兩種修復(fù)方式在喉部分切除術(shù)后喉功能重建中的應(yīng)用價(jià)值

馮華君，陳嘉，趙飛鵬，許勝恩，徐偉，孫曉強(qiáng)，覃綱（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川瀘州646000）

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兩種修復(fù)方式在喉部分切除術(shù)后喉功能重建中的應(yīng)用價(jià)值

馮華君，陳嘉，趙飛鵬，許勝恩，徐偉，孫曉強(qiáng)，覃綱
（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川瀘州646000）

摘要：目的探討接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣和室?guī)乱苾煞N修復(fù)方式在喉癌喉部分切除術(shù)后喉功能重建中的治療效果和應(yīng)用價(jià)值。方法對瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2011年12月-2014年2月經(jīng)病理確診為喉癌、初次行喉部分切除術(shù)并采用接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣或(和)室?guī)乱七M(jìn)行喉功能重建術(shù)的40例喉癌患者進(jìn)行隨訪、病歷資料分析。結(jié)果40例患者無1例失訪。術(shù)后全部患者6～16 d恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，無嗆咳及誤吸。拔除氣管套管39例，拔管率為97.5％（39/40）。除1例患者術(shù)后電子喉鏡提示喉腔狹窄外，其余患者喉腔均寬敞。所有患者均能利用新喉發(fā)音，無1例因喉腔閉鎖導(dǎo)致發(fā)音失敗。結(jié)論接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣和室?guī)乱七@兩種喉功能修復(fù)方法單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用均能很好的重建喉腔形態(tài)，保留喉的生理功能，是喉癌喉部分切除術(shù)后喉功能重建的簡便、有效方式。

關(guān)鍵詞：喉腫瘤；喉切除術(shù)；喉功能重建；室?guī)?；外科皮?/p>

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，約占頭頸部腫瘤的20％[1]。由于喉在呼吸、發(fā)音、吞咽及氣道保護(hù)方面具有重要作用，有研究表明近20％的健康個(gè)體愿意以縮短生命來保留喉的功能[2]。隨著喉癌手術(shù)從單純提高患者生存率逐漸向改善患者生存質(zhì)量的轉(zhuǎn)變，保留喉功能的喉部分切除術(shù)以其不遜于全喉切除術(shù)的預(yù)后而越來越引起耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師的廣泛關(guān)注和重視。目前喉功能重建方法不斷增多，面臨的主要問題是術(shù)中創(chuàng)傷大，操作相對復(fù)雜，術(shù)后發(fā)音質(zhì)量不高，拔管率一般，誤咽程度高。針對這些問題，本研究對采用接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣或(和)室?guī)乱七M(jìn)行喉功能重建術(shù)的40例喉癌患者進(jìn)行回顧性分析總結(jié)，探討這兩種修復(fù)方式在喉部分切除術(shù)后喉功能重建方面的治療效果和應(yīng)用價(jià)值，為豐富喉部分切除術(shù)后喉功能重建的方式和提高患者的生存質(zhì)量提供臨床依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料

2011年12月-2014年2月瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行喉部分切除術(shù)并采用室?guī)乱苹颍ê停┙恿〖谞钴浌峭廛浌悄ぐ赀M(jìn)行喉功能重建術(shù)的40例喉癌患者。其中，男性39例，女性1例；年齡48～76歲，中位年齡62歲；病理診斷均為鱗狀細(xì)胞癌。按2002年UICC（國際抗癌協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)分期：聲門型喉癌38例，貫聲門型喉癌2例，其中T1N0M025例，T1bN0M01例，T2N0M07例，T2bN0M01例，T2、3N0M02例，T3N0M03例，T3bN0M01例。同期行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃5例，術(shù)后接受放療7例，劑量為50～70 Gy。將采用室?guī)乱七M(jìn)行修復(fù)的病例列為室?guī)ЫM，共21例；采用接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣進(jìn)行修復(fù)的病例列為接力肌組，共17例；采用室?guī)乱坡?lián)合接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣進(jìn)行修復(fù)的病例列為聯(lián)合組，共2例。

