原位肝移植術(shù)后氣管插管拔除時間影響因素分析

張景曉，韓永仕，雷聯(lián)會，韋中余（中國人民武裝警察部隊總醫(yī)院，北京100049）

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原位肝移植術(shù)后氣管插管拔除時間影響因素分析

張景曉，韓永仕，雷聯(lián)會，韋中余
（中國人民武裝警察部隊總醫(yī)院，北京100049）

摘要：目的 分析原位肝移植術(shù)后氣管插管拔除時間的影響因素。方法 選取82例肝移植手術(shù)患者，其中術(shù)后氣管插管10 h內(nèi)拔除49例（A組）、10 h后拔除33例（B組）。比較兩組受體的資料［年齡、性別、感染乙肝病毒（HBV）比例、合并肝細(xì)胞癌比例、BMI、終末期肝病模型（MELD）評分］、手術(shù)資料（手術(shù)時間、紅細(xì)胞輸入量、新鮮冰凍血漿輸入量）以及供體的資料（年齡、性別、冷缺血時間、熱缺血時間、供體危險指數(shù)），采用Logistic回歸分析延遲拔管的影響因素。結(jié)果 與B組相比，A組受體年齡小、MELD評分降低，手術(shù)時間、熱缺血時間縮短，紅細(xì)胞輸入量、血漿輸入量減少（P均＜0．01）。Logistic回歸分析顯示，受體年齡、MELD評分、手術(shù)時間和術(shù)中紅細(xì)胞及血漿輸入量與拔管時間有關(guān)（P均＜0．05）。結(jié)論 受體年齡、術(shù)中紅細(xì)胞及血漿輸入量、手術(shù)時間、MELD評分是原位肝移植術(shù)后氣管插管拔除時間的影響因素。

關(guān)鍵詞：終末期肝病；肝移植術(shù)；氣管插管拔除

肝移植是挽救終末期肝病患者生命的重要手段，但成人肝移植術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)29%，小兒高達(dá)43%［3］。因此，盡早脫離呼吸機(jī)支持及拔除氣管插管，有利于患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)和預(yù)后的改善［4］。本研究回顧性分析了肝移植患者的受體、供體以及手術(shù)資料，分析影響肝移植術(shù)后拔管時間的相關(guān)因素。

1　資料與方法

1．1臨床資料 選取2013年1～12月在我院行肝移植手術(shù)患者82例，其中男66例、女14例，年齡27 ～73歲、平均50．71歲。患者均行原位肝移植術(shù)，采用靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，進(jìn)行心電、血氧飽和度、有創(chuàng)和無創(chuàng)血壓持續(xù)監(jiān)測。其中術(shù)后10 h內(nèi)拔除氣管插管49例（A組）、10 h后拔除33例（B組）。

1．2分析方法 收集以下資料：①受體資料：年齡、性別、HBV感染比例、合并肝細(xì)胞癌比例、BMI、終末期肝病模型（MELD）評分；②手術(shù)資料：手術(shù)時間、冷缺血時間（CIT）、熱缺血時間（WIT）、紅細(xì)胞輸入量、新鮮冰凍血漿輸入量；③供體資料：年齡、性別、供體危險指數(shù)（DRI）、心臟死亡器官捐獻(xiàn)（DCD）比例。采用SPSS21．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，將上述因素納入Logistic回歸分析，采用單因素和多因素分析得出影響拔管時間的因素。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2．1兩組受體資料、手術(shù)資料、供體資料比較 見表1。

表1　兩組受體資料、手術(shù)資料、供體資料比較

2．2影響拔管時間的因素分析 單因素分析顯示，受體年齡、WIT、MELD評分、手術(shù)時間、術(shù)中紅細(xì)胞和血漿輸入量是拔管時間的影響因素。多因素回歸分析顯示，受體年齡（OR＝1．043，95%CI為1．026 ～1．060）、MELD評分（OR＝1．069，95%CI為1．042 ～1．097）、手術(shù)時間（OR＝1．082，95%CI為1．506～1．110）、術(shù)中紅細(xì)胞輸入量（OR＝1．123，95%CI 為1．091～1．155）、術(shù)中血漿輸入量（OR＝1．032，95%CI為1．006～1．059）與拔管時間有關(guān)（P均＜0．01）。

