雙環(huán)形切口巨乳縮小術(shù)腺體切除量預(yù)估模型

李子榕，王春虎，張明子，周靜雅，喬 群，王曉軍

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1整形外科3病案科＆疾病分類家族合作中心，北京1007302中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 整形外科醫(yī)院整形十八科，北京100144

雙環(huán)形切口巨乳縮小術(shù)腺體切除量預(yù)估模型

李子榕1，王春虎2，張明子1，周靜雅3，喬 群1，王曉軍1

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院1整形外科3病案科＆疾病分類家族合作中心，北京1007302中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 整形外科醫(yī)院整形十八科，北京100144

目的 建立雙環(huán)形切口巨乳縮小術(shù)腺體切除量的預(yù)估模型。方法 回顧性收集78例患者的133側(cè)雙環(huán)形切口巨乳縮小術(shù)的相關(guān)資料，包括術(shù)前測量的患者雙側(cè)鎖乳距、胸乳距、乳房內(nèi)徑、乳房下徑、乳房外徑數(shù)據(jù) (cm)，及術(shù)中精確測量的每側(cè)切除的乳腺腺體重量 (g)。對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，利用多元逐步回歸得出術(shù)前乳房的測量數(shù)據(jù)與術(shù)中切除乳腺腺體量的關(guān)系。結(jié)果 雙環(huán)形切口巨乳縮小術(shù)中乳腺腺體切除量的計算公式為:乳腺腺體切除量=32×鎖乳距+31×乳房下徑+8×乳房內(nèi)徑－986，或乳腺腺體切除量=25×胸乳距+32×乳房下徑+13×乳房內(nèi)徑－868。結(jié)論 該公式為雙環(huán)形切口巨乳縮小術(shù)腺體切除量的經(jīng)驗性總結(jié)，應(yīng)用該公式有助于術(shù)前估算，指導(dǎo)術(shù)中乳腺腺體切除量，以及維持術(shù)后雙側(cè)乳房的對稱性。

乳房肥大;雙環(huán)形切口;乳房縮小整形術(shù)

Med J PUMCH，2016，7(2):93－97

乳房縮小整形術(shù)是對女性乳房肥大患者施行的最普通手術(shù)之一，不僅能夠改善乳房外形，而且能夠有效減輕由于乳房肥大所引起的各種癥狀，其應(yīng)用已有近百年歷史。雙環(huán)形切口巨乳縮小術(shù)是目前廣泛應(yīng)用的乳房縮小手術(shù)，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于對腺體切除量的把握，但目前對于腺體切除量尚無科學(xué)的公式進(jìn)行參考［1］。本文通過回顧性總結(jié)病例，探索通過術(shù)前乳房形態(tài)的測量數(shù)據(jù)建立雙環(huán)形切口巨乳縮小術(shù)乳腺腺體切除量的預(yù)估模型，進(jìn)而指導(dǎo)臨床實踐。

資料和方法

臨床資料

收集2003年1月至2015年10月于北京協(xié)和醫(yī)院整形外科就診并接受雙環(huán)形切口巨乳縮小術(shù)的患者78例，年齡14～40歲，共133側(cè)乳房肥大，其中4例患者8側(cè)乳房同時行聚丙烯網(wǎng)片植入乳房下垂矯正術(shù)，2例患者2側(cè)乳房出現(xiàn)乳暈處黑痂，1例患者2側(cè)乳房因繼續(xù)生長行二次乳房縮小整形術(shù)?；颊咝g(shù)后對乳房大小、形態(tài)基本滿意。

數(shù)據(jù)測量方法

術(shù)前測量數(shù)據(jù):測量術(shù)前患側(cè)乳房的鎖乳距 (患側(cè)鎖骨中點上緣至乳頭中心點的直線距離)、胸乳距 (胸骨切跡至乳頭中心點的直線距離)、乳房內(nèi)徑 (乳頭中心點至患側(cè)胸骨旁線的直線距離)、乳房下徑 (乳頭中心點至乳房下皺襞的曲線距離)、乳房外徑 (乳頭中心點距患側(cè)腋前線的直線距離)，以cm為單位詳細(xì)記錄。