1.2手術(shù)方法

腫瘤切除：經(jīng)低位氣管切開行氣管內(nèi)插管全身麻醉；根據(jù)手術(shù)需要分別采用環(huán)甲膜平面皮膚皮紋橫切口、頸前L型、U型或H型切口，沿頸闊肌深面翻起皮瓣，向上至舌骨平面，牽拉縫合固定；沿中線分離雙側(cè)胸骨舌骨肌；清掃喉前脂肪、淋巴組織；于甲狀軟骨中線縱行切開、分離保留雙側(cè)甲狀軟骨外膜，沿中線或偏健側(cè)縱行切開甲狀軟骨板，沿環(huán)甲膜進(jìn)入喉腔，探查喉腔內(nèi)腫瘤，于健側(cè)半喉縱行切開喉腔黏膜和前壁組織，裂開喉腔，暴露腫瘤全貌，直視下沿腫瘤外3～5 mm的安全界切除腫瘤；術(shù)中不能確保切緣安全時(shí)，行切緣快速冷凍切片檢查以確保完全切除腫瘤；術(shù)中杓狀軟骨保留問題：對于病變位于聲帶前、中份未累及杓狀軟骨聲帶突的病例，在保證安全界的前提下保留杓狀軟骨；若病變靠近或部分累及聲帶后份，則將杓狀軟骨聲帶突切除；病變?nèi)衾奂奥晭Ш蠓萋晭簧踔梁舐?lián)合等區(qū)域，則將包括聲帶突在內(nèi)杓狀軟骨部分或全部切除，且杓狀軟骨全切后需取之前切除之適宜大小甲狀軟骨板墊高杓區(qū)并利用同側(cè)環(huán)后或梨狀窩黏膜翻起包埋固定；對T2以上和/（或）術(shù)前懷疑有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行單側(cè)或雙側(cè)擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃。

喉腔修復(fù)：室?guī)乱平M在切除聲帶病變后將室?guī)а厣蠲鎻那跋蚝?、從下向上游離，然后將室?guī)乱撇⑵湎戮壟c聲帶下切緣創(chuàng)面全層對合縫合，修復(fù)創(chuàng)面，如張力較大，可繼續(xù)向上游離至?xí)捛伴g隙以充分松解；接力肌組先在患側(cè)胸骨舌骨肌與胸骨甲狀肌、甲狀舌骨?。ń恿。┲g鈍性分離，注意保護(hù)肌筋膜，然后沿甲狀軟骨板外表面將甲狀軟骨外膜連同其表面附著的胸骨甲狀肌和甲狀舌骨肌一并向后緣剝離，根據(jù)喉腔缺損大小，于甲狀軟骨板后緣或稍向前縱行切開接力肌及甲狀軟骨外膜，將接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣經(jīng)甲狀軟骨板裂開處翻入喉腔內(nèi)（翻入前需將患側(cè)甲狀軟骨板前份縱行切除），以接力肌填充喉腔內(nèi)組織缺損，甲狀軟骨外膜朝向喉腔面，將患側(cè)喉腔內(nèi)殘留黏膜與甲狀軟骨外膜縫合修復(fù)黏膜缺損，隨后將接力肌軟骨膜瓣前緣與同側(cè)胸骨舌骨肌前緣縫合，健側(cè)胸骨舌骨肌前緣與健側(cè)喉前斷緣縫合，最后再將雙側(cè)胸骨舌骨肌拉攏縫合，形成新喉前壁，關(guān)閉喉腔；聯(lián)合組將上述兩種修復(fù)方式聯(lián)合應(yīng)用。

1.3隨訪

對40例患者進(jìn)行跟蹤隨訪，出院時(shí)由主刀醫(yī)師親自交待隨訪重要性，針對每位病例建立隨訪檔案，詳細(xì)記錄患者接受治療前、中、后的各項(xiàng)資料，囑咐患者保留好住院期間影像學(xué)資料，告知患者主刀醫(yī)生電話及門診坐診時(shí)間，方便患者前來復(fù)查。定期通過門診復(fù)查電子喉鏡、電話詢問、影像檢查等形式進(jìn)行隨訪。

2　結(jié)果

2.1胃管拔除情況

胃管拔除情況見表1。

表1　胃管拔除情況

2.2呼吸功能恢復(fù)情況

呼吸功能恢復(fù)情況見表2。

表2　呼吸功能恢復(fù)情況

2.3發(fā)音功能恢復(fù)情況

發(fā)音功能參考屠規(guī)益等[3]提出的良、中及差分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。40例患者拔管后均能發(fā)音，發(fā)音功能得到不同程度恢復(fù)，較正常人音調(diào)低沉、沙啞、音質(zhì)粗，但不影響正常交流。見表3。