3　討論

本研究從受體因素、供體因素及手術(shù)因素三個方面進(jìn)行分析，探討原位肝移植患者術(shù)后拔管時間的影響因素。根據(jù)世界通用的手術(shù)室拔管標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院的實(shí)際情況，取拔管時間10 h為分界點(diǎn)。結(jié)果顯示，受體年齡、MELD評分、手術(shù)時間、術(shù)中紅細(xì)胞和血漿輸入量是拔管時間的影響因素。

研究表明，年齡是原位肝移植術(shù)后急性肺損傷的危險因素［6］，與患者呼吸窘迫綜合征的嚴(yán)重程度和病死率相關(guān)［7］。這可能與高齡患者器官功能衰退，合成和代謝機(jī)能降低，機(jī)體承受手術(shù)的應(yīng)激能力減弱有關(guān)。大量血漿及紅細(xì)胞輸入是肝移植術(shù)后延遲拔管時間的另一個主要危險因素。輸血可導(dǎo)致急性肺損傷，引起呼吸功能障礙，術(shù)后氧合狀況較長時間不能改善，導(dǎo)致機(jī)械通氣時間延長［8］，病死率增高。其發(fā)生機(jī)制可能是：①血制品中的生物活性物質(zhì)使中性粒細(xì)胞活化激活損傷內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致肺水腫［8］，進(jìn)而出現(xiàn)氣體交換功能障礙，通氣血流比例失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥。②抗原抗體反應(yīng)使中性粒細(xì)胞激活，活性氧物質(zhì)釋放，肺毛細(xì)血管通透性增加，引起肺間質(zhì)水腫，繼而出現(xiàn)缺氧［9］?？乖贵w反應(yīng)也可以直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致肺水腫的發(fā)生。

MELD是根據(jù)患者血清膽紅素、凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值和血肌酐水平來評價終末期肝病的系統(tǒng)［10］。研究已證實(shí)，MELD評分與患者的病死率呈正相關(guān)。本研究顯示，MELD評分對術(shù)后插管時間有明顯影響，10 h內(nèi)拔管組的MELD評分較10 h后拔管組降低。根據(jù)患者術(shù)前MELD評分估測患者全身整體狀況，評分高者不必急于拔除氣管插管，可根據(jù)具體情況給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，減少疼痛和不適感，避免躁動帶來意外。

手術(shù)時間長是延遲拔管時間的獨(dú)立危險因素。手術(shù)時間較長的患者，術(shù)前一般情況較差，術(shù)中各器官包括肺受到更長時間的低氧、炎癥反應(yīng)等危險因素的影響［10］，最終導(dǎo)致拔管時間的延長。本研究中10 h內(nèi)拔管者的平均手術(shù)時間較10 h后拔管者縮短。

熱缺血是指供肝切斷血流，但未降溫的時間。供肝的血流被切斷后，氧和營養(yǎng)物質(zhì)的來源中斷，代謝廢物堆積，造成熱缺血期間細(xì)胞損傷，導(dǎo)致肝細(xì)胞能量代謝障礙［11］。WIT過長與肝移植后原發(fā)性無功能及膽管系統(tǒng)的損傷密切相關(guān)［12］。術(shù)后移植肝功能的恢復(fù)延遲，導(dǎo)致胃腸功能、腎功能及肺功能恢復(fù)延遲，增加了患者機(jī)械通氣時間。本研究中10 h內(nèi)拔管者的WIT較10 h外拔管者顯著縮短，表明熱缺血時間影響了拔管時間。多因素方差分析示熱缺血時間無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本數(shù)量及患者來源有關(guān)。

綜上所述，受體年齡大、術(shù)中輸入紅細(xì)胞及血漿、手術(shù)時間長、MELD評分高是原位肝移植患者術(shù)后氣管插管延遲拔除的危險因素。臨床治療中，完善對術(shù)前患者安全評估，在保證手術(shù)成功率的前提下盡量縮短手術(shù)時間，減少血制品輸入量，有利于患者術(shù)后氣管插管早期拔除，對改善預(yù)后有重要意義。

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收稿日期：（2015-07-23）

中圖分類號：R617

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X（2016）02-0054-02

doi：10．3969／j．issn．1002-266X．2016．02．022