靜脈自控鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者胃腸動力的影響

趙晶，汪艷，許濤，江偉（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海200233）

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靜脈自控鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者胃腸動力的影響

趙晶，汪艷，許濤，江偉
（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海200233）

摘要：目的 對比觀察膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）與硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）對患者胃腸動力的影響。方法 選擇膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者145例，術(shù)后行PCIA 75例（A組）、PCEA 70例（B組），觀察住院期間胃腸道功能（首次排氣和排便時間、惡心嘔吐發(fā)生率）以及鎮(zhèn)痛情況。結(jié)果 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后48 h的VAS比較，P均＞0．05。A組首次排氣時間為（77±18）h、排便時間為（103±36）h，發(fā)生惡心、嘔吐17例（22．6%）；B組分別為（65±17）h、（98±30）h、14例（19．9%）；兩組首次排氣、排便時間比較，P均＜0．05。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用PCEA和PCIA鎮(zhèn)痛效果均較好，而PCEA對患者術(shù)后胃腸動力影響小，更有利于胃腸功能的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：靜脈自控鎮(zhèn)痛；硬膜外鎮(zhèn)痛；胃腸動力；關(guān)節(jié)置換術(shù)

隨著現(xiàn)代麻醉技術(shù)水平的提高，以及人們對圍手術(shù)期舒適度要求的提高，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用日益普遍。靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）與硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）是常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛效果確切，并且不良反應(yīng)少，但PCIA與PCEA對患者胃腸動力影響尚有爭議［1］。2010年1月～2014年1月，我們觀察了膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后PCEA和PCIA對患者胃腸動力的影響?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1．1臨床資料 選擇擇期行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者145例，ASAⅠ～Ⅱ級，術(shù)后行PCIA 75例（A組）、PCEA 70例（B組）。排除有阿片類藥物過敏史或濫用史，合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，術(shù)前應(yīng)用影響胃腸動力藥物，存在水、電解質(zhì)平衡紊亂，合并幽門梗阻，體質(zhì)量超標(biāo)＞20%，不能表述療效者。A組男39例、女36例，年齡（46±11）歲，體質(zhì)量（60±9）kg；B組男37例、女33例，年齡（47±12）歲，體質(zhì)量（62±7）kg；兩組一般資料具有可比性，均由同一組手術(shù)人員完成手術(shù)。

1．2麻醉方法 術(shù)前30 min兩組患者肌注阿托品0．5 mg和魯米那鈉0．1 g，均于喉罩下行全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)前，B組于下胸段硬膜外穿刺置管，以備術(shù)后鎮(zhèn)痛所用。進(jìn)入手術(shù)室后，兩組患者常規(guī)監(jiān)測平均動脈壓、心率、脈搏血氧飽和度和心電圖，給予面罩吸入純氧3 min后，給予靜脈快速麻醉誘導(dǎo)，即靜脈輸入羅庫溴銨0．6～0．8 mg／kg、丙泊酚1．5～2 mg／kg、芬太尼2 μg／kg；待患者意識消失、肌肉松弛后，經(jīng)口插入氣管導(dǎo)管（內(nèi)徑7．0～7．5 mm）；接麻醉機(jī)并行機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)置為呼吸頻率12次／min，潮氣量8～10 mL／kg。采用靜脈吸入復(fù)合麻醉行麻醉維持，七氟醚1．6 MAC、丙泊酚2 mg／（kg· h），羅庫溴銨和芬太尼可分次酌情追加。術(shù)畢拔管后，送至麻醉后恢復(fù)室。A組行PCIA所用藥物為嗎啡1～2 mg，單次給藥，鎖定時間5 min；若VAS＞5分且疼痛不能緩解，可根據(jù)情況予嗎啡1～4 mg。B組行PCEA所用藥物為0．5%羅哌卡因和3 μg／mL的芬太尼，輸注速率5～12 mL／h；可根據(jù)VAS和麻醉阻滯情況，對輸注速率進(jìn)行調(diào)整。