表3　發(fā)音功能恢復(fù)情況　例

2.4術(shù)后并發(fā)癥情況

術(shù)后并發(fā)癥情況見表4。

表4　術(shù)后并發(fā)癥情況　例

2.5術(shù)后電子喉鏡情況

接力肌組病例術(shù)后電子喉鏡檢查顯示17例病例中1例“聲門”略狹窄，其余病例喉腔及聲門均寬大（見圖1）。室?guī)ЫM病例術(shù)后電子喉鏡檢查顯示21例病例喉腔及聲門寬大，下移室?guī)螒B(tài)好，發(fā)音時(shí)聲門閉合可（見圖2）。聯(lián)合組術(shù)后電子喉鏡檢查顯示2例病例喉腔及聲門均寬大。

圖1　喉腔接力肌修復(fù)情況

圖2　喉腔室?guī)乱菩迯?fù)情況

2.6隨訪情況

40例患者隨訪12～38個(gè)月，無1例失訪，隨訪率100％。1例T1期患者手術(shù)2年后出現(xiàn)縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未予治療帶瘤生存至今，1例T3患者術(shù)后1年出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，放棄治療死亡，余患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3　討論

喉部分切除術(shù)已有上百年歷史，早在1862年Sands就完成世界上第1例部分喉切除術(shù)，但由于當(dāng)時(shí)科學(xué)技術(shù)以及醫(yī)療水平的限制，并未得到廣泛推廣，到上世紀(jì)50年代以前喉癌仍是以喉全切術(shù)為主。隨著喉外科學(xué)的發(fā)展，采用統(tǒng)一的UICC分期標(biāo)準(zhǔn)，喉癌的診斷與治療也逐漸規(guī)范化。同時(shí)，對喉部分切除術(shù)的認(rèn)識(shí)也不斷加深，只要適應(yīng)證選擇合理，喉部分切除術(shù)不僅沒有降低患者的生存率，反而通過保留患者的喉功能大大提高患者的生存質(zhì)量，因此得到了大力推廣，到70年代，西方歐美國家喉部分切除術(shù)已經(jīng)相當(dāng)普遍。我國是從60年代開始進(jìn)入喉部分切除的探索階段，80年代進(jìn)入普及階段，到90年代喉部分切除術(shù)在我國已逐漸完善。有報(bào)道表明，喉部分切除術(shù)所占比例從40年代的14％上升到80年代的85％，其5年生存率為70％～84％[4]。屠規(guī)益提出喉部分切除術(shù)5年生存率的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)大于70％[5]。

喉部分切除術(shù)要求術(shù)者在完整切除癌灶的同時(shí)盡可能保留喉功能，術(shù)后發(fā)聲情況、有否誤吸和能否拔管是評(píng)估喉部分切除術(shù)效果及患者生存質(zhì)量的重要指標(biāo)[6-7]，而患者喉功能恢復(fù)情況與術(shù)中殘喉的修復(fù)與重建方式的選擇以及實(shí)施效果密切相關(guān)。常用的修復(fù)材料有肌瓣、肌-骨膜瓣、皮瓣、黏膜瓣、自體軟骨以及組織工程材料等，每種材料各有優(yōu)缺點(diǎn)。目前面臨的主要問題是術(shù)中創(chuàng)傷大，操作相對復(fù)雜，術(shù)后發(fā)音質(zhì)量不高，拔管率一般，誤咽程度高。本組患者就近采用室?guī)乱埔约敖恿〖谞钴浌峭廛浌悄ぐ赀@兩種方式進(jìn)行喉腔修復(fù)，手術(shù)操作簡便，術(shù)后并發(fā)癥少，治療效果滿意。