術(shù)中測量數(shù)據(jù):術(shù)前美藍(lán)標(biāo)記切口線:(1)在乳暈周圍設(shè)計兩個相嵌的環(huán)形切口。(2)在外環(huán)外側(cè)設(shè)計一條弧形切口延伸至腋中線附近，此切口最高點與外環(huán)最高點平齊，中間最低點與乳頭平齊，內(nèi)側(cè)向上與外環(huán)延續(xù)。沿環(huán)形切口切開皮膚，去除兩個環(huán)形切口之間的表皮，形成真皮帽。沿乳房外側(cè)弧形切口線和外環(huán)切口線切開皮膚、皮下組織，在皮下組織和乳腺腺體之間進(jìn)行剝離，外、上、下三個方向均剝離至腺體的邊緣。從真皮帽的外上象限切除多余的腺體，保留乳房部分腺體組織，使剩余的腺體呈圓錐形。將剩余的腺體向上提起，擺放在胸壁正常位置。將切口的上緣皮膚向內(nèi)下旋轉(zhuǎn)，下緣皮膚向內(nèi)上方推進(jìn)，切除多余皮膚。將切除乳腺腺體立即用電子秤稱量重量，以g為單位詳細(xì)記錄。

統(tǒng)計學(xué)處理

將全部數(shù)據(jù)匯總，用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以術(shù)中切除的乳腺腺體重量 (g)為因變量，以鎖乳距、胸乳距、乳房內(nèi)徑、乳房下徑、乳房外徑(cm)為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

雙環(huán)形切口巨乳縮小術(shù)患者113側(cè)乳腺的平均腺體切除量、鎖乳距、胸乳距、乳房內(nèi)徑、乳房下徑和乳房外徑分別為 (505.081±318.931)g、(30.309± 4.888)cm、(39.609±5.119)cm、(15.816±4.481)cm、(12.778±3.333)cm和 (17.865±4.298)cm。鎖乳距、胸乳距、乳房內(nèi)徑、乳房下徑、乳房外徑均與腺體切除量相關(guān) (Pearson相關(guān)分析:鎖乳距r=0.749，胸乳距r=0.701，乳房內(nèi)徑r=0.544，乳房下徑r= 0.679，乳房外徑r=0.598;P均＜0.001)。采用多元逐步回歸，得出方程:乳腺腺體切除量=31.935×鎖乳距 +30.840×乳房下徑 +8.145×乳房內(nèi)徑 －985.732。因胸乳距與乳房外徑不能增加R2數(shù)值，故未被引入方程。該公式推導(dǎo)出的預(yù)測值與實際觀測值之間的差距即殘差服從正態(tài)分布。對擬和的模型進(jìn)行假設(shè)檢驗，結(jié)果顯示模型內(nèi)的所有自變量均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (鎖乳距:P=0.000，乳房下徑:P=0.000，乳房內(nèi)徑:P=0.007) (表1)。由鎖乳距、乳房下徑、乳房內(nèi)徑組成的模型 (即所得公式)方差分析結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義 (F=79.064，P=0.000)(表2)。該回歸方程的決定系數(shù)R2值為0.648(表3)，即由鎖乳距、乳房下徑、乳房內(nèi)徑可解釋本樣本乳腺腺體切除量變異的64.8%。在臨床工作中，可將該公式簡化為:乳腺腺體切除量=32×鎖乳距+31×乳房下徑+8×乳房內(nèi)徑－986。

表1 多元逐步回歸方差分析表

表2 對擬合的3個模型方差分析檢驗結(jié)果

表3 回歸方程決定系數(shù)

