北京市某縣19家一級(jí)醫(yī)院門診處方點(diǎn)評(píng)及用藥分析

尚叢笑，吳顯珍

（北京市密云縣中醫(yī)醫(yī)院，北京 101500）

北京市某縣19家一級(jí)醫(yī)院門診處方點(diǎn)評(píng)及用藥分析

尚叢笑，吳顯珍

（北京市密云縣中醫(yī)醫(yī)院，北京 101500）

目的 了解該縣一級(jí)醫(yī)院門診處方書寫質(zhì)量及門診用藥基本情況和存在的問題，促進(jìn)臨床合理用藥。方法 采用回顧性分析，對(duì)該縣19家一級(jí)醫(yī)院2013年至2014年門診7 600張?zhí)幏竭M(jìn)行抽樣統(tǒng)計(jì)和對(duì)比分析，以相關(guān)文件及藥品說明書相關(guān)要求為依據(jù)，判斷不合理用藥處方并進(jìn)行歸類分析。結(jié)果 點(diǎn)評(píng)門急診處方3 800張，其中不合格處方數(shù)分別為804張（21．16%）和473張（12．45%），不合理項(xiàng)目主要涉及用法用量不適宜、遴選藥品不適宜、用法用量使用“遵醫(yī)囑”等含糊不清字句、適應(yīng)證不適宜、重復(fù)給藥等。結(jié)論 處方點(diǎn)評(píng)可大大提高醫(yī)院的處方書寫質(zhì)量，促進(jìn)了臨床合理用藥?？咕幬锱R床應(yīng)用指征掌握不嚴(yán)格，有待加強(qiáng)規(guī)范化管理。應(yīng)進(jìn)一步重視處方規(guī)范化書寫，加強(qiáng)合理用藥。

門診處方；用藥分析；合理用藥

處方點(diǎn)評(píng)工作的意義在于促進(jìn)臨床合理用藥，掌握臨床機(jī)構(gòu)醫(yī)師臨床用藥合理性的信息；建立不合理用藥預(yù)警、干預(yù)及監(jiān)管機(jī)制；統(tǒng)計(jì)不合理處方，糾正不合理用藥，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平；節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，避免不必要浪費(fèi)；改善醫(yī)（藥）患關(guān)系，增強(qiáng)人民群眾的醫(yī)療消費(fèi)信心。筆者對(duì)2013年至2014年我縣19家一級(jí)醫(yī)院7 600張?zhí)幏介_展處方點(diǎn)評(píng)工作，旨在全面提高處方質(zhì)量，為患者提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)乃幬镏委煛?/p>

1 資料與方法

抽取2013年至2014年我縣19家一級(jí)醫(yī)院門診處方各200張，共7 600張。對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（包括用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及藥品說明書相關(guān)要求，對(duì)處方的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)分類和對(duì)比分析。

2 結(jié)果與分析

2．1 不合理處方項(xiàng)目分類

2013年不合理處方數(shù)為804張，處理方合格率為78．84%；2014年不合理處方數(shù)為473張，處理合格率為87．55%。見表1。

表1 2013年至2014年1 277張不合理處方項(xiàng)目分類[例（%）]

2．2 不規(guī)范處方分析

處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或字跡難以辨認(rèn)：處方缺項(xiàng)，未寫患者性別、年齡、住址、診斷、醫(yī)師未簽字等情況。其中，性別、年齡是藥物使用和劑量的重要參數(shù)，年齡與劑量相一致是醫(yī)師尤其是兒科醫(yī)師用藥的基本準(zhǔn)則，同時(shí)也是藥師判斷用藥合理性的重要依據(jù)。此類差錯(cuò)干擾了藥師的正常審方工作，也給患者造成用藥安全隱患。醫(yī)師應(yīng)該注意完善該項(xiàng)目，以保證患者信息及處方的規(guī)范性和完整性。

醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或與簽名、簽章留樣不一致：包括處方修改未簽名并注明修改日期，藥品超劑量使用未注明原因并再次簽名，簽名、簽章與醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門和藥房的簽名、簽章備案不一致等[1]。

藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核：藥師負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)時(shí)，應(yīng)在調(diào)配處方前未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核。如處方中阿莫西林克拉維酸鉀片和阿莫西林膠囊服用前要求皮膚過敏試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱皮試)，處方卻無皮試結(jié)果顯示。

藥品的名稱、劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚：藥名書寫不完整或不規(guī)范，如處方用藥為“舒血寧”“熱毒清”等，只寫前面的藥名，不寫劑型，應(yīng)為舒血寧注射液、熱毒清顆粒；藥品規(guī)格書寫不全、規(guī)格單位錯(cuò)誤或規(guī)格單位未寫等情況，如處方“清開靈注射液5 mL×6”，正確的寫法應(yīng)為“2 mL×6支”。有的是由于醫(yī)師筆誤，有的是由于習(xí)慣錯(cuò)誤的書寫，如果此類情況在藥房、護(hù)理等環(huán)節(jié)未能及時(shí)糾正，按錯(cuò)誤的規(guī)格給藥，可能造成不良后果，因此醫(yī)師應(yīng)養(yǎng)成正確、完整、規(guī)范地書寫藥品規(guī)格的習(xí)慣。

用法、用量使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句：藥品的用法、用量必須明確、具體，否則藥師發(fā)藥時(shí)無法作準(zhǔn)確的用藥交待，也無法糾正處方可能出現(xiàn)的用法、用量失誤，不符合法規(guī)要求。如處方中速效救心丸的用法為“口服”，而該藥的正確用法應(yīng)為“含服”，用法的改變可影響到藥效的發(fā)揮；諾和靈針劑用法寫“注射”，屬含糊不清，正確用法應(yīng)為“皮下注射”。

開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全：臨床診斷是醫(yī)生給患者檢查疾病，并對(duì)患者疾病的病因、發(fā)病機(jī)制做出分類鑒別，以此作為制訂治療方案的方法和途徑。具體表現(xiàn)包括不寫臨床診斷或僅寫“對(duì)癥治療”“待查”等，或用簡(jiǎn)寫名稱如“上感”“感染”“癌”等書寫，均不符合處方管理規(guī)定。依據(jù)《中藥處方格式與書寫規(guī)范》要求，中成藥處方診斷不僅寫中醫(yī)病名，而且要有辨證分型。點(diǎn)評(píng)處方中診斷項(xiàng)有的寫西醫(yī)病名未寫中醫(yī)病名，有的未辨證分型，另外還有的中成藥處方只寫西醫(yī)診斷，沒有中醫(yī)診斷，如處方“上呼吸道感染”“高血壓”“糖尿病”等，屬于診斷書寫不規(guī)范。應(yīng)改為相應(yīng)的中醫(yī)診斷，并根據(jù)具體病情辨證分型，如感冒(風(fēng)寒或風(fēng)熱等辨證分型)、眩暈(肝陽上亢、肝腎陰虛、氣虛血瘀等辨證分型)、消渴(肝腎不足、腎陽虛等辨證分型)，根據(jù)各自不同的規(guī)范診斷，才能規(guī)范地體現(xiàn)各自不同的理論體系[2]。

無特殊情況下，門診處方超過7 d用量，急診處方超過3 d用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由：《處分管理辦法》中明確規(guī)定，處方一般不得超過7 d常用量，急診處方一般不超過3日常用量。有的處方開10余日、20余日的藥量，不符合處方管理的規(guī)定，也不符合患者病情發(fā)展的實(shí)際情況；有的處方中，患者因?yàn)樘悄虿　⒏哐獕翰〉嚷约膊⌒枰L期服藥，在此情況下處方量超過7 d用量時(shí)，醫(yī)師應(yīng)該在診斷項(xiàng)寫明原因，如在診斷后寫上“需長期服藥”“慢性病”等[2]。

醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方：此類問題主要是缺乏細(xì)菌及病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征而應(yīng)用抗菌藥物。在抽查處方中發(fā)現(xiàn)多張?jiān)\斷為“急性上呼吸道感染”“急性支氣管炎”“腮腺炎”等病毒性感染者使用了抗菌藥物[3]?；蛘呤翘幏?jīng)]有使用抗菌藥物的相關(guān)診斷，如臨床診斷為“關(guān)節(jié)痛”，處方阿奇霉素分散片；臨床診斷為“感冒”，處方頭孢地尼膠囊；臨床診斷為“胸腺腫瘤”，處方頭孢克洛緩釋片等。

2．3 用藥不適應(yīng)處方分析

適應(yīng)證不適宜：適應(yīng)證指藥物根據(jù)其用途，采用準(zhǔn)確的表述方式，明確用于預(yù)防、治療、診斷、緩解或輔助治療某種疾病或者癥狀，在制定治療方案和開具處方時(shí)，藥物的適應(yīng)證應(yīng)與患者病理、病因、病情、臨床診斷相符合。其主要表現(xiàn)是處方開具藥品的適應(yīng)證、功能主治、作用和用途與臨床診斷或病情不符，如臨床診斷為“高脂血癥”，處方清咽滴丸；臨床診斷“蕁麻疹”“便秘”，處方用藥是香砂養(yǎng)胃片；臨床診斷為“頭暈”，處方便通膠囊等。又如血府逐瘀膠囊，該藥適用于瘀血內(nèi)阻所致頭痛或胸痛，而處方用于治療跌打損傷瘀血或月經(jīng)不調(diào)[4]。

遴選藥品不適宜：是指選用的藥物相對(duì)于老年、兒童、孕婦等特殊人群，以及肝、腎功能不全的患者，存有潛在的不良反應(yīng)或安全隱患，如含有麻黃成分的中藥在使用時(shí)有禁忌證，心臟病、原發(fā)性高血壓、青光眼患者慎用。若高血壓患者同時(shí)患有上呼吸道感染，如使用含有麻黃成分的感冒軟膠囊，屬于遴選藥品不適宜[5]。如處方診斷為急性膽囊炎，處方青霉素8 MU靜脈滴注，每日1次。青霉素主要用于溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌、消化鏈球菌、消化球菌，為時(shí)間依賴性抗菌藥物，其療效取決于血藥濃度大于最小抑菌濃度（MIC）的時(shí)間，半衰期為0．5 h，故需每日給藥2～4次，才能達(dá)到有效血藥濃度。在我國，引起膽道系統(tǒng)感染的致病菌中，革蘭陰性細(xì)菌約占2／3（排序前3位依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌），革蘭陽性菌排序前3位依次為糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌，可選用第2代頭孢菌素、頭孢曲松、頭孢哌酮或含β－內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑，或者氧頭孢烯類藥[6]。

藥品劑型或給藥途徑不適宜：處方中婦科用栓劑開成皮膚用軟膏劑，滴眼劑開成滴耳劑，鼻炎用噴鼻劑開成哮喘用粉吸入劑，均屬于藥品劑型不適宜。外用藥品用法寫為口服，肌內(nèi)注射藥品開成靜脈注射，屬于給藥途徑不適宜。

