術(shù)中B超聯(lián)合纖維膽道鏡在肝膽管結(jié)石手術(shù)治療的應(yīng)用

王峰

【摘要】 目的 探討術(shù)中 B 超聯(lián)合纖維膽道鏡在肝膽管結(jié)石手術(shù)治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 50例較復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者， 隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組， 各25例。實(shí)驗(yàn)組患者在進(jìn)行手術(shù)中應(yīng)用 B 超聯(lián)合纖維膽道鏡進(jìn)行外科治療， 對(duì)照組患者采用常規(guī)手術(shù)治療方式。觀察兩組療效。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組總有效率為96%， 高于對(duì)照組的60%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組殘石復(fù)發(fā)率為4%， 低于對(duì)照組的24%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 術(shù)中 B 超配合纖維膽道鏡可以降低傳統(tǒng)經(jīng)膽總管切開(kāi)取石的盲目性， 有效減少術(shù)后結(jié)石的殘留， 有利于正確選擇手術(shù)方式， 既可有效地降低術(shù)后殘石率， 又能減少手術(shù)創(chuàng)傷；術(shù)中B超聯(lián)合纖維膽道鏡在肝膽管結(jié)石手術(shù)治療中的應(yīng)用情況， 直接關(guān)系到肝內(nèi)膽管結(jié)石最終殘石率， 應(yīng)常規(guī)使用。該方法效果明顯療效顯著， 在治療肝膽管結(jié)石疾病上有重要的臨床推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 術(shù)中B超；纖維膽道鏡；肝膽管結(jié)石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.008

Application of intraoperative B ultrasound combined with fiber choledochoscope in hepatolith operation treatment WANG Feng. Department of General Surgery， Shandong Zoucheng City Peoples Hospital， Zoucheng 273500， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical application value of intraoperative B ultrasound combined with fiber choledochoscope in hepatolith operation treatment. Methods A total of 50 patients with complex hepatolith were randomly divided into experimental group and control group， with 25 cases in each group. The experimental group received intraoperative B ultrasound combined with fiber choledochoscope for surgical therapy. The control group received conventional operation for treatment. Curative effects of the two groups were observed. Results The total effective rate of the experimental group was 96%， which was higher than 60% of the control group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. The experimental group had lower recurrence rate of residual cholelith as 4% than 24% of the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Combination of intraoperative B ultrasound and fiber choledochoscope can effectively reduce blindness brought by conventional choledochotomy and postoperative residual cholelith. This method is helpful for correct operation method choice， reducing postoperative residual cholelith rate， and operation trauma. Its application in hepatolith surgery is directly related with residual cholelith rate， and it should be applied as general measure. This method provides precise curative effect， and it contains value for clinical promotion in the treatment of hepatolith.

【Key words】 Intraoperative B ultrasound； Fiber choledochoscope； Hepatolith

肝膽管結(jié)石是膽道外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病。近年來(lái)肝膽管結(jié)石的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)， 肝膽外科在治療肝膽管結(jié)石這一疾病上已有多種較常用的手術(shù)方式， 取得了一定的治療效果[1]。肝膽管結(jié)石是一種膽道外科領(lǐng)域的常見(jiàn)病和高發(fā)病， 在該病的治療過(guò)程中， 纖維膽道鏡與 B 超技術(shù)的聯(lián)合可以互相補(bǔ)充， 取石較為成功。傳統(tǒng)的膽道檢查往往難以觀察到隱匿性較強(qiáng)的結(jié)石導(dǎo)致肝膽管結(jié)石在術(shù)后仍存在較高的復(fù)發(fā)率和殘石率成為肝膽外科臨床治療的棘手問(wèn)題， 外科手術(shù)后膽道殘余結(jié)石仍是目前困擾肝膽專科醫(yī)師的難題[2]。近幾年的實(shí)踐證明， 術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用纖維膽道鏡能有效降低膽管結(jié)石殘石率及再手術(shù)率并已成為治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石最重要的輔助手段[3]。本院膽道外科采用術(shù)中 B 超配合纖維膽道鏡運(yùn)用于較復(fù)雜肝膽管結(jié)石疾病的外科手術(shù)治療， 臨床效果較好， 現(xiàn)將相關(guān)診治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2014年12月本院普外科收治的50例較復(fù)雜肝膽管結(jié)石疾病患者， 經(jīng)影像學(xué)檢查所有患者均符合肝膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照隨機(jī)的原則分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組， 每組25例。實(shí)驗(yàn)組男15例， 女10例；年齡25～75歲， 平均年齡45.5歲。對(duì)照組男13例， 女12例， 年齡20～70歲， 平均年齡50.3歲。兩組患者性別、年齡、病情等一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 儀器與設(shè)備 術(shù)中采用Olympus CHF-T10、T20 纖維膽道鏡；PENTAX FCN-1530、ECN-1530膽道鏡系統(tǒng)及其多型號(hào)取石、碎石器械。德國(guó)STORZ液電碎石儀器設(shè)配。

