代謝綜合征與血管性癡呆的研究近況

梅小平　翟　陽　黎軍宏　鄒　敏　舒建龍　楊　開　唐愛華

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

代謝綜合征與血管性癡呆的研究近況

梅小平1翟陽1黎軍宏1鄒敏1舒建龍1楊開1唐愛華2

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

代謝綜合征（Metabolic Syndrome， MS）是由遺傳性和獲得性兩方面引起的癥候群，是以中心性肥胖、血脂紊亂、血壓升高、血糖升高等多種代謝異常聚集于某一個(gè)體的病理生理現(xiàn)象。腹型肥胖是診斷代謝綜合征的必要條件，胰島素抵抗為其發(fā)病的核心。MS與血管性癡呆有密切聯(lián)系；文章概述了MS導(dǎo)致血管性認(rèn)知障礙的機(jī)制以及防控MS對預(yù)防和治療血管性癡呆的意義，為血管性癡呆的進(jìn)一步臨床研究與治療提供思路。

代謝綜合征；血管性癡呆；預(yù)防；治療

代謝綜合征（Metabolic Syndrome，MS）是以腹型肥胖、血壓升高、血脂紊亂、血糖升高等聚集發(fā)病，嚴(yán)重影響機(jī)體健康的癥候群，其核心是胰島素抵抗（insulin resistance， IR）。無論在發(fā)達(dá)國家還是在處于經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型期的發(fā)展中國家，MS的發(fā)病率都居高不下。一項(xiàng)MS患病率Meta分析：受試者在15歲以后，總患病率為24.5%；性別、患病率分別為19.2%的男性和27%的女性［1］；其也使30%的美國人口的患病率增加［2］。血管性癡呆（vascular dementia， VD）是一組由腦血管疾病導(dǎo)致的認(rèn)知功能及智能障礙綜合征。常發(fā)生在老年階段，這個(gè)時(shí)期腦部易受到年齡相關(guān)的退行性變化和其他疾病的影響［3］。MS各組分多數(shù)已確定為卒中危險(xiǎn)因素，并且為VD的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)就MS與VD的相關(guān)性及潛在干預(yù)價(jià)值作一綜述。

1　代謝綜合征定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

代謝綜合征是一組以肥胖、血脂紊亂、高血壓和高血糖等聚集發(fā)病的癥候群，包括腹型肥胖、高血糖、血脂異常、血壓升高、高血粘稠度、高尿酸血癥、高胰島素血癥、血管異常、血液炎性標(biāo)志物增高和血小板致栓等。MS的所有成分均是腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)因素相互影響，更增高了腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)。2013年版《中國2型糖尿病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)為以下5條中的任意3條或更多：①腰圍男性≥90cm，女性≥85cm。②TG≥1.7mmol/L或者HDL-C≤O.9mmol/L。③血壓升高：收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmHg，己接受相應(yīng)治療或此前己診斷高血壓。④空腹血糖升高：空腹血糖（FPG）≥6.1mmol/L和/或糖負(fù)荷后2h≥7.8mmol/L，或己確診并接受相應(yīng)治療。TG與HDL-C分別作為兩條標(biāo)準(zhǔn)。

2　代謝綜合征的病因和發(fā)病機(jī)制

代謝綜合征的致病機(jī)制目前還未明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，代謝綜合征的發(fā)生是遺傳和環(huán)境共同作用結(jié)果，中心性肥胖、血脂異常和脂質(zhì)異位沉積，是導(dǎo)致IR的啟動(dòng)因素，其中慢性炎癥假說和脂毒性假說近年來成為研究熱點(diǎn)；而IR則被廣泛認(rèn)為是MS的中心環(huán)節(jié)，滋生出了多種代謝相關(guān)疾病。美國糖尿病協(xié)會(huì)發(fā)表的指南認(rèn)為［4］，MS發(fā)病機(jī)制主要涉及IR肥胖與脂肪組織代謝紊亂、其他相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（如血管功能異常、慢性炎癥性疾病等）三個(gè)方面。腹型肥胖是MS的必備條件；IR是MS的核心。體內(nèi)脂肪細(xì)胞形成后快速脂解，產(chǎn)生眾多游離脂肪酸（FFA），這與肝糖原的代謝異常及肝臟的胰島素受體下調(diào)密切相關(guān)；聚集的FFA在肌肉中氧化分解妨礙肌肉對葡萄糖的利用，從而形成外周IR；且長期高FFA水平同樣使胰島β細(xì)胞功能衰減。脂質(zhì)代謝紊亂包括致動(dòng)脈硬化性血脂水平升高，抗動(dòng)脈硬化性血脂水平下降。IR可通過多種途徑引發(fā)動(dòng)脈硬化血脂譜異常。血漿中的HDL-C濃度降低，TG合成和儲(chǔ)存增多，同時(shí)刺激載脂蛋白B、VLDL水平增加，加重了動(dòng)脈粥樣硬化的形成。包括增強(qiáng)動(dòng)脈壁的滯留作用、降低受體介導(dǎo)的脂質(zhì)清除以及對氧化作用的敏感性。其他炎癥反應(yīng)、內(nèi)分泌異常、氧化應(yīng)激、高凝狀態(tài)可能都與MS的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。

