完善病歷形成管理中患方知情同意權(quán)的探討

王榮梅

【摘要】分析現(xiàn)行法規(guī)中知情同意要求的操作性困難、保護(hù)性治療與患者知情同意權(quán)轉(zhuǎn)移的矛盾，探討完善病歷形成管理中知情同意權(quán)保護(hù)措施：健全完善相應(yīng)的法律制度、提供便捷的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員公共查詢途徑、規(guī)范醫(yī)患認(rèn)可簽字制、知情同意權(quán)利轉(zhuǎn)移和代理合法化等。

【關(guān)鍵詞】病歷；患者；知情同意權(quán)

病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷；是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護(hù)理情況的系統(tǒng)記錄，直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平。隨著以法治國、以德治國理論與實踐的進(jìn)一步深化，知情同意在病歷中的體現(xiàn)顯得越來越重要，對病歷書寫與管理的規(guī)范化、法制化提出了更高的要求，病歷在調(diào)節(jié)醫(yī)德關(guān)系、醫(yī)法關(guān)系中的作用越來越突出。但是實踐中，患者知情同意權(quán)在不同程度上存在著“過度放大”和“保護(hù)性欠缺”共存的問題，有必要做一些探討。

1.現(xiàn)行法規(guī)對知情同意權(quán)體現(xiàn)

為使衛(wèi)生服務(wù)需方的知情同意權(quán)利得到法律的保障，同時也為了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的診療行為依法確認(rèn)，有關(guān)法規(guī)對必須書面表示的情況做了明確規(guī)定。但有關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章只對特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療四類醫(yī)療活動做出了必需知情同意書面表示的要求，對特殊檢查和特殊治療的范疇比較籠統(tǒng)，除了第三種情形外，其余三種缺乏操作性。對于“有一定危險性”、“患者體質(zhì)特殊”、“較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”等類似的描述讓醫(yī)務(wù)人員很難權(quán)衡。

2.保護(hù)性治療與患者知情同意權(quán)轉(zhuǎn)移的矛盾

權(quán)利轉(zhuǎn)移和代理是法律賦予每個公民的權(quán)利。保護(hù)性治療是充分考慮心理因素對疾病和健康的影響，在不宜將真實病情和診療方案告知患者本人的情況下，轉(zhuǎn)而告知其有權(quán)代理人并取得同意的措施。但是，由于對保護(hù)性治療措施沒有統(tǒng)一的界定，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)各自的不同理解，可以做出不同的決策，結(jié)果可能導(dǎo)致知情同意權(quán)利轉(zhuǎn)移發(fā)生爭議，既不利于診療護(hù)理方案的順利實施，也為醫(yī)療糾紛埋下隱患。完全行為能力人是否同意將知情同意權(quán)利轉(zhuǎn)移也是需要認(rèn)真重點關(guān)注的倫理和法理問題。

3.完善病歷形成管理中知情同意權(quán)的建議

3.1健全完善相應(yīng)的法律制度

不斷完善現(xiàn)行的法律法規(guī)和部門規(guī)章，使得衛(wèi)生服務(wù)需方的知情同意權(quán)得到切實的尊重和體現(xiàn)，也使得醫(yī)務(wù)人員的行為更具可操作性，擺脫無法可依、有法難依的兩難境地，使得醫(yī)患雙方合法權(quán)益得到保障。同時也應(yīng)避免倫理問題法制化的傾向。

3.2明確知情同意書的種類及其應(yīng)用范圍

知情同意書是患者實現(xiàn)知情權(quán)和同意權(quán)的重要的證據(jù)，也是醫(yī)患糾紛發(fā)生時的重要證據(jù)?，F(xiàn)行法規(guī)規(guī)定的知情同意書種類過少，而且多數(shù)沒有明確界定，不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)和社會的發(fā)展要求。鑒于疾病診療轉(zhuǎn)歸的復(fù)雜性及臨床醫(yī)學(xué)的專業(yè)性，知情同意書應(yīng)增加種類，形成適應(yīng)臨床工作實際需要的系列。

