集束化護(hù)理在降低難免壓瘡患者壓瘡發(fā)生率中的應(yīng)用

陳明慧，陳秋蓮，宋丹丹，張海平

（東華醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 東莞523110）

壓瘡的預(yù)防是臨床護(hù)理工作中非常棘手的問題。壓瘡一旦形成，不僅增加患者的痛苦，降低患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命，而且將造成巨大的醫(yī)藥資源和人力資源浪費(fèi)。國(guó)外大量文獻(xiàn)報(bào)道，各種醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率不同[1-4]。怎樣成功地預(yù)防壓瘡，是臨床護(hù)士面臨的難題。部分患者因某些自身?xiàng)l件，如嚴(yán)重水腫、惡液質(zhì)、生命體征不穩(wěn)定、強(qiáng)迫體位等因素，雖經(jīng)精心護(hù)理，壓瘡仍難以避免，定義為難免壓瘡患者[5]。為防止難免壓瘡患者壓瘡的形成，本院采用集束化護(hù)理策略，取得了一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇本院2012年1月1日—12月30日各科上報(bào)并確認(rèn)為難免壓瘡患者60例作為研究對(duì)象，其中男34例，女26例，年齡16～92歲，平均59歲。診斷：癌癥晚期18例，多器官功能衰竭22例，復(fù)合性多發(fā)性外傷11例，重型顱腦損傷及腦部疾患8例，大面積嚴(yán)重?zé)齻?例；Braden評(píng)分≤9分36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：申報(bào)并定性符合難免壓瘡的患者：昏迷、癱瘓、惡液質(zhì)、水腫、骨盆骨折及大小便失禁等患者。排除院外帶入壓瘡者。

1.2 集束化護(hù)理措施

1.2.1 早評(píng)估：將所有≥14歲的入院患者、轉(zhuǎn)科和手術(shù)后的患者均按Braden評(píng)分量表落實(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，住院期間病情變化再進(jìn)行Braden評(píng)分[3]，評(píng)分符合難免壓瘡申報(bào)條件：Braden評(píng)分≤9分；或符合基本條件（骨盆骨折、高位截癱、心力衰竭、生命體征不穩(wěn)定等病情嚴(yán)重，醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身或強(qiáng)迫體位）一項(xiàng)加上合并條件（大小便失禁、高度水腫、極度消瘦）的一項(xiàng)或幾項(xiàng)實(shí)行上報(bào)。

1.2.2 定人上報(bào)：各病區(qū)符合難免壓瘡申報(bào)條件的患者，由本病區(qū)壓瘡聯(lián)絡(luò)員或護(hù)理組長(zhǎng)立即向醫(yī)院壓瘡管理小組和護(hù)理部申報(bào)。

1.2.3 專人定性確認(rèn)：醫(yī)院壓瘡管理小組組長(zhǎng)（壓瘡組長(zhǎng)）和1名負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理的護(hù)理部副主任一起在24 h內(nèi)按難免壓瘡定性標(biāo)準(zhǔn)到病區(qū)定性確認(rèn)。

1.2.4 專人制定計(jì)劃及落實(shí)：壓瘡組長(zhǎng)對(duì)定性為難免壓瘡患者制定針對(duì)性的預(yù)防措施，對(duì)特殊操作現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)或親自操作示范。如：對(duì)水腫肢體除要抬高高于心臟水平外，還要示范從肢體遠(yuǎn)端到近端由高到低的手法壓力治療，促進(jìn)靜脈血液和淋巴回流，減輕腫脹；對(duì)大便失禁的患者除皮膚清潔保護(hù)外，還要示范一件式造口袋的粘貼方法：充分暴露肛門、對(duì)折造口袋、折線對(duì)應(yīng)臀裂、無(wú)張力粘貼、10 min以上的造口袋按壓，使粘貼更牢固。對(duì)不能翻身的強(qiáng)迫體位患者,指導(dǎo)使用中單平行抬起患者,更換骨突處的水墊，達(dá)到局部減壓和降低組織代謝的作用,每1～2 h 1次;對(duì)極度消瘦患者指導(dǎo)正確使用泡沫敷料并示范粘貼技巧，如在骶尾部、足跟、肘關(guān)節(jié)等部位粘貼泡沫敷料前，先按所在部位的形狀做裁剪，再粘貼，使粘貼緊密，以利減輕骨突處的壓力、剪切力、摩擦力；對(duì)頸托外固定患者，指導(dǎo)頸托正確安放及骨突處的保護(hù)方法，避免枕骨壓瘡的發(fā)生等。

1.2.5 新型工具的應(yīng)用：研發(fā)并使用獲國(guó)家專利（201020634035.8,201020634035.16）的新型防壓瘡護(hù)理用具“30°翻身枕”協(xié)助患者側(cè)臥；“肢體保護(hù)墊”減輕四肢骨突處的壓力；“U形骶尾墊和坐骨墊”減輕平臥位時(shí)骶尾部和坐位時(shí)坐骨處的壓力；“下肢抬高墊”用于髖關(guān)節(jié)置換患者側(cè)臥位時(shí)，保持外展中立位，防止壓瘡的發(fā)生。