1. 3 方法 所有病例術(shù)前常規(guī)行B超及CT檢查， 確診為肝膽管結(jié)石， 且結(jié)合其臨床表現(xiàn)及術(shù)前評(píng)估確認(rèn)具備手術(shù)指征及手術(shù)條件。對(duì)照組單純采用纖維膽道鏡取石。實(shí)驗(yàn)組術(shù)中置B超探頭于肝表面行各肝段檢查， 以獲取結(jié)石的數(shù)量及具體位置等信息進(jìn)一步明確結(jié)石分布的范圍；在開(kāi)腹手術(shù)中， 按常規(guī)行膽總管切開(kāi)后， 先用傳統(tǒng)手術(shù)器械盡量取出膽管結(jié)石， 再用纖維膽道鏡從膽總管切口依次檢查切開(kāi)膽總管， 后將傳統(tǒng)器械置入取石， 取石結(jié)束后再將膽總管切口置于纖維膽道鏡下取出肝內(nèi)膽管膽總管末端處的殘石， 如有需要可在術(shù)中聯(lián)合B超技術(shù)協(xié)助纖維膽道鏡取石。如遇膽管狹窄或畸形， 膽道鏡無(wú)法進(jìn)入， 則根據(jù) B 超定位結(jié)石所在膽管， 采用肝實(shí)質(zhì)切開(kāi)取出結(jié)石。遇肝葉毀損， 則切除相應(yīng)肝段或肝葉?；颊咝欣w維膽道鏡聯(lián)合B超取石結(jié)束后可根據(jù)具體臨床癥狀選擇引流術(shù)。

1. 4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 患者病情穩(wěn)定后采用B超技術(shù)檢查患者的臨床癥狀改善情況及術(shù)后殘石率情況。對(duì)兩組患者的臨床療效進(jìn)行整體跟蹤評(píng)估， 痊愈：患者臨床癥狀完全消退。有效：患者臨床癥狀得到明顯改善。無(wú)效：患者臨床癥狀未得到任何改善甚至出現(xiàn)惡化?？傆行?痊愈率+有效率。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組總有效率高達(dá)96%， 對(duì)照組總有效率為60%， 實(shí)驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組殘石復(fù)發(fā)率比較 實(shí)驗(yàn)組殘石復(fù)發(fā)率為4%， 對(duì)照組殘石復(fù)發(fā)率為24%。實(shí)驗(yàn)組殘石復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

肝膽管結(jié)石的治療仍然是以手術(shù)治療為主， 根據(jù)肝膽管結(jié)石病的臨床病理類型， 手術(shù)方法主要有4類， 包括肝膽管切開(kāi)取石術(shù)、肝部分切除術(shù)、肝門(mén)部膽管狹窄修復(fù)術(shù)和肝移植術(shù)[4]。手術(shù)與膽道鏡技術(shù)是肝內(nèi)膽管結(jié)石系列治療中的主體， 兩者互有借鑒、相輔相成， 此點(diǎn)在手術(shù)中表現(xiàn)得尤為具體。肝膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管的變異、狹窄在臨床上是較為常見(jiàn)的， 是肝膽管結(jié)石外科手術(shù)治療的難點(diǎn)。循入肝途徑探查肝內(nèi)膽管時(shí)， 置入纖維膽道鏡， 可以較為直觀的觀察到變異、狹窄的部位， 如可以經(jīng)膽道鏡采用網(wǎng)籃取石或液電碎石儀碎石后再灌洗膽道沖洗出結(jié)石[5]。手術(shù)與膽道鏡技術(shù)是肝內(nèi)膽管結(jié)石系列治療中的主體， 兩者互有借鑒、相輔相成， 此點(diǎn)在手術(shù)中表現(xiàn)得尤為具體。肝膽管結(jié)石亦稱肝內(nèi)膽管結(jié)石， 是指位于肝管匯合部以上的肝管內(nèi)結(jié)石， 由于肝內(nèi)膽管結(jié)石病變的復(fù)雜性和肝膽管結(jié)石的臨床病理特點(diǎn)使得肝膽管結(jié)石的殘石率復(fù)發(fā)率仍居高不下， 尤其肝膽管結(jié)石術(shù)后殘石率可高達(dá)35%以上， 膽道殘余結(jié)石的治療以往以再次手術(shù)為主[6]。纖維膽道鏡的介入運(yùn)用目前已成為治療膽管結(jié)石重要的輔助手段， 以往術(shù)者常難在手術(shù)中判斷患者是否存在肝膽管狹窄， 只是根據(jù)是否合并肝葉萎縮或肝局部纖維化程度決定是否行肝葉段切除或肝部分切除。膽道鏡技術(shù)應(yīng)用， 術(shù)者可以在膽直視下確定結(jié)石的具體位置、大小、數(shù)量， 避免盲目取石造成黏膜損傷、出血等。部分肝表面無(wú)明顯異常而實(shí)際合并肝膽管明顯狹窄的患者術(shù)中未能得到正確的手術(shù)選擇和處理， 或術(shù)中遺留結(jié)石或術(shù)后肝膽管反復(fù)感染， 結(jié)石復(fù)發(fā)， 而另有部分患者卻被施以不必要的肝臟手術(shù)與肝膽管切開(kāi)術(shù)， 增加了手術(shù)創(chuàng)傷[7]。使用術(shù)中B超聯(lián)合纖維膽道鏡可有效避免上述情況， 使用纖維膽道鏡找不到變異膽管開(kāi)口， 或膽管纖細(xì)， 不方便置入膽道鏡導(dǎo)致診斷上有較大困難時(shí)， 行多方位多層面B超掃描以確定結(jié)石所在的膽管位置， 有利于手術(shù)的順利進(jìn)行和開(kāi)展。本研究實(shí)驗(yàn)組總有效率及殘石復(fù)發(fā)率明顯優(yōu)于對(duì)照組， 說(shuō)明術(shù)中 B 超配合纖維膽道鏡療效較好。

綜上所述， 術(shù)中 B 超配合纖維膽道鏡可以降低傳統(tǒng)經(jīng)膽總管切開(kāi)取石的盲目性， 有效減少術(shù)后結(jié)石的殘留， 在治療肝膽管結(jié)石疾病上有重要的臨床推廣價(jià)值。

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[收稿日期：2015-11-16]