醫(yī)患矛盾中的倫理困境及其法律思考*

高梅梅

（安徽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，安徽合肥 230601）

其 它

醫(yī)患矛盾中的倫理困境及其法律思考*

高梅梅

（安徽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，安徽合肥 230601）

醫(yī)患矛盾；倫理困境；法律思考

目前，醫(yī)患雙方的權(quán)利在各種倫理困境和矛盾中都無法得到全面保護，進而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)行業(yè)乃至整個社會的信任缺失。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，醫(yī)患矛盾的核心是醫(yī)患溝通，而醫(yī)患溝通的核心在于醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)的實現(xiàn)［1］。當(dāng)前由于我國相關(guān)法律法規(guī)不完善，使得醫(yī)方常常陷入規(guī)避職業(yè)風(fēng)險和保護患者生命健康權(quán)的抉擇困境，為了更好的保護各方權(quán)益，需要完善相關(guān)立法。

1　醫(yī)患矛盾中的倫理困境

1.1醫(yī)方告知義務(wù)不明確的倫理困境 我國目前的相關(guān)立法對于醫(yī)療告知義務(wù)規(guī)定的過于簡單概括，在醫(yī)療告知義務(wù)程度、時間、內(nèi)容、范圍等方面缺少明確可行的規(guī)定，對醫(yī)方的診療行為沒有起到應(yīng)有的指引作用，可能在醫(yī)療活動中導(dǎo)致兩種倫理困境。一是醫(yī)方選擇結(jié)合患者的自主決定權(quán)需求，有針對性地進行實質(zhì)性告知，其結(jié)果可能使自己陷入超出必要限度的倫理過失而承擔(dān)醫(yī)療倫理損害責(zé)任；二是醫(yī)方選擇自我保護，完全脫離患者的理解水平，簡單概括或?qū)I(yè)化告知，這樣會使患者知情同意權(quán)落空。

1.2患者知情同意權(quán)過度的倫理困境 患者知情同意權(quán)不僅強調(diào)對患者權(quán)利的保護，更是對醫(yī)生自主裁量權(quán)的約束。只有經(jīng)過患者的同意，醫(yī)師的行為才具有阻卻違法性。然而，患者知情同意權(quán)經(jīng)常會面對患者及其家屬“知情不同意”的現(xiàn)實困境。針對患者主要基于醫(yī)療費用的沉重負擔(dān)和對醫(yī)生技術(shù)水平的質(zhì)疑、職業(yè)倫理素養(yǎng)的不信任而導(dǎo)致的“知情不同意”，使醫(yī)務(wù)人員在診療過程中陷入兩難的困境，在實現(xiàn)患者權(quán)利和職業(yè)使命中進退維艱。

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條明確規(guī)定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。”但在搶救患者生命的緊急情況下，卻在實踐中可能出現(xiàn)下面幾種情形：一，患者或其家屬知情不同意，做出拒絕治療等不利于患者生命健康的決定；二，只能取得近親屬意見，但該意見明顯不利于患者的生命健康；三，不能取得患者意見，而其近親屬的意見不一致。在上述情況下醫(yī)方該如何行為成為醫(yī)生面臨的艱難選擇，對于在緊急救治的情況下醫(yī)方是否具有臨床強制干預(yù)權(quán)，《侵權(quán)責(zé)任法》并沒有明確的說明。即使不能取得患者或者其近親屬意見的，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條也只是規(guī)定，經(jīng)過相關(guān)負責(zé)人批準，醫(yī)務(wù)人員仍是“可以”而不是“應(yīng)當(dāng)”立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施，也就是法律并未讓醫(yī)院承擔(dān)緊急救治的義務(wù)，這顯然與醫(yī)方救死扶傷的職責(zé)背道而馳。

