基于全程管理的“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式

，，晉曉，

從我國衛(wèi)生組織體系看，社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是從事慢性病防治與康復(fù)工作的最佳機(jī)構(gòu)，但受制于醫(yī)療資源短缺、醫(yī)療資源分布不均衡、基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力有限等問題，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢性病管理方面顯得力不從心?！秶鴦?wù)院關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》提出“充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的高效、便捷優(yōu)勢，提高資源利用效率，降低服務(wù)消費(fèi)成本。大力發(fā)展以互聯(lián)網(wǎng)為載體、線上線下互動(dòng)的新興消費(fèi)，加快發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療、健康、養(yǎng)老、教育、旅游、社會(huì)保障等新興服務(wù)，創(chuàng)新政府服務(wù)模式，提升政府科學(xué)決策能力和管理水平”[1]。在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)快速發(fā)展的時(shí)代，我們亟需利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)深度融合慢性病管理流程，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢性病管理工作效率，提高居民的慢性病防治知識水平。

1 主流慢性病管理模式

慢性病管理模式主要有傳統(tǒng)的慢性病管理模式(分級式管理、契約式管理及自我管理[2])及“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式(利用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)開展的慢性病管理)2類。

1.1 傳統(tǒng)慢性病管理模式

1.1.1 分級式管理

以高血壓為例，按照血壓值對高血壓病人分3個(gè)級別進(jìn)行管理，每一級別的管理內(nèi)容基本相同，即建立健康檔案、隨訪、給出個(gè)性化治療方案、指導(dǎo)患者測量血壓、年底對患者的患病級別進(jìn)行再評估等，不同的是各個(gè)級別每年隨訪的次數(shù)不同[2]。

1.1.2 契約式管理

居民通過購買醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)“套餐”，可以享受免費(fèi)體檢，并在治療、藥物等費(fèi)用上享受優(yōu)惠，還能享受到醫(yī)生上門服務(wù)[3]。

1.1.3 自我管理

慢性病自我管理是一種衛(wèi)生專業(yè)人員與患者合作，通過患者教育，使其掌握基本的知識和保健技能，自我監(jiān)測、控制疾病的新型慢性病管理模式[4]。

1.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理

“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理是指采用互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)通訊等技術(shù)手段，利用技術(shù)優(yōu)勢開展宣傳教育、在線答疑、遠(yuǎn)程會(huì)診、風(fēng)險(xiǎn)評估、病情監(jiān)測、干預(yù)指導(dǎo)、干預(yù)效果分析、個(gè)性化診療與服務(wù)、數(shù)據(jù)分析與利用、健康管理等工作，以服務(wù)慢性病患者，輔助慢性病管理人員及科研人員開展慢性病管理工作。

2 傳統(tǒng)慢性病管理模式的弊端

2.1 難以滿足患者的多種需求

大多慢性病患者具有不良的生活習(xí)慣，在治療過程中有著各種各樣的疑問和困惑，他們更需要專家提供全方位的、與生活方式有關(guān)的指導(dǎo)和建議，以解決他們的問題，當(dāng)前慢性病管理模式很難滿足患者的迫切需求。分級式管理模式可操作性強(qiáng)，但繁重的工作量很難讓社區(qū)醫(yī)院將慢性病管理工作細(xì)化，更周到地服務(wù)患者；契約式管理模式適用于經(jīng)濟(jì)條件較好的患者，對于因病返貧的患者而言可望而不可及；自我管理模式較為理想，但是在具體操作中受各種原因影響，受眾數(shù)量有限。因此傳統(tǒng)模式之下的慢性病管理無法實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化管理，無法實(shí)現(xiàn)對慢性病患者及高危人群的最佳治療和干預(yù)。

2.2 無法有效銜接慢性病管理職能

慢性病管理的主要職能是慢性病監(jiān)測、危險(xiǎn)因素評估和行為干預(yù)[5]。其中，慢性病的監(jiān)測職能主要由各級疾控中心通過專題調(diào)查等形式完成，慢性病危險(xiǎn)因素評估主要以體檢、門診住院檢查等方式進(jìn)行，慢性病干預(yù)主要由講座、義診等預(yù)防性干預(yù)和藥物、手術(shù)治療等臨床干預(yù)組合組成。一直以來，慢性病管理都缺乏一種能在監(jiān)測、危險(xiǎn)因素評估的基礎(chǔ)上對慢性病患者及高危人群開展長期堅(jiān)持的、覆蓋面廣的、有針對性的健康教育以及疾病干預(yù)工作，因此僅依靠傳統(tǒng)的慢性病管理模式很難達(dá)到理想的效果。互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)醫(yī)療等技術(shù)的出現(xiàn)給慢性病管理工作帶來了機(jī)遇。