因?qū)嶋H測量中，鎖乳距的測定較為復(fù)雜，易形成較大誤差，故考慮用胸乳距替換公式中的鎖乳距。以術(shù)中切除的乳腺腺體重量 (g)為因變量，以胸乳距、乳房內(nèi)徑、乳房下徑、乳房外徑 (cm)為自變量，采用前述同樣方法進(jìn)行多元逐步回歸，得出公式:乳腺腺體切除量=25.453×胸乳距+32.456×乳房下徑+ 12.964×乳房內(nèi)徑 (cm)－868.315。其殘差服從正態(tài)分布。對擬和的模型進(jìn)行假設(shè)檢驗，結(jié)果顯示模型內(nèi)的所有自變量均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (胸乳距:P= 0.000，乳房下徑:P=0.000，乳房內(nèi)徑:P=0.006)。由胸乳距、乳房下徑、乳房內(nèi)徑組成的模型方差分析結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義 (F=68.889，P=0.000)。該回歸方程的決定系數(shù)R2值為0.616，即由胸乳距、乳房下徑、乳房內(nèi)徑可解釋本樣本乳腺腺體切除量變異的61.6%。在臨床工作中，可將該公式簡化為:乳腺腺體切除量=25×胸乳距+32×乳房下徑+13×乳房內(nèi)徑－868。

討論

巨乳癥為一種乳腺異常增生性病變，不僅使女性失去了優(yōu)美的形體曲線，還可引起行動不便，乳下皮膚多汗、濕疹、皮炎、糜爛，嚴(yán)重者還可因重力而引起肩頸部疼痛、含胸駝背、脊柱畸形等問題，給患者的工作、生活帶來諸多不便［2］。對于巨乳癥的治療多以手術(shù)切除多余腺體為主，而乳房腺體的切除量多由醫(yī)生與患者協(xié)商后決定，其中既有醫(yī)師經(jīng)驗的因素，也包含患者意愿，即便是對于同一例患者，由于不同醫(yī)生的審美觀、手術(shù)方法和手術(shù)習(xí)慣不同，其切除的乳腺腺體量也不盡相同［3-4］。因此，腺體切除量受到很多因素影響。

但多年來，仍有眾多的整形外科醫(yī)生試圖用數(shù)學(xué)的方法推測乳腺腺體的切除量。Sommer等［5］曾提出若胸骨切跡至乳頭的距離 (即胸乳距)≥28 cm，則腺體切除量≥600 g，若距離為25.5～28 cm，腺體切除量為400～600 g。Regnault等［6］則提出乳罩杯的概念，即讓患者戴上合適的乳罩，取坐位且兩臂靠攏，經(jīng)腋下測量胸圍 (英寸)為胸圍1;再經(jīng)乳頭水平測量乳房最豐滿部位的胸圍，為胸圍2;以兩胸圍之差確定乳罩的凸度，即乳罩杯的大小。各種型號的乳罩杯均有固定的容量，患者實際佩戴的乳罩杯容量減去正常乳罩杯的容量，大致應(yīng)為切除腺體的體積。然而也有研究者認(rèn)為應(yīng)用這種方法計算出的腺體切除量較實際切除量少，并且不適用于雙側(cè)乳房不對稱的患者，不能精確估計術(shù)中乳腺腺體切除量［7-9］。Greenbaum等［10］則認(rèn)為這種研究方法中所使用的乳罩杯數(shù)據(jù)多通過患者口述得到，且不同制造商生產(chǎn)的乳罩尺寸并不完全一致，加之許多患者所佩帶的乳罩并不合身，因此計算結(jié)果缺乏精確性。近些年來，部分學(xué)者開始嘗試用統(tǒng)計學(xué)方法精確估算巨乳切除術(shù)中乳腺腺體切除量。Descamps等［11］對214側(cè)巨乳縮小術(shù)的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，得出乳腺腺體切除量的計算公式，即乳腺腺體切除量=35.4×胸乳距+60.66×乳房下徑－1239.64。但以上研究的對象只針對西方女性，對東方女性患者尚無類似研究，也無相關(guān)公式被推導(dǎo)出來。

