左西孟旦治療冠脈搭橋術(shù)后低心排綜合征并急性腎損傷20例臨床評價(jià)

施乾坤，章 淬，肖繼來

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院·南京市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210006）

左西孟旦治療冠脈搭橋術(shù)后低心排綜合征并急性腎損傷20例臨床評價(jià)

施乾坤，章 淬，肖繼來

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院·南京市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210006）

目的 觀察左西孟旦治療冠脈搭橋術(shù)后低心排綜合征合并急性腎損傷的臨床療效。方法 將40例冠脈搭橋術(shù)后低心排綜合征合并急性腎損傷患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，各20例。對照組患者采用多巴胺處理，觀察組患者采用左西孟旦注射液處理。檢測兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室短軸縮短率（LVFS）以評價(jià)心排出量，同時(shí)觀察血肌酐（Cr）、血胱抑素C（Cys C）水平變化，計(jì)算腎小球?yàn)V過率（GFR）差異以評價(jià)腎功能損害程度，觀察兩組患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 治療后，兩組患者LVEF及LVFS較治療前均明顯提高（P＜0．05），且觀察組患者改善程度更顯著（P＜0．05）；兩組患者Cr及Csy C較治療前均明顯上升（P＜0．05），且觀察組Csy C上升程度更顯著（P＜0．05）；兩組患者GFR較治療前顯著降低（P＜0．05），且觀察組下降程度更顯著（P＜0．05）；對照組不良事件發(fā)生率顯著高于觀察組（P＜0．05）。結(jié)論 左西孟旦注射液療效確切、安全，能顯著改善冠脈搭橋術(shù)后心排出量，同時(shí)能顯著降低低心排綜合征對腎功能的急性損害。

左西孟旦；冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；低心排綜合征；急性腎損傷；安全性

冠脈搭橋術(shù)是用于修復(fù)或替換梗阻的冠狀動(dòng)脈以改善心臟心肌血供的術(shù)式，術(shù)后低血容量、心肌功能損害、心臟壓塞、血管舒縮功能失常、電解質(zhì)酸堿紊亂等都可誘發(fā)術(shù)后低心排綜合征的發(fā)生[1]。腎臟是對低灌注反應(yīng)較敏感的器官，在心排出量減少時(shí)，患者往往合并急性腎功能損傷[2]。因而有效改善術(shù)后低心排出癥狀是治療繼發(fā)急性腎損傷的關(guān)鍵。左西孟旦為血管活性藥物，可用于治療各種原因引起的充血性心力衰竭，療效良好[3]。本研究中采用左西孟旦治療療冠脈搭橋術(shù)后低心排綜合征合并急性腎損傷，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2012年8月至2014年8月醫(yī)院收治的冠脈搭橋術(shù)后低心排綜合征合并急性腎損傷患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：冠狀動(dòng)脈造影顯示冠脈病變狹窄程度不低于70%，需接受冠脈搭橋手術(shù)；術(shù)前美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心臟功能分級為Ⅱ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前1個(gè)月內(nèi)有心肌梗死情況；2次或多次心臟手術(shù)患者；術(shù)前肝臟和腎臟功能指標(biāo)異常；嚴(yán)重的慢性支氣管炎肺氣腫、肺功能減退；急診冠脈搭橋手術(shù)；藥物過敏史；孕婦及哺乳期婦女。所有患者入組前均告知試驗(yàn)相關(guān)內(nèi)容及注意事項(xiàng)并簽署知情同意書，試驗(yàn)內(nèi)容上報(bào)醫(yī)學(xué)倫理委員會并獲批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法將40例患者分為對照組和觀察組，各20例。對照組中，男12例，女8例；年齡39～55歲，平均（43．33±5．31）歲。觀察組中，男11例，女9例；年齡33～58歲，平均（44．34±4．58）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

對照組患者予常規(guī)強(qiáng)心方案治療，即多巴胺注射液（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11020706，規(guī)格為每支2 mL∶20 mg）3～8 μg／(kg·min)持續(xù)靜脈泵入，間斷給予血漿或人血白蛋白注射液等膠體支持后靜脈使用利尿劑，根據(jù)情況監(jiān)測生命體征，促進(jìn)排痰，使用抗生素預(yù)防感染。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上加用左西孟旦注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100043，規(guī)格為每支5 mL∶12．5 mg）治療，初始劑量為10 μg／kg，靜脈注射時(shí)間10 min，此后以0．1～0．2 μg／(kg·min)持續(xù)靜脈泵入23 h。

