食管潰瘍的研究進(jìn)展

潘　秀

（江蘇護(hù)理職業(yè)學(xué)院， 江蘇淮安 223300）

食管潰瘍的研究進(jìn)展

潘秀

（江蘇護(hù)理職業(yè)學(xué)院， 江蘇淮安 223300）

食管潰瘍；病因；診斷；治療

食管潰瘍是指不同病因造成的食管各段黏膜肌層、黏膜下層甚至肌層破壞缺損為主要表現(xiàn)的炎性病變。目前食管潰瘍的發(fā)病率還不明確，國(guó)內(nèi)有報(bào)道活體內(nèi)鏡檢出率約為0.29%-0.68%［1-2］。而國(guó)外報(bào)道良性食管潰瘍尸檢檢出率就達(dá)3.1%［3］，提示該病存在很大的漏診率，應(yīng)予以重視。食管潰瘍多見于中老年人，男性發(fā)病率高，其病因非常復(fù)雜，臨床癥狀多樣，內(nèi)鏡下表現(xiàn)也各不相同。

1　食管潰瘍的病因

1.1反流性食管炎 大多數(shù)食管潰瘍是由嚴(yán)重的胃食管反流造成的。因?yàn)榉戳餍允彻苎讜?huì)演變?yōu)锽arrett食管，最終導(dǎo)致食管腺癌［4］，所以，對(duì)其造成的食管潰瘍應(yīng)高度重視。有報(bào)道指出，在Barrett食管的發(fā)展過程中，酸反流不是主要因素，膽鹽和胰酶的反流及食管本身動(dòng)力障礙等因素才占主要地位［5］。除了胃食管反流病，其它導(dǎo)致腹內(nèi)壓及胃內(nèi)壓增高的因素和可引起反復(fù)劇烈惡心、嘔吐、呃逆等癥狀的全身性疾病，也會(huì)造成嚴(yán)重的反流性食管炎形成潰瘍。

1.2食管感染 病毒、細(xì)菌、真菌、結(jié)核及寄生蟲等多種病原體均可侵襲食管黏膜造成食管潰瘍，特別是一些原本就存在食管黏膜損傷者更易誘發(fā)食管感染，其中常見的病毒有單純皰疹病毒I和II、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、帶狀皰疹病毒等。近年來，國(guó)內(nèi)外發(fā)現(xiàn)食管感染人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）的患者增多，這與消化道富含淋巴組織和淋巴細(xì)胞易于感染HIV有關(guān)［6-7］。除了病毒感染，霉菌性食管炎也不少見，主要以白色念珠菌感染居多。食管結(jié)核是指食管壁感染結(jié)核桿菌形成滲出、壞死和增生性病變［8］，該病少見，因常表現(xiàn)為潰瘍和隆起性改變并存，易誤診為食管癌。

1.3食管損傷 包括物理性（冷、熱、辛辣刺激等）、化學(xué)性（腐蝕劑如強(qiáng)酸強(qiáng)堿、毒藥及某些特殊藥物）、機(jī)械性（硬性粗糙食物、異物等）和醫(yī)源性（內(nèi)鏡治療、胃管等置入及放射性）食管損 傷。藥物引起的食管炎是因?yàn)樗幤蛲鑴┛诜笸ㄟ^食管的時(shí)間延長(zhǎng)，加上藥物本身或分解產(chǎn)物的腐蝕作用造成食管的損傷。特別當(dāng)食管存在運(yùn)動(dòng)功能障礙或者結(jié)構(gòu)異常（如食管狹窄或受壓）時(shí)更易于發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道［9］，在食管中段主動(dòng)脈弓水平處，因?yàn)橛兄鲃?dòng)脈弓受壓，橫紋肌向平滑肌移行，加上食管生理性蠕動(dòng)減弱等因素，藥物最易滯留于此。而口服藥物時(shí)，方法不對(duì)也是造成藥物損傷食管的重要原因［10］，如臥位服藥或服藥后立即平臥，送服藥物時(shí)不飲水或飲水過少等。目前所知有70多種藥物可損傷食管，最常見的就是非甾體抗炎藥及高酸性藥物，如四環(huán)素、克林霉素、硫酸亞鐵、維生素C片等。放射后食管潰瘍是一種無癌性潰瘍［11-12］，其發(fā)生率較低，但因是食管癌患者，需與放療后的癌癥復(fù)發(fā)相鑒別。隨著目前內(nèi)鏡介入治療的推廣和發(fā)展，醫(yī)源性食管潰瘍屢見不鮮，尤其是在靜脈曲張治療時(shí)，注射硬化劑的劑量過大或者息肉切除時(shí)電凝或電切的損傷面積較大。