用法、用量不適宜：此項(xiàng)是指處方開具藥品的用法、用量與藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的該藥品說明書不符。主要出現(xiàn)的問題是：療程過長或過短，給藥次數(shù)過多或過少，用藥劑量過大或不足，不同適應(yīng)證用法用量不適宜等。如處方阿奇霉素分散片0．125 g，每日2次餐后服，該藥說明書的用法是每日1次；臨床診斷為“泌尿道感染”；頭孢地尼膠囊，每次0．1 g，每日2次餐后服，該藥說明書的用法是每日3次，才能達(dá)到有效的血藥濃度[7]；云南白藥氣霧劑每日3次，每次85 g，正常的劑量為每日3次，1次1～2 g，外用。再如，處方診斷為“高血壓病2級(jí)”，處方用藥為硝苯地平緩釋片60 mg，每日3次，口服。硝苯地平緩釋片為鈣離子通道阻滯劑，是臨床上廣泛使用的抗高血壓藥，用藥后能在較長時(shí)間內(nèi)持續(xù)釋放藥物，可以較長時(shí)間保持有效血藥濃度，用法應(yīng)為每日1次，口服，以避免超過治療血藥濃度范圍引起的不良反應(yīng)[6]，該處方每日給藥3次，勢(shì)必會(huì)引起降壓過度及不良反應(yīng)的發(fā)生。

聯(lián)合用藥不適宜：此項(xiàng)出現(xiàn)的主要問題是產(chǎn)生拮抗作用的藥物聯(lián)合使用，以及聯(lián)用后減弱藥物治療作用或加重藥物不良反應(yīng)等情況。如處方診斷為“盆腔炎”“盆腔積液”，處方0．9%氯化鈉注射液200 mL＋鹽酸克林霉素注射液1．8 g，靜脈滴注。該處方中，克林霉素的質(zhì)量濃度偏大，其稀釋后的質(zhì)量濃度應(yīng)低于6 g／L，濃度過大會(huì)加重神經(jīng)肌肉阻滯作用；克林霉素與甲硝唑均有抗厭氧菌的作用，二者聯(lián)合用藥不適宜[6]。再如加替沙星片與頭孢克洛片聯(lián)用，頭孢克洛片為第1代頭孢菌素類，對(duì)G＋菌作用較強(qiáng)，對(duì)G－菌作用較弱，而加替沙星片對(duì)G＋及G－菌均有較強(qiáng)作用，其抗菌譜已覆蓋了頭孢克洛的抗菌譜，二者合用無取長補(bǔ)短之優(yōu)勢(shì)，只會(huì)加重不良反應(yīng)的發(fā)生和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。

重復(fù)給藥：主要存在的問題是成分相同但商品名或劑型不同的藥物合用，以及具有相同藥理作用或相同作用機(jī)制的藥物合用。如鹽酸左氧氟沙星膠囊與加替沙星膠囊同時(shí)使用，二者均為喹諾酮類抗菌藥物，其抗菌譜相似，用其中一種藥物足以達(dá)到治療目的，二者合用不僅會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，而且加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不符合“安全、經(jīng)濟(jì)、有效、適當(dāng)”的用藥原則[9]。再如處方診斷為“上呼吸道感染”，處方感冒清膠囊、橘紅顆粒、氨加黃敏膠囊。感冒清膠囊中含有對(duì)乙酰氨基酚、馬來酸氯苯那敏等藥物，而氨加黃敏中也含有對(duì)乙酰氨基酚和馬來酸氯苯那敏，屬于重復(fù)用藥，增加了對(duì)乙酰氨基酚對(duì)肝臟、腎臟的毒副作用[2]。急性蕁麻疹同時(shí)使用西替利嗪與地氯雷他定片，兩藥同為H1受體拮抗劑，作用機(jī)制相似，只選用一種藥物即可[10]。