1．3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

心排出量評價(jià)指標(biāo)：患者分別于手術(shù)前及術(shù)后24 h行心臟彩超檢查，觀察左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及左室短軸縮短率（LVFS）。腎功能評價(jià)指標(biāo)：患者分別于手術(shù)前及術(shù)后 1周晨抽外周靜脈血，觀察血肌酐（Cr）及血胱抑素 C（Csy C）水平，同時(shí)按 Cockcroft－Gault公式計(jì)算患者治療前后腎小球?yàn)V過率（GFR）差異。GFR（mL／min／1．73 m2）＝0．84×內(nèi)生肌酐清除率（cCr）× 1．73／體表面積（BSA），女性患者在此結(jié)果基礎(chǔ)上 × 0．85。其 中 ，cCr＝[(140－年 齡 )×體 重 (kg)]／[0．818×血肌酐 (μmol／L)]；BSA＝1＋[(身高＋體重)－160]／100，身高單位為cm，體重單位為kg。同時(shí)觀察患者治療不良反應(yīng)發(fā)生情況以評價(jià)其安全性。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表3。觀察組用藥后出現(xiàn)1例低鉀血癥，補(bǔ)鉀對癥處理后恢復(fù)正常，總不良事件發(fā)生率為5．00%。對照組患者有1例出現(xiàn)室顫，治療無效后死亡，還有2例患者出現(xiàn)明顯快速房顫，總不良事件發(fā)生率為15．00%。對照組不良事件發(fā)生率顯著高于觀察組（P＜0．05）。

表1 兩組患者LVEF及LVFS變化比較（±s，%，n＝20）

表1 兩組患者LVEF及LVFS變化比較（±s，%，n＝20）

注：與本組治療前相比，△P＜0．05；與對照組治療后相比，*P＜0．05。下表同。

組別LVEF LVFS對照組觀察組治療前30．58±3．14 30．29±4．41治療后36．73±5．27△40．87±5．58△*治療前21．58±2．25 22．16±2．89治療后24．43±7．76△30．25±6．19△*

3 討論

急性腎損傷是冠脈搭橋術(shù)后由各種原因引起的腎功能突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征，可顯著增加心臟手術(shù)后的死亡率，且影響患者的中遠(yuǎn)期結(jié)果，是常見的嚴(yán)重影響手術(shù)預(yù)后的并發(fā)癥。其中術(shù)后心排出量顯著下降導(dǎo)致腎灌注不足是誘發(fā)急性腎損傷的重要原因之一[5]。故有效改善患者冠脈搭橋術(shù)后低心排綜合征是預(yù)防和治療急性腎損傷的關(guān)鍵。強(qiáng)心治療能提高心肌收縮力，改善心排出量，是治療因低心排綜合征所致急性腎損傷的有效方法[6]。由于洋地黃類藥物在急性冠脈綜合征期間存在相對禁忌，臨床較少使用[7]。常規(guī)多采用β受體激動(dòng)劑（如多巴胺等）或磷酸二酯酶抑制劑，通過提高心肌內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度，以達(dá)到正性肌力及擴(kuò)張外周血管的效果。但該類藥物會增加心肌耗氧量，誘發(fā)心律失常，增加患者病死率[8]。

表2 兩組患者Cr，Csy C水平變化比較（±s，n＝20）

表2 兩組患者Cr，Csy C水平變化比較（±s，n＝20）

組別Cr（μmol／L） Csy C（mg／L）對照組觀察組治療前76．53±15．58 77．84±14．29治療后88．26±11．32△86．87±15．38△治療前0．59±0．25 0．61±0．29治療后2．20±0．51△1．79±0．49△*

表3 兩組患者GFR變化比較[±s，mL／(min·1．73 m2)，n＝20]

表3 兩組患者GFR變化比較[±s，mL／(min·1．73 m2)，n＝20]