1.4食管腫瘤 腫瘤形成潰瘍多為惡性，最常見的就是潰瘍型食管癌，也有原發(fā)性食管淋巴瘤合并巨大食管潰瘍的報(bào)道。原發(fā)性食管淋巴瘤很少見，可有局限性潰瘍型和黏膜下腫瘤型，病理活檢常呈陰性，因早期容易誤診為良性食管潰瘍，晚期易誤診為食管癌而延誤診治，需引起臨床醫(yī)生的高度重視。食管平滑肌瘤是最多見的食管良性腫瘤，該病合并食管潰瘍時(shí)易誤診為食管癌，需結(jié)合超聲內(nèi)鏡等鑒別。

1.5炎癥性疾病 該類疾病目前病因尚不明確，其引起的食管潰瘍?cè)\斷較難，常需排除其它病因，同時(shí)，結(jié)合該病在其它部位的表現(xiàn)等協(xié)助診斷。目前，報(bào)道較多的有食管克羅恩病、食管白塞病和嗜酸細(xì)胞性食管炎?？肆_恩病孤立發(fā)生在食管的稱食管克羅恩病，這種病在臨床上很少見，特別容易誤診，目前只有少數(shù)幾例報(bào)道［13-14］。該病目前病因不明，考慮主要與免疫異常有關(guān)。白塞病累及食管，稱食管白塞病［15］。同食管克羅恩病一樣，食管白塞病也是一種自身免疫性疾病，它與食管克羅恩病很難鑒別，常需要通過白塞病特征性的口、外生殖器和眼部等表現(xiàn)協(xié)助診斷。嗜酸細(xì)胞性食管炎（eosinophilic esophagitis ，EoE）是指食管被嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)形成炎癥表現(xiàn)的疾病，國(guó)內(nèi)目前報(bào)道較少，而國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道該病的發(fā)病率約為0.001%-0.4%，近10年來有逐漸增多的趨勢(shì)［16］。EoE發(fā)病年齡不限，以青壯年多見，男性明顯多于女性，男女比例達(dá)到3：1［17］。它的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能與機(jī)體攝入或吸入過敏原后誘導(dǎo)免疫反應(yīng)，產(chǎn)生介質(zhì)及細(xì)胞因子，造成食管損傷和功能障礙［18-19］。因很多疾病會(huì)造成食管黏膜的嗜酸性粒細(xì)胞增多，如胃食管反流病、食管結(jié)核、食管克羅恩病、寄生蟲感染等，常需與EoE鑒別。綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及美國(guó)2011年嗜酸細(xì)胞性食管炎的診治指南，該病的診斷要點(diǎn)有：（1）有嗜酸性食管炎所致的食管功能障礙的臨床癥狀，如胸骨后疼痛、吞咽困難、反酸、燒心、食物嵌塞等［20-21］；（2）最少有1處活檢標(biāo)本存在有嗜酸性粒細(xì)胞炎癥的病理學(xué)改變，除非特殊情況，診斷EoE的最低閾值是15個(gè)嗜酸粒細(xì)胞/HPF，國(guó)內(nèi)郭長(zhǎng)吉等［20］的研究提出食管嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)要大于20個(gè)/HPF；（3）病變只局限于食管，無胃腸及其它器官或組織嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的表現(xiàn)［22］；（4）必須除外其他原因造成的的嗜酸性粒細(xì)胞增多，尤其是胃食管反流病等質(zhì)子泵抑制劑治療有效的嗜酸性粒細(xì)胞增多性疾?。?2］；（5）臨床癥狀在清除過敏原和/或糖皮質(zhì)激素治療后能夠緩解。

1.6食管運(yùn)功功能障礙疾病 賁門失遲緩癥、高擠壓性食管（胡桃夾食管）、彌漫性食管痙攣等食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病，以及全身性疾病引起的食管肌層病變，如糖尿病、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥也會(huì)造成食管潰瘍。