有配伍禁忌或不良相互作用：主要存在的問題是兩種或兩種以上藥物聯(lián)用后出現(xiàn)沉淀、變色，導(dǎo)致藥物療效降低，或用藥后導(dǎo)致藥效減弱、毒副作用增強(qiáng)等情況。如維生素C與胰島素，地塞米松與葡萄糖酸鈣，地塞米松與維生素B6注射液，頭孢曲松鈉與復(fù)方氯化鈉注射液等兩藥同瓶靜滴，或產(chǎn)生沉淀，或降效或失效或增加毒性與不良反應(yīng)，以上兩藥聯(lián)用屬配伍禁忌用藥[10]。再如處方診斷為“盆腔炎”，處方鹽酸克林霉素、硫酸阿米卡星注射液。氨基苷類藥＋克林霉素是治療盆腔炎的經(jīng)典方案，但氨基苷類藥有神經(jīng)肌肉阻斷作用，而克林霉素也具神經(jīng)肌肉阻斷作用，可增強(qiáng)神經(jīng)肌肉阻斷藥的作用，故兩藥合用，可使神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用相加，可引起呼吸抑制，甚至致死。國內(nèi)外均有基礎(chǔ)研究證實(shí)[6]，臨床也有大量病例報(bào)道。該處方用藥屬藥理性配伍禁忌，二者應(yīng)避免合用。

2．4 超常處方

無適應(yīng)證用藥：處方診斷無抗菌藥物使用指征或是單純病毒感染時(shí)使用抗菌藥物，如診斷“痛風(fēng)”“過敏性皮炎”，使用頭孢地尼分散片，此類診斷無需使用抗生素。再如，處方診斷為“糖尿病”，處方用藥為鋁碳酸鎂片；臨床診斷為“乳腺癌”，處方用藥為雷貝拉唑腸溶片等。

無正當(dāng)理由超說明書用藥：是指適應(yīng)證、給藥方法或劑量在國家食品藥品管理局批準(zhǔn)的藥品說明書之外的用法，“無正當(dāng)理由”是指缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應(yīng)的藥物治療學(xué)基礎(chǔ)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等情況。如處方診斷“帶狀皰疹”，給予靜脈滴注鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液，一般病毒感染不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，如普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病。

3 討論

本調(diào)查結(jié)果顯示，2014年不合理處方和處方合格率均比2013年有明顯的改善，表明開展處方點(diǎn)評(píng)工作對(duì)于提高處方質(zhì)量，優(yōu)化處方用藥指標(biāo)，規(guī)范處方書寫和提高合理用藥水平起著很大的促進(jìn)作用。

建議：1)全面普及電子處方、完善電子處方審核系統(tǒng)，建議醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）設(shè)置每種藥品的用量用法、給藥頻次、給藥途徑、配伍禁忌等提示，在醫(yī)生開方時(shí)，對(duì)不符合要求的醫(yī)囑錄入自動(dòng)響應(yīng)警報(bào)，顯示相關(guān)提醒及合理化建議；2)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)處方質(zhì)量管理并做好相關(guān)培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)師對(duì)處方質(zhì)量的重視程度，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，提高醫(yī)師合理用藥的水平；3)作為藥師，必須自覺加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)和藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，重點(diǎn)從藥物成分、適應(yīng)證、不良反應(yīng)、藥物相互作用、藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)等出發(fā)，拓展知識(shí)面，逐步提升對(duì)不合理處方的判斷能力，同時(shí)嚴(yán)把處方審查關(guān)，對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，特別關(guān)注特殊人群藥物的使用，及時(shí)干預(yù)不規(guī)范及不合理用藥，可顯著提高臨床藥物合理使用的水平；4)增進(jìn)“醫(yī)”“藥”溝通，藥師一旦發(fā)現(xiàn)不合理處方，及時(shí)聯(lián)系、反饋醫(yī)生，登記并匯總不合理處方，擴(kuò)大交流與合作，深入評(píng)價(jià)處方合理性，確保臨床用藥安全、合理、有效。

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R969．3；R952；R451

A

1006－4931(2016)01－0086－04

尚叢笑，女，副主任中藥師，主要從事醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)及藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，（電子信箱）shangcx282＠sina．com；吳顯珍，男，副主任中藥師，主要從事醫(yī)院藥劑科行政管理、處方點(diǎn)評(píng)工作，本文通訊作者，(電話)010－69080837。

2015－02－05；

2015－07－10)