本研究采用的統(tǒng)計學(xué)方法為回歸分析，其基本思路為:雖然自變量和因變量之間沒有嚴(yán)格的、確定性的函數(shù)關(guān)系，但可以設(shè)法找出最能代表它們之間關(guān)系的數(shù)學(xué)表達(dá)形式?；貧w分析主要解決以下幾方面問題:(1)確定幾個特定的變量之間是否存在相關(guān)關(guān)系，如果存在的話，找出它們之間合適的數(shù)學(xué)表達(dá)式;(2)根據(jù)一個或幾個變量的值，預(yù)測或控制另一個變量的取值，并且可以知道這種預(yù)測或控制能達(dá)到什么樣的精確度;(3)進(jìn)行因素分析，即在對于共同影響一個變量的許多變量 (因素)之間，找出哪些是重要因素，哪些是次要因素，這些因素之間又有什么關(guān)系等。

本研究對象均為雙環(huán)形切口巨乳縮小術(shù)的患者，包括同時植入內(nèi)置式乳罩以矯正乳房下垂的病例，因此本公式適用于單純雙環(huán)形切口巨乳縮小術(shù)及同時行內(nèi)置式乳罩植入術(shù)的病例。對于雙側(cè)乳房不對稱的患者可用該公式計算并指導(dǎo)術(shù)中雙側(cè)乳腺腺體切除量，以獲得術(shù)后雙側(cè)乳房的大致對稱。本公式中所需要的數(shù)據(jù)如鎖乳距、乳房下徑、乳房外徑可在術(shù)前的常規(guī)測量中得到，具有可重復(fù)性。從本研究得出的公式:乳腺腺體切除量=32×鎖乳距+31×乳房下徑+8×乳房內(nèi)徑－986，或乳腺腺體切除量=25×胸乳距+32×乳房下徑+13×乳房內(nèi)徑－868，可以看出術(shù)前精確測量鎖乳距、胸乳距、乳房下徑、乳房內(nèi)徑等參數(shù)對于計算乳腺腺體切除量有重要意義。

本研究的思路與Descamps等［11］研究大致相同，但本研究結(jié)果較其有更強(qiáng)的針對性及實用性。首先，Descamps等僅選用了胸乳距、乳房下徑、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、年齡四個自變量進(jìn)行統(tǒng)計分析，其中年齡、BMI與術(shù)前乳房外形的測量并無直接關(guān)聯(lián)。而本中心的術(shù)前乳房測量則更加詳盡和完善，因此可選用胸乳距、鎖乳距、乳房內(nèi)徑、乳房下徑、乳房外徑等更多自變量進(jìn)行分析，更加強(qiáng)調(diào)了術(shù)前乳房外形對乳腺腺體切除量的影響。其次，Descamps等收集的214側(cè)巨乳縮小術(shù)病例的手術(shù)方法并不統(tǒng)一，并沒有完全考慮到不同手術(shù)方式對乳腺腺體切除量的影響。而本研究所有病例均為雙環(huán)形切口巨乳縮小整形術(shù)的病例，因此所得公式僅針對于該術(shù)式，具有更強(qiáng)的針對性。另外，本研究收集的病例全部來自中國患者，該公式針對于東方女性而得出，在一定程度上體現(xiàn)了東方女性的審美要求。此外，并非所有數(shù)據(jù)都能用來推導(dǎo)公式，不正規(guī)的術(shù)前測量及不規(guī)范的手術(shù)操作勢必影響公式的科學(xué)性及嚴(yán)謹(jǐn)性。而本中心是在國內(nèi)開展乳房縮小整形術(shù)的權(quán)威機(jī)構(gòu)，根據(jù)其數(shù)據(jù)推導(dǎo)出的公式將具有指導(dǎo)意義。

除研究結(jié)果外，本研究方法亦值得重視。以往乳房肥大縮小術(shù)的乳腺腺體切除量多根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗而定，無明顯規(guī)律，年輕醫(yī)師更難以確定乳腺腺體切除量。本研究通過統(tǒng)計學(xué)方法試圖尋找腺體切除量的決定因素及內(nèi)在規(guī)律，對于年輕醫(yī)師較快掌握乳房縮小術(shù)的要領(lǐng)具有一定的指導(dǎo)意義。當(dāng)然乳腺腺體的具體切除量還應(yīng)更多由臨床的實際情況來決定。