1.7其它特殊疾病 食管胃黏膜異位癥（heterotopic gastric mucosa in the esophagus）是一種罕見的先天性胚胎殘余病變。消化道或內(nèi)胚層分化形成的器官都能發(fā)現(xiàn)異位的胃粘膜［23］，食管是最常見的部位。當(dāng)食管黏膜存在以壁細(xì)胞為主的柱狀上皮時(shí)，這部分食管黏膜就有了一定的泌酸能力［24］，可以在胃食管反流病的基礎(chǔ)上形成潰瘍。該病國(guó)內(nèi)的報(bào)道較少，伊峰輝等［23］報(bào)道內(nèi)鏡檢出率僅0.8%，國(guó)外早在1985年就報(bào)道本病的內(nèi)鏡檢出率達(dá)3.8%，而Borhan-Manesh［25］更報(bào)道其檢出率達(dá)到10%，近年來，因內(nèi)鏡檢查的普及和對(duì)該病的認(rèn)識(shí)提高，國(guó)內(nèi)對(duì)于該病的內(nèi)鏡檢出率有所提高［26-27］。本病累及食管下段時(shí)，常與Barrett食管鑒別，主要是通過后者有Z線和腸化來協(xié)助診斷。因大部分食管異位胃黏膜位置較高很容易漏診，且形成潰瘍較大、較深，易并發(fā)穿孔、梗阻，應(yīng)早期診斷、及時(shí)治療。食管黏膜剝脫癥很罕見，多原因不明，表現(xiàn)為食管壁大范圍的剝離，潰瘍形成，以黏膜下層的剝離為主，有時(shí)可見內(nèi)環(huán)肌層。

1.8不明原因食管潰瘍 還有一些食管潰瘍的病因不明，可能與上述某些病因有關(guān)，但未明確診斷，或是其它特殊免疫反應(yīng)所致，抑或是一些免疫能力低下者感染了特殊的病原體，這都有待臨床進(jìn)一步的研究證實(shí)。

2　食管潰瘍的臨床表現(xiàn)

2.1癥狀和體征 食管潰瘍無特異性癥狀和體征，其主要表現(xiàn)為胸骨后不適、隱痛或上腹痛（鈍痛或脹痛），與進(jìn)食和體位有關(guān)，進(jìn)食梗噎感、吞咽困難也是常見的癥狀。因食管潰瘍是由不同病因所致，它存在原發(fā)病的相應(yīng)癥狀和體征，如反流性食管炎的食管外表現(xiàn)，病毒性食管炎的前驅(qū)上呼吸道感染表現(xiàn)，食管白塞病的口、眼、生殖器表現(xiàn)，嗜酸細(xì)胞性食管炎的過敏反應(yīng)表現(xiàn)等，這有助于診斷原發(fā)病。

2.2并發(fā)癥 食管潰瘍同消化性潰瘍一樣，主要并發(fā)癥為出血、穿孔、食管梗阻和癌變。出血常是食管潰瘍的首發(fā)癥狀，因潰瘍的位置高，血液未能與胃酸混合，嘔血多為鮮紅色，當(dāng)出血量較少、速度較慢時(shí)可僅表現(xiàn)為黑便；食管穿孔多為慢性食管潰瘍所致，常常形成瘺管，包括食管瘺、食管氣管瘺、食管支氣管瘺、食管胸膜瘺甚至還有主動(dòng)脈食管瘺等；食管梗阻是食管潰瘍的最常見并發(fā)癥；食管潰瘍有癌變的可能，對(duì)于經(jīng)常反復(fù)、久治不愈的潰瘍應(yīng)高度懷疑，定期復(fù)查胃鏡及病理。

3　食管潰瘍的輔助檢查

3.1X線鋇餐檢查 X線發(fā)現(xiàn)龕影即可診斷潰瘍，其它如充盈缺損、黏膜中斷破壞等，也提示有潰瘍的可能。

3.2內(nèi)鏡檢查及病理 胃鏡是發(fā)現(xiàn)和診斷食管潰瘍的首選方法。內(nèi)鏡下食管潰瘍的表現(xiàn)多樣，潰瘍的部位、數(shù)量、大小和形態(tài)不一，潰瘍的病理學(xué)表現(xiàn)也各異。

3.2.1反流性食管炎所致潰瘍：潰瘍多局限于食管的下段，遠(yuǎn)端近賁門處較重，形態(tài)各種各樣，多為線狀或圓形，有時(shí)橫向走行，環(huán)繞食管全周，縱行的線狀潰瘍常多發(fā)。