2.3 不能很好地貫徹先進(jìn)的醫(yī)學(xué)模式

從管理理念看，當(dāng)今醫(yī)學(xué)模式是生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，對慢性病的管理也應(yīng)遵循這一模式[6]。但從管理實(shí)踐及學(xué)術(shù)研究方面看，新的醫(yī)學(xué)模式并未得到很好的貫徹，醫(yī)生對患者的管理往往過于關(guān)注疾病本身，對慢性病的研究局限于分子層面的病因研究，未能充分研究心理和社會(huì)危險(xiǎn)因素的危害。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理的不足

3.1 電子健康檔案建檔情況不理想，未實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域共享

為了有效監(jiān)測慢性病患者的患病風(fēng)險(xiǎn)，需要社區(qū)工作人員對轄區(qū)居民建立電子健康檔案。但在實(shí)際工作中居民對此項(xiàng)工作的意義認(rèn)識不足，有些居民并不配合建檔工作，再加上一些地區(qū)受經(jīng)濟(jì)條件影響，未開展電子健康檔案建檔工作，導(dǎo)致電子健康檔案的建檔率不高。同時(shí)社區(qū)工作人員有限、業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊，在建檔工作時(shí)有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、誤填等問題[7]，健康檔案完整性差、可利用性差。

此外，各省電子健康檔案無法共享，全國各地區(qū)電子健康檔案數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)的功能不同，甚至有些地方采用紙質(zhì)手寫健康檔案，這對數(shù)據(jù)的整合與分析利用十分不利。如果能建立國家級電子健康檔案數(shù)據(jù)中心，將全國社區(qū)電子健康檔案聯(lián)網(wǎng)，有效連接“信息孤島”，那么積累的數(shù)據(jù)量將非常可觀。對這些海量數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘利用將助力慢性病的研究及管理工作。

3.2 缺乏智能化的慢性病危險(xiǎn)因素評價(jià)手段

未來利用物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算等技術(shù)手段和智能設(shè)備管理患者的健康數(shù)據(jù)是大勢所趨，在數(shù)據(jù)采集的基礎(chǔ)上對數(shù)據(jù)進(jìn)行評價(jià)并為患者給出相應(yīng)的建議將變得可行。目前對可穿戴設(shè)備的研究如火如荼，但此類智能設(shè)備功能有限。很多商家借助智能手環(huán)等設(shè)備做本品牌產(chǎn)品的捆綁銷售，而不是思考如何將智能設(shè)備融入到對患者健康的全程管理中。而且，目前的智能設(shè)備、APP等軟硬件的主要功能是記錄數(shù)據(jù)，而不是根據(jù)患者體征信息智能評判患者的健康狀況并給出合理建議。

3.3 健康類網(wǎng)站、APP軟件在健康教育工作中未充分發(fā)揮作用

針對糖尿病、高血壓等單病種的慢性病管理APP種類繁多、競爭激烈，很多單病種軟件、網(wǎng)站做得很周到、很精致，但是歸根結(jié)底這類軟件是針對患者開發(fā)的，最終目的是銷售該品牌的產(chǎn)品，在宣傳教育等預(yù)防性工作上往往流于形式。而衛(wèi)生相關(guān)部門開發(fā)的健康教育類的網(wǎng)站、軟件等數(shù)量十分有限、功能單一、更新不及時(shí)、影響力不強(qiáng)。

另外，諸如掛號網(wǎng)、好大夫在線、家庭醫(yī)生在線等網(wǎng)站更多地在做“互聯(lián)網(wǎng)+就診服務(wù)”，主要專注于掛號、問診答疑，只是在解決醫(yī)療流程中的某一個(gè)問題，較少涉及對患者的管理。眾所周知，慢性病病程長、遷延不愈，需要終身治療及干預(yù)，并不是去一兩次醫(yī)院、在醫(yī)療網(wǎng)站上詢問幾次就能解決問題的。慢性病患者需要醫(yī)生的長期指導(dǎo)及幫助，而傳統(tǒng)的慢性病管理模式顯然解決不了這個(gè)問題，需要借助“互聯(lián)網(wǎng)+”的理念整合醫(yī)療資源，創(chuàng)新服務(wù)流程才能更好地滿足慢性病患者的健康需求。