1．3觀察項目 記錄兩組手術(shù)時間，并估計術(shù)中出血量。住院期間，觀察兩組患者胃腸動力情況，即術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間，以及每日發(fā)生惡心嘔吐情況；術(shù)后48 h評價鎮(zhèn)痛效果，行靜息、活動及咳嗽時的VAS。

1．4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2．1兩組手術(shù)情況比較 A組手術(shù)時間（80±18）min、術(shù)中出血（270±120）mL，B組手術(shù)時間（85± 20）min、術(shù)中出血（255±150）mL，P均＞0．05。

2．2兩組鎮(zhèn)痛效果比較 術(shù)后48 h兩組VAS比較見表1。

表1　兩組術(shù)后48h的VAS比較（分，珔x±s）

2．3兩組對胃腸動力的影響 A組首次排氣時間為（77±18）h、排便時間為（103±36）h，發(fā)生惡心、嘔吐17例（22．6%）；B組分別為（65±17）h、（98± 30）h、14例（19．9%）。兩組首次排氣、排便時間比較，P均＜0．05。

3　討論

術(shù)后疼痛可導(dǎo)致各種應(yīng)激反應(yīng)，給患者造成不利影響，鎮(zhèn)痛措施有利于患者術(shù)后早期康復(fù)?？姁哿岬龋?］報道，剖宮產(chǎn)術(shù)后采用布比卡因和嗎啡聯(lián)合鎮(zhèn)痛效果佳，可明顯縮短患者的康復(fù)時間。麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛時使用阿片類藥物，可通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)發(fā)揮作用，延緩胃排空和結(jié)腸蠕動［3～5］；該藥還可興奮消化道平滑肌細(xì)胞，使腸道平滑肌張力增加，進(jìn)而影響腸道平滑肌收縮和蠕動，引起痙攣性便秘［6～8］。

近年來，超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯在術(shù)中麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛中廣泛使用［9］，既能減少術(shù)中阿片類藥物的使用，又能取得滿意的鎮(zhèn)痛效果。但是，術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方式對胃腸動力的影響程度尚有爭議。Carli等［10］報道，與PCIA相比，開腹手術(shù)患者術(shù)后行PCEA，鎮(zhèn)痛效果可靠，且有利于患者胃腸道功能的恢復(fù)。本研究也發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后48 h的VAS比較無統(tǒng)計學(xué)差異，而A組首次排氣、排便時間均長于B組?？梢娤リP(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛均可影響胃腸功能，且PCEA對胃腸功能的影響小于PCIA。其原因可能是：①與PCIA相比，PCEA中的阿片類藥物用量更少，所以對患者術(shù)后胃腸功能影響更小。Joris等［11］報道，術(shù)后舒芬太尼混合布比卡因行PCEA較單純舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛用藥量減少50%，但鎮(zhèn)痛效果仍滿意。②PCEA中的局麻藥有利于術(shù)后胃腸動力恢復(fù)。硬膜外給予局麻藥鎮(zhèn)痛，可阻滯交感神經(jīng)興奮，促進(jìn)胃腸動力恢復(fù)；并可擴(kuò)張相應(yīng)區(qū)域胃腸道血管，促進(jìn)胃腸道新陳代謝，進(jìn)而加速胃腸功能恢復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn)［12］，術(shù)后單純布比卡因鎮(zhèn)痛較舒芬太尼靜脈和硬膜外鎮(zhèn)痛胃腸功能恢復(fù)更快。Karnpe等［13］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后舒芬太尼連續(xù)PCEA患者的VAS低于PCIA者，且不良反應(yīng)少，患者滿意度高。洪溪等［14］報道，PCEA對活動痛尤其是咳嗽痛的控制優(yōu)于PCIA。但本研究中，兩種鎮(zhèn)痛方式的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均令人滿意，并無明顯差異，這可能與用藥種類和劑量不同有關(guān)。但PCEA更有利于患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

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收稿日期：（2015-10-12）

通信作者：江偉（E-mail：jiangw＠sjtu．edu．cn）

中圖分類號：R619

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X（2016）02-0045-02

doi：10．3969／j．issn．1002-266X．2016．02．018