腹腔鏡結(jié)合纖維膽道鏡膽總管切開取石60例治療探討

徐東建

[摘要] 目的 探討腹腔鏡結(jié)合纖維膽道鏡膽總管切開取石的可行性及治療效果。方法 整群選取該院在2009年6月—2014年6月期間收治的60例行腹腔鏡結(jié)合纖維膽道鏡治療的膽總管結(jié)石患者，將其設(shè)為觀察組患者，同時(shí)選取60例采用開腹手術(shù)進(jìn)行治療的膽總管結(jié)石患者作為該次研究的對(duì)照組。將兩組患者的相關(guān)臨床指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比。 結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間（125.2±16.3） min、膽瘺發(fā)生率（1.7%）、殘石發(fā)生率（3.3%）與對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間（119.3±15.4）min、術(shù)后膽瘺發(fā)生率（3.3%）、殘石發(fā)生率（5.0%）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組患者的術(shù)后排氣恢復(fù)時(shí)間（24.2±5.6） h、術(shù)后住院天數(shù)（5.4±2.8） d、術(shù)中出血量（45.5±11.7） mL顯著較少（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后疼痛率（23.3%）以及術(shù)后切口感染率（0.0%）均低于對(duì)照組患者術(shù)后疼痛率（85.0%）以及術(shù)后切口感染率（15.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡結(jié)合纖維膽道鏡膽總管切開取石能夠促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)，減少對(duì)患者的創(chuàng)傷性，具有安全性與可靠性。但需要嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥進(jìn)行膽總管Ⅰ期縫合或者T管引流，這樣會(huì)達(dá)到更佳的微創(chuàng)效果。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；纖維膽道鏡；膽總管結(jié)石；治療體會(huì)

[中圖分類號(hào)] R657 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）12（c）-0014-03

To Explore the Treatment of 60 Cases with Choledocholithiasis Treated by Choledocholithotomy with Laparoscope and Choledochofiberscope

XU Dong-jian

Department of General Surgery， Jiangsu Xiangshui Peoples Hospital， Xiangshui， Jiangsu Province， 224600 China

[Abstract] Objective To investigate the feasibility and effect of choledocholithotomy with laparoscope and choledochofiberscope in the treatment of choledocholithiasis. Methods 60 patients with choledocholithiasis treated by choledocholithotomy with laparoscope and choledochofiberscope and other 60 patients with choledocholithiasis treated by open choledocholithotomy in our hospital from June 2009 to June 2014 were selected as the observation group and the control group， respectively. And the values of relative clinical indexes of the two groups were compared. Results There was no statistically significant difference between the two groups in the duration of procedure [（125.2±16.3） min vs （119.3±15.4） min]， incidence of biliary fistula （1.7% vs 3.3%）， incidence of residual stone （3.3% vs 5.0%） with no statistically significant difference （P>0.05）. The first exhaust time， postoperative hospital stay， and intraoperative blood loss was （24.2±5.6） h， （5.4 ± 2.8） d，（45.5 ± 11.7） mL respectively in the observation group， which was much less than that in the control group， respectively （P<0.05）. Compared with the control group， the observation group had lower proportion of patients with postoperative pain （23.3% vs 85.0%） and postoperative wound infection rate （0 vs 15.0%）， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Choledocholithotomy with laparoscope and choledochofiberscope is safe and reliable， which can promote the postoperative recovery as soon as possible and reduce the trauma. However， it is necessary to strictly select the indications for the common bile duct I suture or T tube drainage， which will achieve a better minimally invasive effect.

