52例經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)老年患者術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

黎向群，陳燕明，程洪涯

（化州市人民醫(yī)院，廣東 茂名525100）

氣壓彈道碎石術(shù)是20世紀(jì)90年代中期應(yīng)用于臨床的泌尿外科內(nèi)微創(chuàng)碎石新技術(shù)，其原理是將壓縮空氣驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體，脈沖撞擊碎石探桿，達(dá)到粉碎結(jié)石的效應(yīng)[1]。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石與開放手術(shù)相比，患者痛苦少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，更易于被老年人所接受。但該手術(shù)術(shù)后可引起膀胱刺激征、血尿、留置雙J時(shí)間過久會(huì)引發(fā)再結(jié)石、管道移位、脫出、感染等并發(fā)癥，所以加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥觀察與護(hù)理非常重要。我科于2010年1月—2013年10月對(duì)52例70歲以上輸尿管結(jié)石的老年患者采取該術(shù)式治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者52例，男性35例，女性17例；年齡70～82歲，平均78歲；左側(cè)輸尿管結(jié)石28例;右側(cè)輸尿管結(jié)石20例；雙側(cè)輸尿管結(jié)石4例；所有患者均因患側(cè)腰痛伴尿頻、尿急、尿痛，鏡下或肉眼血尿，或伴有不同程度的腎積水。術(shù)前經(jīng)泌尿系B超、尿路平片、靜脈腎盂造影、逆行插管造影等明確診斷收入院，均于手術(shù)治療中證實(shí)結(jié)石存在并確診。

1.2 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉，安置截石位，在輸尿管硬鏡直視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，并沿導(dǎo)絲將輸尿管鏡置入患側(cè)，減慢灌注泵進(jìn)水速度，觀察結(jié)石的大小、與輸尿管黏膜是否粘連、周圍是否存在息肉等。對(duì)細(xì)小的結(jié)石可在輸尿管鏡下直接取出，較大的結(jié)石需配合使用氣壓彈道碎石機(jī)，將結(jié)石粉碎，輸尿管上段結(jié)石活動(dòng)度大，有時(shí)需用套石籃固定再行碎石，以免沖入腎盂內(nèi)。術(shù)畢常規(guī)放置F5雙J管內(nèi)引流，留置Foley氏雙腔導(dǎo)尿管（F16-22）接體外引流袋。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 本組患者術(shù)后發(fā)生膀胱刺激征22例，其中15例經(jīng)多飲水、分散注意力、更換體位癥狀緩解，5例應(yīng)用解痙劑后緩解，1例通過膀胱鏡調(diào)整雙J管位置后癥狀緩解，1例堅(jiān)持拔管癥狀緩解；2例血尿患者血塊堵塞尿管予行膀胱沖洗及應(yīng)用止血?jiǎng)┖笱梗还苊嫘纬赡螓}拔管困難1例患者結(jié)合體外沖擊波碎石術(shù)后將管拔出；1例雙J管上移致腎區(qū)致疼痛患者拔管后緩解，1例脫出再重新置管；3例感染患者經(jīng)對(duì)癥治療和護(hù)理得到有效控制；9例腰痛患者予對(duì)癥處理后癥狀緩解。

2 并發(fā)癥觀察及護(hù)理

2.1 膀胱刺激征 為置管后常見并發(fā)癥之一，患者自感下腹不適及尿急、尿頻等。其原因可能因留置尿管有關(guān)，或因雙J管放置位置不當(dāng)或移動(dòng)，導(dǎo)致膀胱內(nèi)導(dǎo)管過長，及雙 J管過硬，刺激膀胱三角區(qū)或后尿道，致膀胱、輸尿管平滑肌痙攣有關(guān)[2]。本組發(fā)生膀胱刺激征22例，其中15例通過指導(dǎo)其變換體位、深呼吸、看電視、與其聊天、輕撫腹部分散注意力、多喝水等處理后癥狀消失。5例表現(xiàn)為術(shù)后躁動(dòng)不安，感覺有強(qiáng)烈尿意又無法排出、尿頻、尿路疼痛等，吵著要下床去衛(wèi)生間小便，還強(qiáng)烈要求拔除尿管，經(jīng)耐心解釋置管的目的，適當(dāng)調(diào)整尿管位置以減輕對(duì)膀胱的刺激，給予山莨菪堿、普魯苯辛等解痙劑后癥狀緩解。1例經(jīng)上述措施處置效果不明顯，再次送入手術(shù)室進(jìn)行雙J管位置調(diào)整后，癥狀緩解。1例無法忍受堅(jiān)持要求拔除尿管后癥狀緩解。