1.2.6 全程定人監(jiān)控指導(dǎo)：要求病區(qū)壓瘡聯(lián)絡(luò)員或護(hù)理組長(zhǎng)每日查房，指導(dǎo)并督促病區(qū)護(hù)士落實(shí)所制定的預(yù)防措施，壓瘡組長(zhǎng)每周跟蹤措施的落實(shí)效果及糾偏，若發(fā)生了難免壓瘡，即向壓瘡管理小組和護(hù)理部上報(bào)，壓瘡組長(zhǎng)再次會(huì)診指導(dǎo)或親自處理。

2 結(jié)果

通過對(duì)2012年上報(bào)并確認(rèn)為難免壓瘡的60例患者實(shí)施集束化護(hù)理策略，本年度壓瘡的發(fā)生情況為：Ⅰ期壓瘡 1例、Ⅱ期壓瘡1例，其發(fā)生率Ⅰ期和Ⅱ期分別為1.7%和1.7%，而2011年Ⅰ期和Ⅱ期壓瘡的發(fā)生率分別為13.0%和4.4%，同比分別下降了86.9%和61.4%，2個(gè)年度均無(wú)Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡發(fā)生。

3 討論

3.1 實(shí)施集束化護(hù)理能有效降低壓瘡的發(fā)生率 通過對(duì)2011年我院壓瘡的發(fā)生情況進(jìn)行分析，其主要原因?yàn)椋罕O(jiān)控不力，措施未得到有效落實(shí)；防壓瘡護(hù)理用具不能滿足防壓瘡的需求；壓瘡預(yù)防的知識(shí)和技能不足，措施無(wú)針對(duì)性。針對(duì)2011年存在的問題，2012年我們實(shí)施了壓瘡預(yù)防的專人全程監(jiān)控；研發(fā)使用了獲得國(guó)家專利的防壓瘡護(hù)理用具；引進(jìn)了防壓瘡敷料；加強(qiáng)了壓瘡預(yù)防理論知識(shí)培訓(xùn)與現(xiàn)場(chǎng)操作指導(dǎo)及示范，使我院壓瘡得到了有效控制。

3.2 壓瘡管理人員的能力和責(zé)任心在降低壓瘡發(fā)生率中起到至關(guān)重要的作用 2011年全院壓瘡的管理更多關(guān)注流程、指引、職責(zé)和制度的建設(shè)，其落實(shí)方式和效果未予足夠的重視，2012年壓瘡管理由業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、資深的護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，專人全程負(fù)責(zé)全院壓瘡的會(huì)診、查房、處理和難免壓瘡的定性，因其專業(yè)知識(shí)全面，經(jīng)驗(yàn)豐富，制定的壓瘡預(yù)防措施針對(duì)性強(qiáng)；指導(dǎo)或示范壓瘡聯(lián)絡(luò)員或護(hù)理組長(zhǎng)落實(shí)，壓瘡組長(zhǎng)和病區(qū)的聯(lián)絡(luò)員或護(hù)理組長(zhǎng)共同監(jiān)控糾偏，保證各項(xiàng)措施落實(shí)到位，護(hù)理質(zhì)量得到了保障，護(hù)士的業(yè)務(wù)能力也得到了提升。

3.3 早期評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)并采取針對(duì)性的防范措施是降低壓瘡發(fā)生率的根本 所有≥14歲的入院患者、轉(zhuǎn)科和手術(shù)后患者均按Braden評(píng)分表落實(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，避免評(píng)估不及時(shí)或不規(guī)范而遺漏了難免壓瘡患者。對(duì)難免壓瘡患者，及時(shí)采取針對(duì)性的防范措施，既避免了無(wú)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)而盲目采取預(yù)防措施所浪費(fèi)的人力和物力，又避免了存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)而未采取預(yù)防措施而導(dǎo)致的壓瘡。

3.4 專人定期全程監(jiān)控，及時(shí)糾偏，保證了防范措施正確有效地執(zhí)行 科室壓瘡聯(lián)絡(luò)員或護(hù)理組長(zhǎng)每天對(duì)本病區(qū)難免壓瘡患者進(jìn)行查房，并督促和指導(dǎo)預(yù)防措施的落實(shí)；壓瘡組長(zhǎng)每周跟蹤全院難免壓瘡患者防范措施的落實(shí)效果，并及時(shí)糾偏，對(duì)病情嚴(yán)重、復(fù)雜的難免壓瘡患者隨時(shí)跟蹤指導(dǎo)，并對(duì)壓瘡發(fā)生高?？剖译S機(jī)巡查，發(fā)現(xiàn)發(fā)生壓瘡隱瞞不報(bào)的，與科室護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)月考評(píng)及全年先進(jìn)集體及個(gè)人的評(píng)先評(píng)優(yōu)掛鉤。對(duì)申報(bào)并定性為難免壓瘡的患者，科室有效落實(shí)了壓瘡組長(zhǎng)查房的預(yù)防措施后仍發(fā)生的壓瘡,不予追究責(zé)任,從而激勵(lì)了各病區(qū)上報(bào)難免壓瘡，由2011年的46例上升到2012年的60例，提高了難免壓瘡上報(bào)率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在壓瘡患者，實(shí)施有效的壓瘡防范措施，規(guī)避了壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，使壓瘡的發(fā)生得到有效控制。

[1]王瑞霞．崔文芳.《壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估情況登記表》在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010（16）：127.

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[3]呂淑萍,鄒 超,朱艷梅．Braden計(jì)分表在神經(jīng)內(nèi)科預(yù)防壓瘡的應(yīng)用[J].全科護(hù)理,2010,8（1）：12-13.

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