[Key words] Laparoscope； Choledochofiberscope； Choledocholithiasis； Treatment experience

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，腹腔鏡結(jié)合纖維膽道鏡膽總管切開取石術(shù)成為了繼腹腔鏡膽囊切除術(shù)之后的又一重大飛躍，該手術(shù)方法在膽總管結(jié)石的治療中得到了廣泛的應(yīng)用[1]。腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)能夠減輕患者的疼痛，減少對(duì)患者腹腔內(nèi)臟器的干擾，還能夠減少患者術(shù)中的出血量，且Ⅰ期縫合的患者可以免受長期T管的痛苦，但是該手術(shù)方法在放置T管引流以及縫合方面花費(fèi)了較多的時(shí)間，而且該手術(shù)方法對(duì)于膽總管內(nèi)較大的結(jié)石處理起來比較困難，同時(shí)對(duì)術(shù)者腹腔鏡下縫合技術(shù)具有非常高的要求。該次研究整群選取該院2009年6月—2014年6月收治的60例膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡結(jié)合纖維膽道鏡膽總管切開取石術(shù)進(jìn)行治療，同時(shí)采用開腹手術(shù)對(duì)同期60例膽總管結(jié)石患者進(jìn)行治療，旨在深入探討腹腔鏡結(jié)合纖維膽道鏡膽總管切開取石術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院2009年6月—2014年6月收治的120例膽總管結(jié)石患者，其中將行腹腔鏡結(jié)合纖維膽道鏡治療的患者設(shè)為觀察組，將另60例行開腹手術(shù)的患者作為該次研究的對(duì)照組患者。觀察組患者中男性患者共35例，女性患者共25例，年齡25～75歲，平均年齡為（53.8±12.5）歲，其中單純性膽總管結(jié)石者共5例，合并慢性膽囊炎者7例，合并膽囊結(jié)石者48例，術(shù)前有1例患者合并腦血管疾病，有3例患者合并有糖尿病，有15例患者合并有高血壓。對(duì)照組患者中男性患者共38例，女性患者22例，年齡22～80歲，平均年齡為（55.2±13.4）歲，其中單純性膽總管結(jié)石者共4例，合并慢性膽囊炎者6例，合并膽囊結(jié)石者46例，合并膽囊息肉者4例，術(shù)前有2例患者伴有腦血管疾病，有3例患者伴有糖尿病，14例患者伴有高血壓，8例患者伴有心血管疾病。兩組患者性別、年齡、合并癥等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有研究意義。

1.2 手術(shù)方法

觀察組患者采用腹腔鏡結(jié)合纖維膽道鏡進(jìn)行治療，具體包括：采用氣管內(nèi)插管全麻，氣腹。四孔法行腹腔鏡手術(shù)，先將膽囊三角解剖，為了避免膽囊內(nèi)小結(jié)石落入膽總管內(nèi)，用鉗夾或者絲線結(jié)扎。暫不切除膽囊，用于牽拉顯露膽總管。經(jīng)穿刺證實(shí)膽總管后，用內(nèi)切開刀切開一小口再用剪刀加電凝切開1.0～1.5 cm。膽總管切開后經(jīng)穿刺孔置入膽道鏡取石，確認(rèn)無殘留結(jié)石之后放置T管，從T管加壓注入生理鹽水沖洗膽總管，鏡下間斷縫合膽總管，切除膽囊并沖洗腹腔。將T管引出體外并于溫氏孔處放置引流管，然后從右腋前線戳孔引出。術(shù)后2周常規(guī)行T管造影，經(jīng)膽道造影確診無殘留結(jié)石者術(shù)后1個(gè)月拔出T管。給予對(duì)照組患者全麻后行傳統(tǒng)開腹手術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)后處理與觀察組相同。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間為（125.2±16.3） min，與對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間（119.3±15.4） min相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者的術(shù)中出血量為（45.5±11.7） mL、術(shù)后排氣恢復(fù)時(shí)間為（24.2±5.6） h術(shù)后住院時(shí)間為（5.4±2.8） d，均顯著少于對(duì)照組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后排氣恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間（220.3±34.8） mL、（56.4±14.2） h、（10.5±3.6） d（P<0.01）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者經(jīng)過治療后有1例患者出現(xiàn)膽瘺，2例患者出現(xiàn)結(jié)石殘余，對(duì)照組患者治療后有9例患者出現(xiàn)切口感染，2例患者出現(xiàn)膽瘺，3例患者出現(xiàn)結(jié)石殘余，觀察組患者切口感染率與對(duì)照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；觀察組患者術(shù)后膽瘺發(fā)生率以及結(jié)石殘余率與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者術(shù)后疼痛率為23.3%明顯要低于對(duì)照組患者的術(shù)后疼痛率85.0%（P<0.01）。見表2。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)也得到了較快的發(fā)展，目前在臨床上腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合纖維膽道鏡技術(shù)已經(jīng)成為治療膽總管結(jié)石患者的重要手段，逐漸受到了廣泛的應(yīng)用。在行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)時(shí)，操作者必須要具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格的按照手術(shù)的操作規(guī)范來進(jìn)行，這樣才能確保手術(shù)的安全性[3]。