4 基于全程管理的“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式的探索研究

通過梳理、分析傳統(tǒng)慢性病管理模式及當(dāng)前我國“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理的研究與實(shí)踐，我們嘗試提出一種“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式，著力于如何更加合理、高效地將“互聯(lián)網(wǎng)+”的理念及技術(shù)與慢性病管理的監(jiān)測、評價(jià)及干預(yù)3個(gè)重要功能充分融合，以倡導(dǎo)健康的生活方式為理念，以健康教育及危險(xiǎn)因素干預(yù)為核心，以網(wǎng)站、微信公眾號、APP軟件為技術(shù)手段，全力打造一個(gè)慢性病綜合管理平臺，實(shí)現(xiàn)慢性病管理流程的最優(yōu)化，為慢性病患者及高危人群提供更優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)。

4.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式

“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式的結(jié)構(gòu)見圖1。

圖1 “互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式

“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式需要充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”的技術(shù)手段，解決慢性病管理工作中監(jiān)測與干預(yù)相脫節(jié)的問題，改變目前慢性病管理只檢查不干預(yù)，重檢查輕干預(yù)，或檢查與干預(yù)脫節(jié)的現(xiàn)象[8]，最后建立綜合性的慢性病管理平臺，利用其充分地發(fā)揮慢性病的監(jiān)測、評價(jià)及干預(yù)職能，并將這3個(gè)職能有機(jī)銜接，實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)。

4.1.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病監(jiān)測

在慢性病管理平臺的監(jiān)測環(huán)節(jié)，社區(qū)醫(yī)生或平臺醫(yī)生利用電子健康檔案進(jìn)行病情監(jiān)測。用戶需在平臺健康檔案中填寫血壓、血糖、體重等數(shù)據(jù)，社區(qū)醫(yī)生或平臺醫(yī)生根據(jù)用戶病情提示其定期進(jìn)行體檢，并上傳數(shù)據(jù)，通過平臺醫(yī)生以及系統(tǒng)智能判斷的方式判斷用戶健康狀況。對于有患病風(fēng)險(xiǎn)或者病情趨重的患者通過系統(tǒng)給用戶提醒并給出治療及就診建議，同時(shí)提醒其平臺主管醫(yī)生，方便平臺醫(yī)生及時(shí)掌握慢性病患者的健康狀況，給予其適當(dāng)?shù)慕ㄗh和指導(dǎo)，幫助慢性病患者做好自我健康管理工作。

4.1.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病危險(xiǎn)因素評價(jià)

在慢性病管理平臺的評價(jià)環(huán)節(jié)，主要考慮職業(yè)危險(xiǎn)因素和生活方式危險(xiǎn)因素2個(gè)因素。

職業(yè)危險(xiǎn)因素評價(jià)較為復(fù)雜，涉及行業(yè)眾多，評價(jià)較為專業(yè)、不易掌握，有些危險(xiǎn)因素也較為隱蔽，不易引起人們的重視。為了簡化評價(jià)過程，方便用戶利用平臺進(jìn)行職業(yè)危險(xiǎn)因素評價(jià)，主要對危害較大、發(fā)病率高的職業(yè)病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行重點(diǎn)評價(jià)，同時(shí)對一些評價(jià)指標(biāo)給予必要的解釋說明，便于用戶使用。具體的評價(jià)方式采用量表的形式進(jìn)行，量表的制作參照國內(nèi)外先進(jìn)評價(jià)方法的指標(biāo)進(jìn)行簡化和調(diào)整，進(jìn)行測量。

對生活方式的評價(jià)主要從飲食、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、心理評估等方面進(jìn)行。仍采用量表的方式進(jìn)行測量，平臺擬利用國內(nèi)外相關(guān)健康量表幫助用戶判斷其健康狀況、可能的健康風(fēng)險(xiǎn)、不良的生活方式等，指出其存在的問題，并給予合理的建議和指導(dǎo)。

4.1.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病干預(yù)

采取健康教育和健康咨詢等方式進(jìn)行慢性病干預(yù)工作。按照慢性病種類整合慢性病防治知識資源，從報(bào)刊、科普文章、專業(yè)書籍、行業(yè)指南里篩選通俗易懂、可操作性強(qiáng)的知識，以文章和視頻的方式供平臺用戶學(xué)習(xí)交流。