2　法律思考

2.1明確醫(yī)方告知義務(wù)的標準和內(nèi)容 履行醫(yī)療告知義務(wù)不僅是實現(xiàn)患者知情同意權(quán)的法律義務(wù)，還是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員規(guī)避醫(yī)療倫理責(zé)任的有效措施。但在醫(yī)療實踐中醫(yī)方卻經(jīng)常困惑于如何兼顧履行醫(yī)療告知義務(wù)和尊重患者的知情同意權(quán)，既要讓患者在充分了解相關(guān)醫(yī)療信息的前提下合乎邏輯地自主做出醫(yī)療選擇，又不使自己陷入醫(yī)療倫理過失的陷阱，免于承擔(dān)醫(yī)療倫理損害責(zé)任。國外常見的做法是，對醫(yī)療告知義務(wù)進行明確且有可操作性的界定。

2.1.1確立告知義務(wù)的患者標準：在我國，患者的權(quán)利意識也正在逐漸覺醒，但在醫(yī)療實踐中，患者權(quán)利無法有效行使，或者根本無法得到保障。借鑒國外通用的患者標準，作為醫(yī)療告知義務(wù)的指導(dǎo)標準，可以避免或減少醫(yī)方告知義務(wù)的履行困境。

關(guān)于醫(yī)方如何履行告知義務(wù)，美國通過判例先后確立了醫(yī)、患兩種標準。醫(yī)方標準是，一位合格醫(yī)生在相同或相似的情況下，所決定的準備告知的程度，而這種限制必須從維護患者的最大利益出發(fā)。患者標準，醫(yī)生告知的內(nèi)容應(yīng)以患者的需要為基礎(chǔ)，即對患者作出決定有關(guān)鍵作用的信息，使其能更好地行使知情同意權(quán)。兩種標準的轉(zhuǎn)換反映了患者在醫(yī)患關(guān)系中的地位日趨重要，以及醫(yī)患關(guān)系的平等化趨勢。在現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系平等的模式下，美國最終確立了以患者為取向的信息披露標準，為醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員履行醫(yī)療告知義務(wù)提供了行為指引。

2.1.2明確告知內(nèi)容：醫(yī)療信息的適當(dāng)、真實和準確是實現(xiàn)患者知情同意的重要前提。美國在相關(guān)立法中特別提出，過于冗長、過多專業(yè)詞匯難以理解或信息缺失的書面同意文件，不能認為患者是真正知情同意的［2］。醫(yī)務(wù)人員必須從患者利益最大化原則出發(fā)，向患者提供合適的、充分的、真實的醫(yī)學(xué)信息。另外，告知義務(wù)在診療的不同階段有不同的內(nèi)容，具體包括在診斷中、治療過程中、后期療養(yǎng)指導(dǎo)等階段的告知義務(wù)?？傊t(yī)務(wù)人員在履行告知義務(wù)的時候，應(yīng)該客觀、真實、全面、用通俗易懂的語言將不同階段的醫(yī)療信息告知給患者，讓患者了解疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律、治療方案、醫(yī)療過程中可能遇到的意外以及預(yù)后效果。

2.2合理限制患者知情同意權(quán) 在患者生命垂危時，患者或其近親屬出于各種原因，超出原有的立法宗旨行使知情同意權(quán)拒絕治療，在事實上造成了兩敗俱傷的后果。一是在法律層面上阻卻了醫(yī)方救治行為的合法性，使醫(yī)方在本來嚴峻的醫(yī)患關(guān)系中再承受見死不救的巨大輿論責(zé)難；二是患者的生命健康無法得到及時救治，因而造成無法挽救的后果。醫(yī)療活動是多種權(quán)利義務(wù)復(fù)合的活動，在現(xiàn)有醫(yī)患關(guān)系模式中，患者的知情同意權(quán)、生命健康權(quán)、隱私權(quán)和醫(yī)方的救治義務(wù)相互碰撞的結(jié)果是，患者權(quán)利成為法律強調(diào)的重點。如果患者或近親屬拒絕治療或作出不利的決定，將難以避免醫(yī)療悲劇的發(fā)生，因此，有必要合理限制患者的知情同意權(quán)。