組別對照組觀察組治療前100．53±14．85 99．84±12．91治療后65．61±11．22△76．97±13．18△*

左西孟旦為鈣離子增敏劑，在臨床作為強(qiáng)心藥物，用于治療各種原因引起的充血性心力衰竭，療效良好。左西孟旦同時(shí)具有正性肌力和擴(kuò)血管作用，其作用機(jī)制主要包括：增加肌鈣蛋白對Ca2＋的敏感性，且不引起心肌耗氧量增加；開放三磷酸腺苷（ATP）敏感型K＋通道，引起血管擴(kuò)張，使肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、總外周血管阻力下降；促進(jìn)一氧化氮的合成，控制冠狀動(dòng)脈的血流量；抗炎、抗氧化、抗心肌細(xì)胞凋亡，能降低心力衰竭患者白細(xì)胞介素－6、腫瘤壞死因子－α等炎性因子的水平起到抗凋亡作用；抑制磷酸二酯酶，提高心肌內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度，達(dá)到正性肌力作用[9－10]。與傳統(tǒng)非洋地黃類強(qiáng)心藥物相比，左西孟旦不增加心肌耗氧，在一定程度上減少了患者術(shù)后心律失常，尤其是致死性心律失常的發(fā)生，安全性良好。

本研究結(jié)果顯示，多巴胺和左西孟旦均能顯著改善術(shù)后患者心排出量，且左西孟旦在改善LVEF及LEFS方面效果優(yōu)于多巴胺，表明左西孟旦正性肌力作用更明顯。兩組患者術(shù)后Cr和Csy C水平均較術(shù)前升高，且GFR亦較前下降，表明術(shù)后患者均表現(xiàn)出程度不一的急性腎損害。除Cr，觀察組患者上述指標(biāo)改善效果均優(yōu)于對照組，表明左西孟旦改善急性腎血流灌注不足效果優(yōu)于多巴胺。兩組患者治療過程中對照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率較觀察組顯著升高，且出現(xiàn)1例因室顫導(dǎo)致死亡的嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示左西孟旦安全優(yōu)勢更明顯。

綜上所述，左西孟旦療效確切、安全，能顯著改善冠脈搭橋術(shù)后心排出量，同時(shí)能顯著降低低心排綜合征對腎功能的急性損害。但本研究樣本量相對偏少，資料偏倚難以避免。同時(shí)藥物聯(lián)用的作用機(jī)制和長期作用仍值得進(jìn)一步探討。

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Levosimendan for Treating Low Cardiac Output Syndrome with Acute Kidney Injury after Coronary Artery Bypass Grafting in 20 Cases

Shi Qiankun,Zhang Cui,Xiao Jilai
(ICU,Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University·The First Hospital of Nanjing,Nanjing,Jiangsu,China 210006)

Objective To observe the clinical efficacy of levosimendan in treating low cardiac output syndrome with acute kidney injury after coronary artery bypass grafting．M ethods 40 cases of coronary artery bypass grafting patients with postoperative low cardiac output syndrome complicated with acute renalinjury were randomly divided into controlgroup and observation group,20 casesin each group．The control group was treated with dopamine treatment,and the observation group was treated with levosimendan injection treatment．The left ventricular ejection fraction(LVEF),left ventricular fractional shortening(LVFS)in evaluation of cardiac output of the two groups were observed before and after the operation;at the same time,the serum creatinine(Cr),Cystatin C(Cys C)level,calculated glomerular filtration rate(GFR)were observed to evaluate the renal function damage degree．In addition,the adverse drug reactions were observed in two groups during the process of treatment．Results After treatment,the LVEF and LVFS levels of the two groups were significantly improved than before treatment(P＜0．05),and the improvement of the observation group was more significantly than that of the control group(P＜0．05);the levels of Cr and Csy C were significantly increased(P＜0．05),and the Csy C of the observation group increased more significantly than that in control group(P＜0．05);the GFR levels of the two groups were significantly decreased (P＜0．05),and the observation group decreased more obviously than the control group(P＜0．05)．The incidence of adverse events in the control group was significantly higher than the observation group(P＜0．05)．Conclusion The levosimendan treatment is safe and exact,can significantly improve the cardiac output after coronary artery bypass grafting,and can significantly reduce the low cardiac output syndrome of acute injury of renal function．

levosimendan;coronary artery bypass grafting;low cardiac output syndrome;acute kidney injury;safety

R969．4；R972＋．1

A

1006－4931(2016)01－0039－03

施乾坤（1975－），男，碩士研究生，主治醫(yī)生，研究方向?yàn)樾难苤匕Y醫(yī)學(xué)，（電子信箱）shiqiankun＠21cn．com。

2015－06－09)