一例多發(fā)傷患者臨床急救與護(hù)理

金立娟

（宣武中醫(yī)院急診科，北京 100050）

一例多發(fā)傷患者臨床急救與護(hù)理

金立娟

（宣武中醫(yī)院急診科，北京 100050）

多發(fā)性創(chuàng)傷隨著交通行業(yè)以及建筑行業(yè)的迅猛發(fā)展已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅患者安全的“世界第一公害”[1]，其主要致傷因子均相同，可導(dǎo)致患者兩處或多處解剖部位或臟器出現(xiàn)不同程度的受損，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[2]。由于多發(fā)傷傷勢(shì)嚴(yán)重且病況復(fù)雜，如不及時(shí)采取有效的搶救措施，將會(huì)給患者造成生命危險(xiǎn)。本文著眼于多發(fā)傷患者的臨床急救，結(jié)合實(shí)際中遇到的傷患搶救護(hù)理情況總結(jié)了實(shí)際中搶救多發(fā)傷患者的有效措施。

多發(fā)傷；患者；急救與護(hù)理

多發(fā)傷是指在同一致傷因素下形成多處解剖部位或者器官損傷的疾病，當(dāng)患者發(fā)生多發(fā)傷時(shí)會(huì)同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或器官創(chuàng)傷，且至少存在一處嚴(yán)重創(chuàng)傷可以危及患者生命安全或者致使患者出現(xiàn)并發(fā)創(chuàng)傷性休克[3]。多發(fā)傷具有傷情嚴(yán)重、病情復(fù)雜、致死率高、并發(fā)癥發(fā)生率高的臨床特點(diǎn)，十分容易出現(xiàn)漏診和誤診的情況，若未能給予患者及時(shí)救護(hù)將造成患者死亡[4]。因此醫(yī)護(hù)人員在多發(fā)傷患者的救護(hù)過(guò)程中需要詳細(xì)詢問(wèn)患者病史、充分了解受傷部位、密切觀察患者的神志、瞳孔等生命體征變化，保證患者在受傷早期即可得到及時(shí)、有效救治，提升患者主動(dòng)配合護(hù)理的積極性，保證搶救成功[5]。本文以實(shí)際中對(duì)多發(fā)傷患者進(jìn)行急救和護(hù)理為例進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，35歲，農(nóng)民，因“高處墜落傷致腹部、四肢疼痛2小時(shí)”，以“骨盆骨折”于2014年11月4日收入院。該患者以高墜傷致腹部、四肢疼痛為主要癥狀，神志清楚，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)意識(shí)喪失，無(wú)氣促。查體：頭顱五官未見畸形，下頜部可見皮膚擦傷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射遲鈍，胸廓未見畸形，擠壓征陰性，右胸壁壓痛，雙肺呼吸音稍低，腹呈板狀，全腹壓痛明顯，腎區(qū)叩痛，骨盆擠壓征陽(yáng)性，腸鳴音存在，左上肢不能活動(dòng)，神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：頭顱、胸腹部CT：肺挫裂傷，左腎挫裂傷伴包膜下血腫，脾臟可疑性破裂，雙側(cè)恥骨、左側(cè)髂骨粉碎性骨折伴血腫形成。急診彩超：脾挫傷可疑，左腎挫傷？膀胱積血并少許血凝組織塊？腹腔少量積液。初步診斷為：高墜傷：失血性休克？創(chuàng)傷性休克？外傷性脾、左腎挫裂；肺挫裂傷，右側(cè)氣胸；骨盆骨折。

1.2 治療經(jīng)過(guò)

入院時(shí)BP：60/30 mmHg，考慮：失血性休克？遵醫(yī)囑輸入紅細(xì)胞懸液4U補(bǔ)充紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿800 mL補(bǔ)充血容量、凝血因子。行中心靜脈置管術(shù)，急診剖腹探查備脾切除、左腎切除手術(shù)治療。術(shù)后診斷：高墜傷：失血性休克；外傷性脾、左腎挫裂、腹膜后血腫形成；肺挫裂傷、右側(cè)氣胸；骨盆骨折；左前臂骨折。手術(shù)順利，積極予以止血，抗感染、抑酸保護(hù)胃粘膜、抗休克、糾正貧血及營(yíng)養(yǎng)支持治療，嚴(yán)密觀察生命體征及引流管情況。后患者氧飽和度由94%突然下降至50%，自覺(jué)瀕死感，視物變灰，呼吸急促，呼吸頻率為50次/min，立即行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。術(shù)后第十天，遵醫(yī)囑停用呼吸機(jī)輔助通氣，給予面罩吸氧，生命體征平穩(wěn)，脾窩引流管通暢，引出少許血性液體，左上肢石膏外固定及左側(cè)股骨髁上骨牽引。