接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣是通過胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌，并與甲狀軟骨外軟骨膜共同制作的修復(fù)瓣。本組40例中17例使用接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣進(jìn)行喉腔缺損修復(fù)，其中聲門型喉癌16例，貫聲門型喉癌1例，T1N0M04例，T2N0M08例，T2、3N0M02例，T3N0M03例。該瓣有如下特點(diǎn)：①取材與修復(fù)區(qū)較近，無需另加切口，操作簡便；②軟骨膜瓣表面光滑，不易形成肉芽和瘢痕；本組患者中9例于術(shù)后9～22 d拔除氣管套管，7例患者術(shù)后戴管于本院腫瘤科進(jìn)行放療，放療結(jié)束后均拔除氣管套管；1例患者術(shù)后纖維鼻咽喉鏡檢查顯示聲門略狹窄，其余病例喉腔及聲門均寬大；③接力肌雙蒂血供良好，不易感染；本組患者中無1例發(fā)生修復(fù)瓣的感染與壞死；④肌肉軟骨膜組織具有一定的張力與彈力，有助于術(shù)后發(fā)音功能的恢復(fù)和防止因肌肉塌陷引起的喉腔狹窄；本組患者拔管后均能發(fā)音，發(fā)音功能得到不同程度恢復(fù)；⑤對于喉腔部分或大部分缺損均可采用，根據(jù)喉腔缺損大小“量體裁衣”，應(yīng)用范圍廣；術(shù)中視患者具體癌灶情況，在保證安全切緣3～5 mm的前提下喉部分切除術(shù)切除范圍為患側(cè)聲帶、喉室、室?guī)?，健?cè)聲帶及室?guī)胺?，要充分考慮到黏膜下浸潤，可擴(kuò)大至聲門旁間隙組織、雙側(cè)甲狀軟骨板、杓狀軟骨大部分以及聲帶突。修復(fù)時(shí)將制作好的甲狀軟骨外軟骨膜瓣轉(zhuǎn)入喉腔，縫合修復(fù)創(chuàng)面，并將健側(cè)殘余室?guī)Ъ奥晭熬壟c同側(cè)帶狀肌懸吊縫合固定，有助于發(fā)聲功能的重建，為進(jìn)一步擴(kuò)大喉腔，可同時(shí)松解會(huì)厭舌面，將其下移參與形成新喉前壁的上部，并可使用胸骨舌骨肌與喉腔創(chuàng)緣縫合，加固喉腔，保證術(shù)后拔管率。本組17例患者術(shù)后均拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食無梗阻，無飲水嗆咳，吞咽功能恢復(fù)良好；另有3例患者術(shù)后切口感染，愈合不良，產(chǎn)生喉瘺，且經(jīng)保守治療效果不明顯，予以手術(shù)修補(bǔ)，術(shù)后抗感染、加強(qiáng)換藥、增強(qiáng)營養(yǎng)，喉瘺均愈合。切口感染因素可能與如下有關(guān)：①3例喉瘺患者平均年齡63歲，體質(zhì)差，營養(yǎng)狀況不好；②喉癌手術(shù)為Ⅱ類切口；③氣管切口處清潔不妥，分泌物的污染；④口腔護(hù)理不妥，患者吞咽頻繁，污染術(shù)腔；⑤術(shù)后不能正常經(jīng)口進(jìn)食，營養(yǎng)不足導(dǎo)致抵抗力下降引發(fā)感染等。陳瑋倫等[8]應(yīng)用雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣修復(fù)T2聲門型喉癌術(shù)后缺損，術(shù)后拔管率100％，拔除胃管后無明顯誤吸，患者言語接受度均達(dá)7級(jí)，可理解度達(dá)95％以上。王德生等[9]應(yīng)用雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣在T2、T3喉癌術(shù)后修復(fù)喉腔缺損，較好地修復(fù)半喉缺損，拔管率100％，拔除胃管后無明顯誤吸，發(fā)聲功能得到恢復(fù)，音質(zhì)較好，能進(jìn)行一般的社交活動(dòng)。該報(bào)道與本研究接力肌組17例病例術(shù)后喉功能恢復(fù)情況均取得滿意效果。