研究發(fā)現(xiàn)，慢性病的主要影響因素是不健康的生活方式，因此平臺主要從飲食營養(yǎng)、科學(xué)鍛煉、心理健康、戒煙限酒、環(huán)境衛(wèi)生等方面選擇慢性病防治知識，給用戶以更科學(xué)實(shí)用的指導(dǎo)。健康教育一方面需要專業(yè)人士、專業(yè)知識來開展；另一方面要發(fā)揮平臺用戶的能量，開辟用戶社區(qū)，以用戶之間交流討論的形式彼此影響。如糖尿病患者通過由營養(yǎng)師點(diǎn)評各自分享的菜譜，繼而將合理的菜譜在平臺推廣、共享，豐富糖尿病患者的飲食選擇。

在健康咨詢環(huán)節(jié)，采用兩種方式：一種是傳統(tǒng)的QA模式，即一問一答，患者提問、醫(yī)生答復(fù)；另一種是建立疾病庫、癥狀庫，供用戶自行查找對應(yīng)的問題，找到合適的答復(fù)。

4.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理模式中的利益相關(guān)方

2015年5月，貴州省衛(wèi)計(jì)委和騰訊、貴州百靈公司達(dá)成“貴州慢性病防控計(jì)劃”戰(zhàn)略合作，共同探索“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”的“貴州模式”。三方從糖尿病防控入手，打造貴州省糖尿病防控信息中心，將多家試點(diǎn)醫(yī)院、鄉(xiāng)村醫(yī)生、體檢機(jī)構(gòu)組成監(jiān)測和診療網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)通過大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，清晰及時(shí)地了解患者的健康狀況，為其提供遠(yuǎn)程病情監(jiān)測、在線醫(yī)囑、健康指導(dǎo)等糖尿病健康管理服務(wù)[9]。該模式的成功運(yùn)行得益于政府、IT公司、商業(yè)保險(xiǎn)和傳統(tǒng)企業(yè)共同組建的四方格局以及各方利用各自的優(yōu)勢和資源確保計(jì)劃得以順利開展。

“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理的利益相關(guān)方主要有以下幾方面。

4.2.1 組織者-政府

政府部門對居民健康的管理責(zé)無旁貸，由其進(jìn)行管理活動(dòng)具有號召力和權(quán)威性?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”慢性病管理有別于傳統(tǒng)的慢性病管理方式，它是以網(wǎng)絡(luò)依托開展管理工作。政府部門需要整合各方力量，引導(dǎo)各方遵守相關(guān)規(guī)章制度，做好頂層設(shè)計(jì)，制定服務(wù)“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理的政策制度，開展強(qiáng)有力的行業(yè)監(jiān)管工作，以引導(dǎo)“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理行業(yè)的健康成長。

4.2.2 實(shí)施者-基層醫(yī)院

按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》的要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、康復(fù)醫(yī)院和護(hù)理院等(以下統(tǒng)稱“慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)”)為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)[10]，基層醫(yī)院的醫(yī)生可以利用本平臺對轄區(qū)內(nèi)患者進(jìn)行病情監(jiān)測、用藥指導(dǎo)、隨訪答疑等管理。

4.2.3 投資者-企業(yè)

傳統(tǒng)的醫(yī)藥公司、健康管理公司、資本雄厚的電子商務(wù)公司，以及新興的從事“互聯(lián)網(wǎng)+”健康管理的企業(yè)是當(dāng)前各種“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理公司的投資方、直接從事者，他們利用各自的資本優(yōu)勢、技術(shù)優(yōu)勢、資源優(yōu)勢紛紛涉足這一領(lǐng)域。目前，這個(gè)行業(yè)尚在發(fā)展中，這些企業(yè)不斷挖掘用戶市場，創(chuàng)新業(yè)務(wù)，用自己的行動(dòng)力、創(chuàng)造力推進(jìn)、支撐著這個(gè)行業(yè)的發(fā)展。

4.2.4 保障者-保險(xiǎn)公司

就全國的情況而言，保險(xiǎn)公司在“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理中發(fā)揮的作用還十分有限。醫(yī)?；颊咴趯?shí)體醫(yī)院的費(fèi)用報(bào)銷的范圍尚不涉及院外的醫(yī)療消費(fèi)，這正是商業(yè)保險(xiǎn)公司開拓新市場的機(jī)遇。

