少，才能達(dá)到減瘤的目的，提高晚期卵巢癌患者的生存率。目前，國內(nèi)開展卵巢癌患者膈肌切除術(shù)并不多，關(guān)于膈肌病灶切除術(shù)后并發(fā)癥報道的病例不足90例，均為非腫瘤中心報道。其中最常見的胸腔積液發(fā)生率為42.5%［10］。國外Devolder等［11］報道，137例患者行膈肌切除術(shù)后胸腔積液發(fā)生率為29.9%，Chéreau等［7］報道，148例患者行膈肌切除術(shù)胸腔積液發(fā)生率為37%，而此次研究膈肌切除術(shù)后胸腔積液發(fā)生率為16.7%，均低于國內(nèi)外的報道。相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的降低除了需要醫(yī)師的高超手術(shù)技能外，還需要醫(yī)護(hù)的密切配合、術(shù)后的綜合護(hù)理。因晚期卵巢癌膈肌病灶切除術(shù)后并發(fā)癥難以避免，更應(yīng)遵循預(yù)防為主的原則，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，密切觀察及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并給予積極治療。18例膈肌手術(shù)患者通過詳盡的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測，重視術(shù)后呼吸的觀察，積極治療胸腔積液及氣胸等肺部并發(fā)癥，均順利度過圍手術(shù)期康復(fù)出院，并未因并發(fā)癥延長住院時間。

［1］Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics［J］. CA Cancer J Clin，2011，61（2）：69-90.

［2］Cliby W，Dowdy S，F(xiàn)eitoza SS，et al.Diaphragm resection for ovarian cancer：technique and short-term complications［J］. Gynecol Oncol，2004，94（3）：655-660.

［3］Fanfani F，F(xiàn)agotti A，Gallotta V，et al.Upper abdominal surgery in advanced and recurrent ovarian cancer：role of diaphragmatic surgery［J］.Gynecol Oncol，2010，116（3）：497-501.

［4］杜文娟，張桂.應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液51例的觀察及護(hù)理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志（護(hù)理版），2009，5（1）：20-21.

［5］覃金春，李力，陽志軍.卵巢癌膈下病灶手術(shù)處理對預(yù)后影響的初步循證評價［J］.腫瘤預(yù)防與治療，2012，25（1）：16-20.

［6］姚偉，錢桂生.胸膜疾病診斷治療新觀點(diǎn)氣胸的處理［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，28（2）：81-83.

［7］Chéreau E，Rouzier R，Gouy S，et al.Morbidity of diaphragmatic surgery for advanced ovarian cancer：retrospective study of 148 cases［J］.Eur J Surg Oncol，2011，37（2）：175-180.

［8］江榕，王敏，江銘磊，等.血漿D二聚體在卵巢癌患者圍手術(shù)期監(jiān)測中的應(yīng)用價值［J］.中國癌癥雜志，2012，22（5）：381-384.

［9］陳明玉.26例創(chuàng)傷性膈肌破裂護(hù)理體會［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（10）：117-118.

［10］盧艷.膈肌病灶切除術(shù)在晚期卵巢癌患者處理中的價值［J］.國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2013，40（1）：66-70.

［11］Devolder K，Amant F，Neven P，et al.Role of diaphragmatic surgery in 69 patients with ovarian carcinoma［J］.Int J Gynecol Cancer，2008，18（2）：363-368.

R473.71

B

1009-8399（2016）05-0055-04

2016-04-19

馬 勤（1978—），女，護(hù)師，大專，主要從事婦科護(hù)理。

張 易（1966—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事婦科臨床護(hù)理管理。