3.3規(guī)范衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員管理，提供便捷的公共查詢途徑

在醫(yī)療服務(wù)市場，由于信息的不對稱、專業(yè)知識的缺乏，使得患方自主選擇權(quán)不能很好的實現(xiàn)，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門等以公示或利用互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫方式提供便捷的公共查詢途徑，許多地區(qū)均已經(jīng)建立醫(yī)護(hù)人員資格查詢平臺。建議衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員特別是執(zhí)業(yè)醫(yī)師實行證章制管理，除手工簽名外，增加實物印章和電子印章來解決紙質(zhì)病歷與電子病歷共存的現(xiàn)狀，印章內(nèi)容至少為醫(yī)師姓名、執(zhí)業(yè)證號，以便患方查詢到醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍等，起到患方知情和對醫(yī)師執(zhí)業(yè)監(jiān)督的作用。

3.4規(guī)范診療告知流程，增加醫(yī)患溝通，推行患方知曉簽字制

診療是一個系統(tǒng)工作，患者從進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)到離開都要與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生關(guān)系，病歷也是在這段時間形成。不管是門、急診還是住院診療，病歷系統(tǒng)記錄了患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護(hù)理情況。但是病歷的形成主要是由醫(yī)務(wù)人員撰寫、制作，除了法規(guī)規(guī)定必須經(jīng)患者（或者其有權(quán)代理人）簽字認(rèn)可的外，相當(dāng)一部分病歷資料只是醫(yī)方單方面形成，其真實性和合法性容易被質(zhì)疑。從法律關(guān)系的知情同意角度來看，衛(wèi)生服務(wù)供需雙方對于病歷形成過程的即時認(rèn)定成為制約病歷證據(jù)效力的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。建議病歷形成的全過程引入“醫(yī)患認(rèn)可、患方簽字”，完善談話簽字制度。

3.5知情同意權(quán)利轉(zhuǎn)移和代理合法化

為實現(xiàn)保護(hù)性治療，完全民事行為能力的患者知情同意權(quán)利有時也需要轉(zhuǎn)移和代理?；挤街橥獯婊颊弑救酥橥饧炔贿`背《條例》和《規(guī)范》精神，又較好地堅持了保護(hù)性醫(yī)療原則，有利于醫(yī)療工作的開展，可較好地避免醫(yī)療糾紛發(fā)生。要求醫(yī)務(wù)人員耐心細(xì)致地分別與患者及家屬做好交流與溝通，會增加醫(yī)務(wù)人員的日常工作量。建議在這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須獲得患者和其代理人親筆簽名的書面授權(quán)委托書，證明患者將其知情同意權(quán)進(jìn)行了轉(zhuǎn)移。知情同意權(quán)利轉(zhuǎn)移既要合倫理，又要合法理，要徹底改變知情同意權(quán)利轉(zhuǎn)移的“想當(dāng)然”思想。

3.6加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員倫理、法律、心理方面繼續(xù)教育

加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)觀念和知情同意內(nèi)涵教育，也要對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行心理疏導(dǎo)和建立相應(yīng)的救濟(jì)渠道，減少由于相對增加工作量和工作壓力帶來的負(fù)面心理效應(yīng)，從而有效保護(hù)醫(yī)務(wù)人員自身利益和身心健康。也不應(yīng)引起由于尊重患者的知情同意權(quán)而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的降低、效率的低下、資源的浪費(fèi)。

知情同意本意是為了促進(jìn)醫(yī)患雙方的交流和合作，保護(hù)患者的權(quán)益，維護(hù)醫(yī)患身心健康，有效防止醫(yī)療糾紛，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和患者利益的最大實現(xiàn)；而病歷的形成過程也是知情同意實現(xiàn)的具體過程和真實體現(xiàn)，醫(yī)療關(guān)系各方都應(yīng)認(rèn)真對待。