2.2 血尿 經(jīng)尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)后，大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的肉眼血尿，有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后出現(xiàn)輸尿管黏膜明顯出血約占1.24%～5.07%[3]。除與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)外，術(shù)后碎石排出損傷輸尿管黏膜也是主要原因[4]。也可能與留置雙J管期間活動(dòng)量過大有關(guān)。注意觀察血尿的動(dòng)態(tài)，必要時(shí)應(yīng)用止血藥。本組患者術(shù)后尿液呈淡紅色，囑臥床休息，鼓勵(lì)多飲水2 500～3 000 mL/d，均衡攝入增加尿液以達(dá)到自行沖洗的目的，通常1～3 d血尿逐漸消失。可個(gè)別老年患者沒有喝水的習(xí)慣，覺得白開水無色無味咽不下，在家務(wù)農(nóng)時(shí)習(xí)慣喝米湯，故讓其家屬為患者做米湯當(dāng)開水喝，老人非常樂意，增加了水分的攝入。本組2例患者術(shù)后尿色呈鮮紅伴凝血塊并堵塞導(dǎo)尿管，即予50 mL注射器反復(fù)沖洗抽吸，待血塊基本沖出尿色轉(zhuǎn)清后改為生理鹽水持續(xù)沖洗，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥，監(jiān)測(cè)生命體征，囑臥床休息，減少活動(dòng)，多飲水，2 d后尿色轉(zhuǎn)清，生命體征平穩(wěn)。

2.3 管面形成尿鹽 由于雙J管放置時(shí)間過長、管道質(zhì)量、飲食、患者的易感體質(zhì)等均可引起再結(jié)石。本組1例患者因未按時(shí)返院拔管，雙J管放置時(shí)間過長，引起管面形成尿鹽造成拔管困難，結(jié)合體外沖擊波碎石術(shù)后將管拔出。針對(duì)此次事件，對(duì)于留置雙J管出院的老年患者，除了向患者及家屬做口頭、書面交代外，還建立出院電話隨訪登記檔案，由1位高年資善于溝通的護(hù)士對(duì)置管患者進(jìn)行定期電話隨訪，內(nèi)容包括了解出院回家后一般情況、排尿情況、喝水情況、飲食、自我護(hù)理的能力等。針對(duì)一些自我護(hù)理能力低下的老年患者，加強(qiáng)與其監(jiān)護(hù)家屬聯(lián)系并耐心指導(dǎo)護(hù)理方法和觀察事項(xiàng)，提醒和預(yù)約拔管日期。拔管日期前1 d致電通知患者和家屬準(zhǔn)備。此后無1例過期拔管發(fā)生，有效降低置管期間管面尿鹽的發(fā)生率。

2.4 雙J管移位、脫出 雙 J管表面光滑、多孔、內(nèi)徑大,置入體內(nèi)具有內(nèi)支架和內(nèi)引流的雙重作用[4]。雙J管移位、脫出與置管時(shí)下端未完全置入膀胱內(nèi)或腎端長度不夠未能進(jìn)入腎盂、女性尿道短和置管期間活動(dòng)度太大有關(guān)[5]。告知患者在置管期間適當(dāng)限制活動(dòng)，勿做突然下蹲、扭腰及四肢伸展的活動(dòng)。本組1例患者發(fā)生雙J管上移，引起腎區(qū)疼痛，予拔管后疼痛緩解。1例女性患者管道脫出，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予重新置管。

2.5 感染 本組3例患者發(fā)生感染，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腰痛、尿液混濁，尿液細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性。可能與老年人機(jī)體免疫力下降、術(shù)前感染未完全控制、術(shù)后留置雙J管及尿管等有關(guān)。除了予物理或藥物降溫外，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)合理應(yīng)用抗生素，攝入足夠能量以增強(qiáng)自身免疫力，注意觀察尿液顏色與性質(zhì)，鼓勵(lì)多喝水，定時(shí)擠壓尿管促進(jìn)膿性物質(zhì)排出。保持導(dǎo)尿管通暢，使膀胱處于空虛低壓狀態(tài)，避免管道扭曲、折疊，若被血塊、沉淀物阻塞時(shí)，及時(shí)沖洗膀胱[6]。每天更換引流袋，做好會(huì)陰部護(hù)理，予0.5%碘伏棉球行會(huì)陰部消毒2次/d。對(duì)會(huì)陰護(hù)理的操作老年患者觀念守舊在思想上比較抗拒，操作前耐心解釋，保護(hù)好患者的隱私，取得其信任與配合。經(jīng)過對(duì)癥治療及護(hù)理，3例患者體溫恢復(fù)正常，腰痛癥狀緩解，尿色轉(zhuǎn)清，尿培養(yǎng)結(jié)果呈陰性。

2.6 腰痛 可能與執(zhí)行輸尿鏡檢時(shí)損傷尿路上皮有關(guān)，也可與碎石移動(dòng)時(shí)損傷輸尿管黏膜，殘留碎石造成梗阻，患側(cè)留置雙J管有異物感或尿液反流等有關(guān)。注意傾聽患者主訴，觀察患側(cè)腰部有無疼痛、壓痛及腹部體征、尿色，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組有8例患者術(shù)后感覺起、臥床或便后腰部酸脹痛明顯，分析可能與內(nèi)置雙J管與輸尿管黏膜摩擦有關(guān)。經(jīng)耐心解釋疼痛的原因，減輕患者心理負(fù)擔(dān)與焦慮，協(xié)助調(diào)整舒適體位，囑其注意起、臥床時(shí)動(dòng)作輕柔，多喝水勿憋尿，保持大便通暢，疼痛逐漸得以緩解。1例患者因殘石下移導(dǎo)致輸尿管梗阻，致腰部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐、坐立不安，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射鹽酸哌替酮、黃體酮、維生素K3等鎮(zhèn)痛解痙劑癥狀緩解。鼓勵(lì)本例患者在身體條件允許的情況下日常適當(dāng)做跳躍運(yùn)動(dòng)，以利于殘石排出。

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