但是，保險(xiǎn)公司選擇與哪些公司合作、如何開展合作、如何制定相應(yīng)的保險(xiǎn)產(chǎn)品、政府如何對保險(xiǎn)公司的此類活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)管等還需探索。

4.2.5 受益者-患者

醫(yī)療資源分布不均衡、就醫(yī)成本高、就醫(yī)信息不對稱給患者的就醫(yī)選擇、就醫(yī)成本、就醫(yī)體驗(yàn)都造成了很多問題。因此，“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理更人性化地設(shè)計(jì)服務(wù)流程、管理流程，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和便捷的幫助。如慢性病患者復(fù)診不需要再到現(xiàn)場排長隊(duì)等待掛號，在相關(guān)網(wǎng)站就可以完成；慢性病患者在院外的治療及康復(fù)問題也可以在慢性病管理平臺上尋求幫助，與醫(yī)生交流?？梢哉f，“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理給予了患者很多幫助，深受患者的歡迎。

4.3 基于新模式實(shí)現(xiàn)后產(chǎn)生數(shù)據(jù)的分析及利用

按照新模式設(shè)計(jì)的慢性病管理系統(tǒng)會(huì)生成用戶體征數(shù)據(jù)、用戶收藏?cái)?shù)據(jù)、用戶標(biāo)簽數(shù)據(jù)、用戶咨詢數(shù)據(jù)等，利用這些數(shù)據(jù)可以對用戶的管理依從性、用戶健康狀況、用戶關(guān)注話題進(jìn)行分析、深入挖掘，從而結(jié)果更好地服務(wù)用戶。如一些商業(yè)網(wǎng)站會(huì)根據(jù)用戶的瀏覽歷史、購買數(shù)據(jù)或者根據(jù)用戶好友的購買數(shù)據(jù)向用戶推薦產(chǎn)品。

因此我們可以在慢性病管理平臺向用戶推薦其需要的或感興趣地科普文章、視頻等。推薦機(jī)制所應(yīng)用的方法是社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析法，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的三要素為用戶、資源和標(biāo)簽。標(biāo)簽是用戶對資源的標(biāo)注詞，用戶根據(jù)對資源的理解選擇幾個(gè)詞對資源進(jìn)行注釋或說明，因此標(biāo)簽既能反應(yīng)資源的特征也能反應(yīng)用戶的喜好。借鑒一些比較成熟的算法，可以實(shí)現(xiàn)推薦機(jī)制。

5 結(jié)語

現(xiàn)階段，我國慢性病患者的主體仍然是中老年人，他們學(xué)歷、知識結(jié)構(gòu)、計(jì)算機(jī)操作水平與能力參差不齊，對于基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的慢病管理平臺的接受程度和熟練使用上有一定的難度。因此，一方面需要簡化慢性病管理新模式的應(yīng)用流程，另一方面需要與傳統(tǒng)的宣傳手冊、廣播電視等手段相結(jié)合使用，才能使更多的人群掌握慢性病防治知識，做好自我健康管理。

基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的慢性病管理平臺除了當(dāng)前設(shè)計(jì)的管理職能外，還可以嵌入更多的服務(wù)功能。如針對某篇科普文章中提到的實(shí)用菜譜、鍛煉技能，或者對某些慢性病的調(diào)理或者治療很有幫助的中藥驗(yàn)方，在線下很難找到合適的材料或者工具，可以在管理系統(tǒng)內(nèi)搭建電子商鋪，招攬有資質(zhì)有實(shí)力的商家，供其出售新鮮果蔬、食材、運(yùn)動(dòng)器械、家用醫(yī)療設(shè)備、中藥方劑等，以便更好地服務(wù)用戶，滿足用戶的健康需求。

“互聯(lián)網(wǎng)+”的理念已經(jīng)影響到醫(yī)療行業(yè)的各個(gè)方面，慢性病管理模式亟需跟上這一時(shí)代變革，創(chuàng)新慢性病管理方式，充分利用互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療下沉，促進(jìn)分級診療的有效落實(shí)，并開展多種形式的健康教育、健康促進(jìn)、健康管理，以達(dá)到幫助患者及高危人群改變不良生活方式，樹立正確的生活觀、健康觀，從而做好慢性病的防治工作，遏制慢性病的蔓延勢頭。