喉部分切除術(shù)后發(fā)聲功能重建的關(guān)鍵之一就是采用有彈性、可以振動(dòng)的皺襞修復(fù)聲帶缺損，而室?guī)П闶且粋€(gè)不錯(cuò)的選擇。室?guī)乱萍椿紓?cè)室?guī)乱浦谅晭?，使患?cè)下移之室?guī)c健側(cè)聲帶產(chǎn)生有效的對稱性接觸，可獲得良好的嗓音，其依賴于手術(shù)時(shí)室?guī)乱频乃胶蛯?cè)聲帶的保留[10-11]。本文40例中有21例使用室?guī)乱浦亟ê砉δ?，均為聲門型喉癌，臨床分期均為T1N0M0。修復(fù)方式是松解室?guī)吕迯?fù)缺損，術(shù)中為擴(kuò)大喉腔，同時(shí)可松解會(huì)厭舌面，將其下移參與形成新喉前壁的上部，并可使用胸骨舌骨肌與喉腔創(chuàng)緣縫合，加固喉腔，保證術(shù)后拔管率。若切除范圍涉及健側(cè)聲帶、室?guī)?，可將健?cè)殘余室?guī)Ъ奥晭熬壟c同側(cè)帶狀肌懸吊縫合固定，有助于發(fā)聲功能的重建。本組21例患者中有2例發(fā)生切口感染，其中1例因感染出現(xiàn)喉瘺，均經(jīng)積極抗感染，加強(qiáng)換藥后愈合良好。所有患者經(jīng)拔除胃管后均恢復(fù)正常吞咽功能，術(shù)后8～16 d拔除氣管套管后均能發(fā)音，發(fā)音功能得到不同程度恢復(fù)，并且呼吸順暢。喉部分切除術(shù)后發(fā)音質(zhì)量的高低與新“聲門”的閉合情況息息相關(guān)，室?guī)乱平M21例患者術(shù)后纖維鼻咽喉鏡檢查顯示喉腔及“聲門”寬大，下移室?guī)螒B(tài)好，發(fā)音時(shí)“聲門”閉合可，并且本組病例中11例病例語音清晰、連續(xù)，或稍有嘶啞，對生活、工作基本無影響，屬于發(fā)音良好，占52.4％（11/21），10例病例發(fā)音嘶啞，但連續(xù)，對生活、工作影響不大，屬于發(fā)音中等，占47.6％（10/21），發(fā)音差者0例，表明應(yīng)用室?guī)乱七M(jìn)行喉功能重建術(shù)后患者可以獲得滿意的發(fā)聲功能。桂長俊等[12]應(yīng)用室?guī)乱菩迯?fù)聲門型喉癌喉部分切除術(shù)后喉腔缺損，未發(fā)生1例喉狹窄，發(fā)音的清晰度也不比單蒂帶狀肌修復(fù)差，這些與本組21例病例術(shù)后喉功能恢復(fù)情況一致。

實(shí)踐證明，接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣及室?guī)乱圃诤聿糠智谐g(shù)后喉功能重建方面的應(yīng)用價(jià)值高，操作簡便，術(shù)后患者拔管率高、發(fā)聲好、誤咽低，可以更好地提高患者的生存質(zhì)量，值得推廣。

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（王榮兵編輯）

Application of two methods to reconstruction of laryngeal function after partial laryngectomy for laryngeal carcinoma

Hua-jun Feng, Jia Chen, Fei-peng Zhao, Sheng-en Xu, Wei Xu, Xiao-qiang Sun, Gang Qin
(Department of Otolaryngeal, Head and Neck Surgery, the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College, Luzhou, Sichuan 646000, China)

Abstract:Objective To discuss the treatment effect and application value of the ventricular bands and the myoperichondral flap in reconstruction of laryngeal function after partial laryngectomy for laryngeal carcinoma.Methods The clinical data of 40 cases with laryngeal cancer were retrospectively reviewed.They were treated by reconstruction of laryngeal function with the ventricular bands and the myoperichondral flap after partial laryngectomy in the Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College from Dec.2011 to Feb.2014.Results All the cases were followed up.All the cases began to take food through mouth 6-16 days after operation without deglutition disorder, no aspiration or choking accident occurred.The decannulation rate was 97.5％(39/40).The laryngeal cavities of the patients were spacious except 1 case via electronic laryngoscope examination after operation.All the cases were able to speak by the new larynx, no one failed for laryngotracheal atresia.Conclusions The laryngeal function reconstruction after partial laryngectomy with the ventricular bands moving down and/or the myoperichondral flap would be able to well rebuild the shape of the laryngeal cavity and keep well the physiological function of larynx.These two methods are simple and effective for laryngeal functional reconstruction after partial laryngectomy.

Keywords:laryngeal carcinoma; laryngectomy; laryngeal function reconstruction; ventricular band; surgical flap

[通信作者]覃綱，Email：qin-lzm@163.com

收稿日期：2015-07-21

文章編號(hào)：1005-8982（2016）01-0132-05

中圖分類號(hào)：R767.91

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B