3.2.2食管感染所致潰瘍：細(xì)菌感染的食管潰瘍多見于化膿性食管炎，潰瘍表現(xiàn)為多發(fā)，大小不等、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、底覆黃膿苔等；病毒皰疹性食管炎早期可見水皰，散在大小不等的類圓形潰瘍，邊緣可有黃色滲出，病變之間黏膜完好，稱作“火山潰瘍”，潰瘍大小不等，可從數(shù)毫米到1-2厘米。因?yàn)椴《景捳钋址葛つは聦拥暮苌?，?xì)胞變化在邊緣出現(xiàn)的較多，因此，活檢和細(xì)胞刷檢應(yīng)從潰瘍的邊緣進(jìn)行。組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)可見典型的病毒皰疹感染的氣球樣變性，細(xì)胞核內(nèi)還可以發(fā)現(xiàn)特征性包涵體。巨細(xì)胞病毒引起的潰瘍常多發(fā)，也可見單發(fā)巨大的潰瘍，邊緣呈穿鑿樣改變，潰瘍底無白苔，是巨細(xì)胞病毒的特征性表現(xiàn)。巨細(xì)胞病毒感染是艾滋病患者最重的機(jī)會(huì)感染，常合并白色念珠菌性食管炎。霉菌性食管炎的典型表現(xiàn)是食管成片的黏膜上皮被覆灰白色或黃綠色分泌物的偽膜斑，祛除后可見糜爛、潰瘍，刷檢涂片可發(fā)現(xiàn)真菌菌絲和芽孢。食管結(jié)核以淺潰瘍較多見，潰瘍底部常伴有顆粒狀增生和薄苔，周邊的黏膜正常，食管壁相較與食管癌更有伸展性，潰瘍附著的苔較薄、潔凈，底部有顆粒感，組織相對(duì)較韌，邊緣增生及接觸性出血等均沒有癌癥明顯。典型的結(jié)核活檢病理示結(jié)核肉芽腫伴干酪樣壞死，活檢陽性率低，需多點(diǎn)多塊活檢或深鑿活檢，抗酸染色陽性可確診。

3.2.3食管損傷所致潰瘍：食管損傷造成的潰瘍由于病史明確很容易于診斷，內(nèi)鏡下所見潰瘍也多位于損傷得局部，無特異性表現(xiàn)。比較特殊的是藥物性食管炎所致潰瘍，隨著非甾體抗炎藥被廣泛用于心腦血管疾病的預(yù)防，有關(guān)本病報(bào)道越來越多。內(nèi)鏡下可見食管中段孤立或散在的潰瘍，大小不等，也可以呈潰瘍性狹窄，周邊黏膜水腫，有大量滲出，活檢病理示急性炎癥、潰瘍及水腫。

3.2.4食管腫瘤所致潰瘍：早期食管癌潰瘍類似于良性潰瘍表現(xiàn)，可借助黏膜染色和放大內(nèi)鏡協(xié)助診斷，確診需活檢病理學(xué)檢查，必要時(shí)可多點(diǎn)多次活檢。進(jìn)展期食管癌的潰瘍比較典型，潰瘍較大、邊緣不齊、周邊隆起、底部高低不平、底覆污穢苔等，有的潰瘍直接位于菜花樣腫物上，很容易識(shí)別。食管原發(fā)性淋巴瘤形成的潰瘍常多發(fā)，大小不等，形態(tài)不規(guī)則，表面凹凸不平，底覆污穢苔。食管平滑肌瘤患者可因腫瘤項(xiàng)部血供不足引起潰瘍，潰瘍常單發(fā)，位于隆起的腫物頂端，形狀不規(guī)則，底部凹凸不平，可覆污穢苔和出血，極易誤診為食管癌，因黏膜下腫物即使深鑿活檢取材也不易發(fā)現(xiàn)病變，需結(jié)合超聲內(nèi)鏡診斷，必要時(shí)行手術(shù)剝離活檢確定病變性質(zhì)。

3.2.5炎癥性疾病所致潰瘍：炎癥性疾病所致潰瘍表現(xiàn)各異，與其他病因潰瘍鑒別較難。食管克羅恩病的潰瘍多位于食管上段或中段，可呈單發(fā)或多發(fā)，形態(tài)不規(guī)則，可伴有食管黏膜結(jié)節(jié)樣增生，病變間有正常的食管黏膜，局部管壁增厚可形成狹窄，病史較長(zhǎng)者可有典型的鵝卵石樣改變。由于食管克羅恩病主要是食管管壁全層的炎癥表現(xiàn)，超聲內(nèi)鏡可示全層管壁增厚?；顧z病理多呈慢性非特異性炎癥，可見類上皮肉芽腫樣病變，對(duì)該病有提示作用。食管白塞病可見食管多發(fā)潰瘍性病變，潰瘍邊緣銳利，底較深，可呈深鑿樣，潰瘍周邊黏膜正常，無明顯結(jié)節(jié)樣增生。因其是血管炎性病變，血管閉塞阻塞黏膜供血，使組織壞死嚴(yán)重，潰瘍往往較深，病灶與正常組織分界清楚，而增生性改變不明顯，這是同克羅恩病的區(qū)別。嗜酸細(xì)胞性食管炎內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為一過性或持續(xù)性橫向黏膜環(huán)，縱向或者橫向的線狀槽溝，表面有點(diǎn)狀或顆粒狀白色附著物，形成的潰瘍多位于中下段，常多發(fā)，形態(tài)不規(guī)則，邊緣隆起，病變嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成食管的狹窄，活檢病理示基底層增厚伴有大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)的黏膜炎癥［28-29］。