2.2.1保護公眾健康：為了使公共利益以及他人免受正在發(fā)生的侵害或者威脅，醫(yī)療機構(gòu)可以不用得到患者同意對患者展開救治工作，這屬于強制醫(yī)療行為。由于強制治療是在無需患者知情同意甚至無需近親屬知情同意的情況下直接進行治療，為了保護患者的合法權(quán)益，強制治療必須在法律明文規(guī)定的情形下適用：對公眾具有嚴重傳染性或危險性的疾??；可能出現(xiàn)危害其自身、他人及社會的嚴重精神障礙者；對吸毒成癮者的強制治療行為。

2.2.2保護患者的生命利益：在患者處于生命垂危等緊急情況下，醫(yī)療機構(gòu)不能取得患者或者其近親屬意見的，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過法定程序，在沒有取得患者知情同意的情況下立即實施醫(yī)療救治，體現(xiàn)對患者生命健康權(quán)的關(guān)懷。此時如果還堅持患者同意才可進行治療的原則，那么將會使權(quán)利偏離立法宗旨，其結(jié)果是阻止患者獲得必要治療。因此，各國一致的做法是，在緊急情況下，醫(yī)生有權(quán)在未經(jīng)患者同意的基礎(chǔ)上，采取必要的救治行為，且可以并不因此承擔(dān)法律責(zé)任［3］。

緊急救治是保障患者生命健康權(quán)的醫(yī)方義務(wù)，但如果緊急救治義務(wù)過重，會成為醫(yī)方沉重的法律負擔(dān)，也會無形中造成過度限制患者自主決定權(quán)，因此必須嚴格限制醫(yī)方緊急救治行為的法定條件。建議我國在司法解釋中明確規(guī)定，在患者需要緊急救治的情況下，當(dāng)患者（特定情況下其近親屬）的“知情不同意”明顯不利于患者的生命健康，或者“患者或者其近親屬之間意見無法一致”的，必須經(jīng)過醫(yī)院的負責(zé)人或?qū)ｉT機構(gòu)同意，醫(yī)務(wù)人員為維護患者的生命健康，有權(quán)拒絕患者及其家屬作出的不利于患者生命健康利益的決定，并應(yīng)當(dāng)立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。同時，應(yīng)立法承認在緊急情況下醫(yī)療機構(gòu)的強制救治權(quán)，除非存在故意或重大過失，否則不應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任。

2.2.3保護胎兒生命健康：依據(jù)我國民法的規(guī)定，胎兒不具有民事權(quán)利能力，只有在遺產(chǎn)繼承的特殊情形下，胎兒才享有繼承權(quán)利。胎兒不是中國民法嚴格意義上的公民或人，如果認為胎兒也是民事主體，那么可能被人用來限制婦女的生育自由。因此，患者在行使知情同意權(quán)危及胎兒時，是否應(yīng)當(dāng)受到限制，關(guān)鍵在于胎兒是否屬于法律意義上的“人”。有學(xué)者認為，在醫(yī)療活動中，胎兒應(yīng)被視為“有生命的人”，應(yīng)該享有生命健康權(quán)。因此，在醫(yī)事相關(guān)立法中應(yīng)特別規(guī)定公共利益包括胎兒的生命健康。

［1］馬輝，孫文利.論我國患者知情同意權(quán)的“異化”［J］.法制與社會，2011（，3中）：80-81.

［2］殷炳華，易敏，王瑛.論醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的倫理困境與法律對策—以法定醫(yī)療倫理損害責(zé)任為背景［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2011，4（12）：39-44.

［3］趙西巨.論違反告知義務(wù)之醫(yī)療侵權(quán)形態(tài)的特殊性［M］.濟南：山東大學(xué)出版社，2009.93-102.

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1004-6879（2016）01-085-03

2015-03-08）

* 2015年安徽省高校人文社科研究一般項目（12925SK2015B03），2015年安徽省省級質(zhì)量工程項目（2015jyxm449）