2 護(hù) 理

2.1 急救護(hù)理

面對(duì)多發(fā)傷傷情復(fù)雜且嚴(yán)重的傷員，首先應(yīng)采取急救措施，迅速給予以下措施：快速清除口腔、呼吸道異物；快速建立多條靜脈通路，以利于抗休克和靜脈給藥；快速插管導(dǎo)尿。

2.1.1 避免患者出現(xiàn)呼吸障礙：病情嚴(yán)重的多發(fā)傷患者易出現(xiàn)呼吸道梗阻以及窒息，導(dǎo)致窒息的因素有很多，其中主要包括患者處于昏迷狀態(tài)下出現(xiàn)的舌后墜、下頜骨折以及因黏痰、嘔吐物、咽喉血等造成的阻塞等。急救人員在進(jìn)行搶救時(shí)需要盡早處理患者呼吸道內(nèi)的異物，清理干凈患者口腔以及鼻腔內(nèi)存在的雜物，對(duì)于存在舌后墜的患者需要使用舌鉗將患者舌頭拉出。若吸入性肺炎患者肺部吸入雜物會(huì)大大增加病死率，以上問(wèn)題均需得到醫(yī)務(wù)人員的高度重視。在搶救過(guò)程中需要給予患者吸氧療法并將氧流量控制在4～6升/min，必要時(shí)可給予患者氣管插管或氣管切開操作以保證患者正常呼吸[6]。

2.1.2 建立靜脈通道：多發(fā)傷患者因病情較重引發(fā)休克會(huì)嚴(yán)重影響患者的生命安全，因此在搶救工作中需要積極完善補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，有效避免因休克引發(fā)的各種問(wèn)題[7]；另外，醫(yī)務(wù)人員需要給予患者盡快建立以下靜脈通路：①用于進(jìn)行快速補(bǔ)液以及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的靜脈通路；②用于進(jìn)行快速補(bǔ)血的靜脈通路；③用于進(jìn)行補(bǔ)液、堿性藥物輸注的靜脈通路；④用于進(jìn)行血管活性藥輸注的靜脈通路[8]。

2.1.3 避免患者發(fā)生休克：大出血一般會(huì)導(dǎo)致多發(fā)傷患者出現(xiàn)休克，大出血情況包括嚴(yán)重外出血以及肝、脾或大血管損傷等；患者若出現(xiàn)嚴(yán)重骨盆骨折、腹膜后血腫、多發(fā)長(zhǎng)骨骨折也可導(dǎo)致出現(xiàn)重度休克?；颊咴谛菘嗽缙谂袛嘁庾R(shí)時(shí)具有以下表現(xiàn)：意識(shí)恍惚或清醒并處在興奮狀態(tài)，脈搏每分鐘跳動(dòng)次數(shù)＞100次或者跳動(dòng)異常緩慢；患者出現(xiàn)輕度換氣過(guò)度以及尿量少等臨床表現(xiàn)。在快速輸入晶體液和膠體液時(shí)一般多選擇離心臟較近的靜脈進(jìn)行輸注[9]。將患者收縮壓維持在80～100 mmHg并使輸入的液體迅速進(jìn)入體循環(huán)中以達(dá)到增加有效循環(huán)的目的。出現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷休克患者的主要病理變化是有效血容量不足以及出現(xiàn)微循環(huán)障礙，因此當(dāng)傷員呈現(xiàn)明顯休克狀態(tài)時(shí)其失血量估計(jì)在1000～2000 mL，因此需要盡早給予患者恢復(fù)血容量操作[10]。

2.1.4 留置導(dǎo)尿：保持尿管通暢，尿量的改變是判斷血容量最為敏感的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，也是反映腎臟血液灌注的重要指標(biāo)。所以盡快留置尿管，觀察每小時(shí)的尿量、顏色及性狀，準(zhǔn)確記錄出入量，尿量低于30 mL/h，及時(shí)告知醫(yī)生。

