心力衰竭合并心律失常：2015歐洲共識建議

來源：醫(yī)脈通 編輯：林夕

心力衰竭合并心律失常：2015歐洲共識建議

來源：醫(yī)脈通 編輯：林夕

[導(dǎo)讀] 心力衰竭患者由于存在心臟重塑和神經(jīng)-體液活化，可導(dǎo)致心律失常的發(fā)生率增加或者心律失常病情加重。

心力衰竭患者由于存在心臟重塑和神經(jīng)-體液活化，可導(dǎo)致心律失常的發(fā)生率增加或者心律失常病情加重。2015年8月，歐洲心律學(xué)會（EHR）/歐洲心力衰竭協(xié)會（HFA）聯(lián)合發(fā)布了心力衰竭合并心律失常的共識文件，并得到了美國心律學(xué)會（HRS）及亞太心律學(xué)會（APHRS）的支持。

1. 一般干預(yù)

（1）盡管心力衰竭患者心律失常的患病率較高，不推薦對無癥狀心衰患者進行室性心律失常（VA）篩查。但應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查或至少定期測量脈搏，并在高危人群中管理無癥狀房顫患者。

（2）持續(xù)VA無論伴或不伴有癥狀均應(yīng)給予治療。

2. 房顫

（1）大多數(shù)心衰（EF降低或保留）和房顫患者應(yīng)根據(jù)CHAsDSs-VASC評分給予口服抗凝藥物（VKA或NOAC）治療，并考慮其出血風(fēng)險（HAS-BLED評分）?？梢詰?yīng)用SAMe-TT2R2評分幫助決策VKA或NOAC治療。

（2）心衰合并房顫患者中，心率控制不優(yōu)于節(jié)律控制，但有癥狀性房顫發(fā)作患者應(yīng)嘗試節(jié)律控制。

（3）胺碘酮是節(jié)律控制的首選藥物，建議使用β受體阻滯劑、地高辛或聯(lián)合應(yīng)用控制心室率。需要定期篩查副作用。

（4）心率控制似乎是急性心衰患者的首選治療策略。心衰急性期后，應(yīng)重新評估節(jié)律控制的適應(yīng)證。

（5）不應(yīng)僅以改善心衰合并房顫患者預(yù)后為目的，而使用β受體阻滯劑。藥物治療無效的癥狀性房顫患者和心房結(jié)構(gòu)良好的患者可考慮導(dǎo)管消融術(shù)。治療有癥狀或心率未控制的難治性房顫患者，應(yīng)考慮植入雙心室起搏器后行房室結(jié)消融術(shù)（起搏和燒灼）。持續(xù)性房顫而雙心室起搏無效（融合搏動）的心臟再同步治療（CRT）心衰患者也有必要進行房室結(jié)消融。

3. 心動過緩

（1）不可逆且有癥狀的心動過緩患者，根據(jù)心衰患者（NYHA分級I-III）起搏指南應(yīng)考慮植入CRT裝置，避免僅右心室起搏。

（2）伴房室傳導(dǎo)阻滯的射血分數(shù)降低的心衰患者可能從CRT起搏中獲益，但要給予推薦還需要比較標準（RV）起搏和植入CRT裝置的進一步證據(jù)。

4. 室性心律失常

（1）持續(xù)VA的患者在排除潛在的可逆因素后，如明顯的電解質(zhì)紊亂或急性心肌缺血，大多數(shù)患者需要ICD治療。另外，β受體阻滯劑和胺碘酮逐漸加量可能有助于降低心律失常發(fā)生率。

（2）一般推薦射血分數(shù)嚴重降低的患者應(yīng)用ICD或ICD-CRT作為一級預(yù)防，除非患者心衰癥狀嚴重（靜息狀態(tài)），預(yù)期沒有改善可能或預(yù)期壽命低于1年。

（3）急性心梗后，需要早期應(yīng)用優(yōu)化藥物治療包括β受體阻滯劑，以降低心律失常的風(fēng)險。

（4）高危患者（低EF）應(yīng)在4-6周（或血運重建后3個月）后重新評估最佳的藥物治療，再考慮ICD作為初級預(yù)防。

（5）目前在橋接時期可評估選擇穿戴式除顫器治療。

5. 心梗后心衰和心律失常

（1）左室收縮功能不全和心衰仍然是急性心肌梗死的常見并發(fā)癥。

（2）STEMI患者應(yīng)盡快接受再灌注治療，最好是直接PCI或立即溶栓后PCI.經(jīng)歷一次心梗的患者，隨后1年的死亡和再梗死風(fēng)險均有增加，大多數(shù)事件發(fā)生在出院后數(shù)周。

（3）所有患者應(yīng)接受優(yōu)化藥物治療，以度過最初的4——6周，直到重新評估。射血分數(shù)降低（35%）和NYHA II-III級的患者，ICD聯(lián)合或不聯(lián)合CRT治療應(yīng)酌情予以考慮。

（4）伴有心絞痛、心力衰竭或VA的心梗后患者風(fēng)險極高，需要立即重新評估。應(yīng)考慮血運重建以防反復(fù)缺血，和/或早期植入ICD或應(yīng)用可穿戴式除顫器。

（5）除非有特殊禁忌，所有心梗后患者應(yīng)使用β受體阻滯劑進行治療。

（6）此外，明顯左室功能不全患者應(yīng)使用ACEI或ARB和MRA治療。

（7）大面積前壁梗死患者有血栓栓塞、VA和心衰風(fēng)險，應(yīng)當給予相應(yīng)治療。

6. 心臟再同步治療和心衰患者

（1）CRT獲益證據(jù)最強的患者包括：竇性心律QRS間期＞130ms,QRS波呈LBBB形態(tài)（I,A）、或QRS間期＞150ms,QRS波無LBBB（IIa,A），同時LVEF＜30%,機體功能狀態(tài)良好，預(yù)期生存時間超過1年。近日，基于最新研究，適應(yīng)癥已擴大到包括心功能II級的患者。

（2）患者伴有持續(xù)房顫，NYHA III-IV級，且QRS間期＞120ms及LVEF＜35%,機體功能狀態(tài)良好，預(yù)期生存時間超過1年者，可以考慮安裝CRT或CRTD,以降低HF惡化的風(fēng)險，如果：

-- 患者因本身心室率緩慢需要起搏治療

-- 患者由于房室結(jié)消融導(dǎo)致依賴起搏器治療

-- 患者靜息心率＜60次/分，運動心率＜90次/分（3）患者符合常規(guī)起搏適應(yīng)證，預(yù)計高頻心室起搏，無其他CRT適應(yīng)證，機體功能狀

態(tài)良好，預(yù)期生存時間超過1年，若符合下列條件，可考慮植入CRT裝置：-- NYHA III-IV級，LVEF＜35%,不論QRS間期長短，以降低HF惡化的風(fēng)險-- NYHA II級，LVEF＜35%,不論QRS間期長短，以降低HF惡化的風(fēng)險。

總之，心衰的臨床管理需要考慮到這些患者心律失常的高風(fēng)險?；A(chǔ)結(jié)構(gòu)性心臟病限制了抗心律失常藥物應(yīng)用于有癥狀的患者。埋藏式復(fù)律除顫器治療可有效降低LVEF嚴重降低患者的死亡率。只有一小部分植

入者會經(jīng)歷臨床相關(guān)VA,一級預(yù)防風(fēng)險評估的改善值得進一步研究，包括HFpEF的風(fēng)險分層。