膽總管結(jié)石患者在行手術(shù)治療時(shí)會(huì)出現(xiàn)出血、腹腔內(nèi)殘留結(jié)石、膽瘺等各種并發(fā)癥。①術(shù)中出血：在切開膽總管壁之前應(yīng)慎重，切開后短時(shí)點(diǎn)狀電凝可以防止出血，否則會(huì)對(duì)膽總管造成不必要的損傷。使用膽道鏡探查膽總管時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔緩慢，防止動(dòng)作幅度過大損傷網(wǎng)膜血管以及系膜血管[4-5]。②腹腔內(nèi)殘留結(jié)石：術(shù)后是否能夠取凈結(jié)石很大程度上取決于膽道鏡對(duì)膽總管探查的仔細(xì)程度，若結(jié)石過多難以取凈，應(yīng)留置有效的T管，解除膽道梗阻，為術(shù)后取石建立通道。③膽瘺：膽瘺膽總管結(jié)石患者行手術(shù)治療后常見的并發(fā)癥，在進(jìn)行腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密的縫合膽總管探查口，縫合后進(jìn)T管長臂注水[6]。

該次研究中，觀察組患者采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)，其手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；且觀察組患者術(shù)后疼痛率以及術(shù)后切口感染率均低于對(duì)照組患者的術(shù)后疼痛率以及術(shù)后切口感染率（P<0.01），其與馮盛旺[7]的研究結(jié)果相似，說明采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)能有效降低患者疼痛率和感染率。在術(shù)中出血量、術(shù)后排氣恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間指標(biāo)方面，觀察組患者均少于對(duì)照組患者（P<0.01）。說明采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)能有效改善術(shù)后術(shù)中各指標(biāo)情況，降低住院時(shí)間促進(jìn)患者恢復(fù)。而觀察組患者術(shù)后膽瘺發(fā)生率以及結(jié)石殘余率與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在孫道中[8]研究結(jié)果顯示，對(duì)照組和觀察組膽瘺發(fā)生率以及結(jié)石殘余率均較低，無明顯差異，說明腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)安全性高，膽瘺發(fā)生率以及結(jié)石殘余率較低。

綜上所述，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，膽總管結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)治療具有顯著的臨床效果，其術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小，能夠減少患者的疼痛，具有安全性與可靠性，值得臨床應(yīng)用推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張劍， 洪麗華. 腹腔鏡下纖維膽道鏡經(jīng)膽囊管行膽總管取石50例體會(huì)[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2013（11）：941-942.

[2] 毛潤佳， 吳惠慈， 王德奮，等. 腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡行膽總管切開取石一期縫合術(shù)臨床療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2015（9）：1359-1361.

[3] 李勇， 周林， 譚群亞，等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合53例臨床療效分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2013（4）：437-439.

[4] 舒遠(yuǎn)猛， 蔣傳成， 黃漢民. 纖維膽道鏡在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中作用分析[J]. 中外醫(yī)療， 2012， 31（14）：71.

[5] 王秀民，寶音. 經(jīng)纖維膽道鏡技術(shù)治療復(fù)雜的肝外膽道結(jié)石的臨床研究[J]. 中外醫(yī)療，2015，34（23）：51-53.

[6] 馬曉東.腹腔鏡膽總管切開探查膽道鏡取石術(shù)的臨床效果探究[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2013（36）：97-98.

[7] 馮盛旺， 張升雁， 葉文彪，等. 腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)34例報(bào)告[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2013（6）：17-18.

[8] 孫道中， 王克畏. 腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽總管結(jié)石臨床分析[J]. 中國基層醫(yī)藥， 2013， 20（11）：1715-1716.

（收稿日期：2015-09-24）