2.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

2.2.1 壓瘡的護(hù)理：入科時(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為10分，提示高度危險(xiǎn)難免發(fā)生壓瘡。在護(hù)理上應(yīng)給予持續(xù)波動(dòng)性氣墊床，定時(shí)翻身，防止褥瘡。保持床單位清潔、平整、干燥。鼓勵(lì)患者肢體的被動(dòng)活動(dòng)以防止靜脈血栓形成。飲食護(hù)理：遵醫(yī)囑給予鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。

2.2.2 骨折的護(hù)理：用腹圍固定骨盆，2～4 h翻身一次，患者可平臥與健側(cè)臥位相交替，翻身時(shí)保持骨盆的穩(wěn)定，動(dòng)作宜慢，使軀干保持一條直線。保持患者舒適的體位。

2.2.3 呼吸道護(hù)理：保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)、幫助患者進(jìn)行有效咳嗽，予以機(jī)械性震動(dòng)排痰及霧化吸入，適時(shí)有效吸痰。

2.2.4 功能鍛煉：患者骨盆骨折，雙下肢淤血水腫明顯，疼痛感劇烈，故早期給予功能位。待雙下肢淤血水腫明顯減輕后，為防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥及后遺癥，給予雙下肢按摩、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的屈伸及足趾等被動(dòng)與主動(dòng)。

2.2.5 密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化情況：密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化以及病情變化情況可以盡早發(fā)現(xiàn)患者病情異常情況并盡快給予處理以避免患者病情加重[11]。多功能監(jiān)護(hù)儀是常用監(jiān)測(cè)設(shè)備，監(jiān)測(cè)指標(biāo)內(nèi)容包括：脈搏、呼吸、血壓、血氧和心率，可以對(duì)患者的心肺功能進(jìn)行精準(zhǔn)掌握，便于在患者出現(xiàn)心律失常、心源性休克和低血流量性休克時(shí)給予及時(shí)處理。在整個(gè)監(jiān)測(cè)過(guò)程中，需要對(duì)呼吸頻率、節(jié)律以及血氧飽和度監(jiān)測(cè)加以重視，及時(shí)調(diào)整患者的吸氧濃度。仔細(xì)觀察患者尿液的顏色、量并做好記錄工作，對(duì)患者泌尿系統(tǒng)的受損程度進(jìn)行精準(zhǔn)了解[12]。保證患者胃管、導(dǎo)尿管、中心靜脈置管通暢并進(jìn)行有效固定，定時(shí)監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓情況并及時(shí)了解患者血容量情況。

2.2.6 給予患者心理疏導(dǎo)，多進(jìn)行有效交流溝通：嚴(yán)重多發(fā)傷患者易因?yàn)榧膊≡虍a(chǎn)生被隔離、恐懼、煩躁不安、情緒不穩(wěn)定等心理應(yīng)激反應(yīng)，無(wú)法積極配合治療。因此，接診護(hù)理人員需要保證態(tài)度端正、語(yǔ)言親切、耐心主動(dòng)關(guān)懷患者并配合醫(yī)師做好患者的各項(xiàng)診治工作以解除傷者的痛苦，進(jìn)一步加強(qiáng)與患者及家屬的有效溝通交流，良好緩解或者消除患者的不良心理，增強(qiáng)患者的安全感以及依賴感，提升患者戰(zhàn)勝疾病的強(qiáng)大信心[13]。對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行及時(shí)了解并做好患者的思想疏通工作，搶救過(guò)程中需要保證沉著冷靜、有條不紊、迅速準(zhǔn)確[14]。以鎮(zhèn)定態(tài)度、專業(yè)素養(yǎng)、穩(wěn)重姿態(tài)使患者及家屬產(chǎn)生強(qiáng)大的信任感和安全感。對(duì)搶救信息及時(shí)提供并最大程度減輕家屬心理負(fù)擔(dān)，保證搶救工作的順利性。

3 小 結(jié)

為了有效保障多發(fā)傷患者的生命安全，醫(yī)護(hù)人員需制定科學(xué)有效的急救護(hù)理程序，這是提高救治成功率的主要策略。作為醫(yī)務(wù)人員，則需要對(duì)傷者病情盡快判斷定位，結(jié)合自己的救治經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能來(lái)改善救治工作[15]。而整個(gè)搶救過(guò)程必須做到科學(xué)分工，維持良好的搶救秩序，為患者爭(zhēng)取到更久的搶救時(shí)間。努力給予患者優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，幫助患者減少痛苦，加速患者的康復(fù)。

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本文編輯：魯守琴

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ISSN.2096-2479.2016.08.193.02