本研究的局限性在于，由統(tǒng)計學(xué)中的多元逐步回歸方法得出的公式，只是對一定時期內(nèi)既往數(shù)據(jù)的回顧性研究，具有部分代表性?；仡櫺匝芯康玫降慕Y(jié)論其適用范圍與使用的數(shù)據(jù)密切相關(guān)，本研究選取腺體切除量從80 g到1500 g不等，因此僅適用于此范圍內(nèi)的乳腺腺體切除量的估算。利用該公式進(jìn)行計算時得出的結(jié)果僅為參考數(shù)據(jù)，具有一定誤差。在臨床實踐中，醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗切除乳腺腺體，使切除腺體量與計算結(jié)果不一致，這也使公式的適用性有所降低。隨著樣本量的增加及術(shù)式的演變，這一公式應(yīng)不斷調(diào)整。用同一公式計算所有患者的乳腺腺體切除量，亦不能體現(xiàn)個體化的原則。術(shù)前對乳房外形進(jìn)行測量時，胸壁表面的起伏會對測量結(jié)果有一定影響，應(yīng)制定嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化測量規(guī)程。此外，公式僅為單中心的經(jīng)驗總結(jié)，有待于多中心的研究證實。

綜上，通過簡化公式:乳腺腺體切除量=32×鎖乳距+31×乳房下徑+8×乳房內(nèi)徑－986，或乳腺腺體切除量=25×胸乳距+32×乳房下徑+13×乳房內(nèi)徑－868，醫(yī)師可通過術(shù)前對乳房形態(tài)進(jìn)行測量，以獲得需要切除的乳腺腺體的估算量。該模型適用于雙環(huán)形切口乳房縮小術(shù)及同時行內(nèi)置式乳罩植入術(shù)乳腺腺體切除量的計算，也適用于雙側(cè)乳房不對稱的患者。

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Prediction Formula for Intraoperative Resection Weights of Reduction Mammoplasty with Double-circle Periareolar Incision

LI Zi-rong1，WANG Chun-hu2，ZHANG Ming-zi1，ZHOU Jing-ya3，QIAO Qun1，WANG Xiao-jun1

1Department of Plastic Surgery，3Department of Medical Records＆Family Cooperation Center of Disease Classification，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China2Department of Plastic Surgery(18th)，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100144，China

WANG Xiao-jun Tel:010-69158975，E-mail:pumchwxj@163．com

Objective To derive a formula for predicting intraoperative resection weights of reduction mammoplasty with double-circle periareolar incision．Methods Data were collected from 78 consecutive patients receiving reduction mammoplasty with double-circle periareolar incision(133 sides)between 2003 and 2015，including preoperative bilateral clavicle-to-nipple distance，sternal notch-to-nipple distance，nipple-to-ipsilateral costoclavicular line distance，nipple-to-inframammary crease distance，nipple-to-anterior axillary line distance(cm)，and resected weight(g)on each side of breast measured during the surgery．Multiple stepwise regression analysis was performed to establish the relationship between preoperative measurements and the resection weight．Results Formulas were established as follows:resected weight=(32×clavicle-to-nipple distance+ 31×nipple-to-inframammary crease distance+8× nipple-to-ipsilateral costoclavicular line distance)－986，or resected weight=(25×sternal notch-to-nipple distance+32×nipple-to-inframammary crease distance+13×nipple-to-ipsilateral costoclavicular line distance)－868．Conclusion This formula summarizes the experience of reduction mammoplasty with double-circle periareolar incision，which could guide the surgeon in preoperative estimation，intraoperative resection，and postoperative maintenance of breast symmetry．

macromastia;double-circle periareolar incision;reduction mammoplasty

王曉軍 電話:010-69158975，E-mail:pumchwxj@163．com

R622

A

1674-9081(2016)02-0093-05

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.02.003

2015-10-15)

第一、二位作者對本文貢獻(xiàn)一致