3.2.6食管運(yùn)功功能障礙疾病所致潰瘍：食管運(yùn)動(dòng)功能障礙疾病所致潰瘍無明顯特異性，潰瘍的表現(xiàn)多與反流性食管炎類似。

3.2.7其它：食管異位胃黏膜潰瘍的典型表現(xiàn)為單發(fā)，形態(tài)不規(guī)則，大小不等，表面覆有白苔，質(zhì)脆，易出血，潰瘍內(nèi)可見所謂的胃黏膜斑（“嵌入斑片”），斑片的顏色鮮艷，可呈桃紅色，表面平坦，邊界清楚?；顧z病理示病灶的邊緣可見含有主細(xì)胞、壁細(xì)胞為主的柱狀上皮炎性增生。

3.2.8不明原因食管潰瘍：不明原因食管潰瘍多位于食管中段，常孤立存在，大小不等，潰瘍形態(tài)不規(guī)則，深淺不一，內(nèi)鏡活檢病理常提示炎癥較重，有炎性肉芽組織形成，伴有大量的炎癥胞浸潤(rùn)。

3.3病因的檢查 對(duì)于不同病因所致的食管潰瘍，需進(jìn)行針對(duì)原發(fā)病的輔助檢查，如反流性食管炎的食管下段PH的測(cè)定，運(yùn)動(dòng)功能障礙的食管壓力、食管肌電圖測(cè)定，食管腫瘤的CT、MRI檢查，食管感染的病原體檢測(cè)，特別是目前受到廣泛重視的HIV食管感染。國(guó)外Wilcox等［30］的研究顯示：（1）診斷一種病毒感染大約需要10塊活檢組織標(biāo)本。而國(guó)內(nèi)常規(guī)活檢的標(biāo)本數(shù)量為2-6塊，這對(duì)于特別是HIV感染所致的食管潰瘍的病原學(xué)檢查遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。（2）活檢組織病理學(xué)診斷缺乏特異性，沒有明確的數(shù)值來體現(xiàn)組織學(xué)的敏感性［30］，往往取決于閱片專家的水平［31］。（3）兩相比較，PCR在病原體的檢測(cè)上顯示出良好的特異性和靈敏性。國(guó)外學(xué)者［32］將HIV感染所致食管潰瘍的病變組織分別用病理組織學(xué)和PCR方法進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示PCR方法檢出率高于病理組織學(xué)方法，例如針對(duì)HIV病毒、巨細(xì)胞病毒、人乳頭瘤病毒等。

4　食管潰瘍的診斷

根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)以及內(nèi)鏡檢查，食管潰瘍不難診斷，復(fù)雜的是食管潰瘍的病因診斷，尤其是特殊病原體的感染和一些與自身免疫疾病相關(guān)的潰瘍?cè)\斷，這需要臨床醫(yī)生積累豐富的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合有關(guān)組織病理學(xué)以及實(shí)驗(yàn)室檢查，盡量減少不必要的漏診、誤診，及時(shí)診斷，早期治療。

5　食管潰瘍的治療及預(yù)后

針對(duì)病因的治療是食管潰瘍治療的關(guān)鍵，如反流性食管炎的抗反流治療，食管感染的抗真菌、抗病毒、抗結(jié)核桿菌治療，嗜酸細(xì)胞性食管炎、食管白塞病、克羅恩病等免疫性疾病的激素治療，還有如食管胃黏膜異位、Barrett，s食管的內(nèi)鏡治療等。

明確病因治療后，食管潰瘍的預(yù)后一般較好，但對(duì)于潰瘍久治不愈，原發(fā)病反復(fù)加重，要警惕潰瘍癌變的可能，應(yīng)密切隨訪，定期復(fù)查內(nèi)鏡及病理。同樣對(duì)于不明原因的食管潰瘍，也應(yīng)常規(guī)治療后及時(shí)復(fù)查，觀察治療效果，協(xié)助明確病因。

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