3　代謝綜合征各組分與血管性癡呆的關(guān)系

3.1胰島素抵抗

胰島素抵抗和高胰島素血癥參與了血糖、血脂和血管平滑肌細(xì)胞功能等一系列代謝障礙發(fā)生。中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)存在胰島素受體，腦神經(jīng)細(xì)胞具有合成胰島素的功能，胰島素除外一般的生理作用，還具有防治組織細(xì)胞損傷及腦代謝的效能，對缺血缺氧的腦組織具有保護(hù)作用，而且胰島素在學(xué)習(xí)和記憶中也發(fā)揮著關(guān)鍵作用［5］。有資料表明腦血管病和VD在記憶減退之前就存在腦葡萄糖代謝障礙。IR可以促進(jìn)腦動(dòng)脈硬化的發(fā)展，增加腦卒中的危險(xiǎn)性并與VD關(guān)系密切。

3.2肥胖與脂代謝紊亂

近些年，腹型肥胖引起人們的廣泛關(guān)注，其是MS始動(dòng)因素［4］。肥胖（特別是腹型肥胖）與IR密切相關(guān)，而且已證實(shí)大多數(shù)肥胖患者都存在IR，脂代謝的紊亂在VD的發(fā)生和進(jìn)展中起著促進(jìn)作用［6］。高脂血癥隨著年齡的增長越來越普遍，引起大腦白質(zhì)損傷，可能導(dǎo)致老年癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)［7］。有報(bào)道稱，HDL-C的降低和（或）低密度脂蛋白的增高都與VD相關(guān)，是VD的危險(xiǎn)因素。高脂血癥能顯著增加癡呆患病率，降脂治療可能有助于改善缺血性腦卒中認(rèn)知預(yù)后［8-9］。

3.3糖尿病

血糖狀態(tài)和低血糖狀態(tài)造成的代謝性應(yīng)激和高胰島素血癥的影響都是潛在的血管危險(xiǎn)因素。Cheng G等研究顯示糖尿病患者是非糖尿病患者患血管性癡呆的2.48倍［10］。Singh等報(bào)道體內(nèi)高血糖狀態(tài)會(huì)引起自由Song等研究認(rèn)為，由AMP1基因介導(dǎo)的脂聯(lián)素減少可能是造成2型糖尿病及IR；進(jìn)而產(chǎn)生VD相關(guān)認(rèn)知功能障礙的原因［11］。Van Elderen SG等研究表明糖尿病患者的腦萎縮進(jìn)展明顯增加；糖尿病患者表現(xiàn)出明顯的認(rèn)知能力下降，最終導(dǎo)致VD［12］。

3.4高血壓

無論在中年或者晚年，在所有可控的VD危險(xiǎn)因素中，高血壓位列首位［13］。降壓治療可能是有益于認(rèn)知功能，四個(gè)主要的抗高血壓類（利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）已與認(rèn)知功能的改善有密切聯(lián)系［14］。研究最常用的降壓藥物為鈣通道阻滯劑、利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。總體而言，這些藥物似乎是有益的老年癡呆癥，但只有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和利尿劑顯著降低了VD的風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)展［15］。

4　治療代謝綜合征防治血管性癡呆的研究

4.1代謝綜合征的非藥物治療

藥物治療不是重點(diǎn)，治療性的改變其生活方式，特別是在飲食和運(yùn)動(dòng)措施方而，才是首要的方案［16］。胡武昌等［17］認(rèn)為行為療法治療VD是對傳統(tǒng)藥物治療手段的補(bǔ)充和發(fā)展，確實(shí)對VD有效，提高了其生活質(zhì)量。研究表明，行為干預(yù)可提高VD患者生活質(zhì)量及改善預(yù)后。體重下降5%～10%，可使原有的心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低約30%。

4.2控制血壓

大量臨床研究表明，降壓藥在改善VD方而有一定的效果。長期使用鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑在改善認(rèn)知功能方面優(yōu)于β2受體阻滯藥和利尿劑?，F(xiàn)在臨床應(yīng)用較多的鈣離子拮抗劑-尼莫地平，有研究結(jié)果顯示，尼莫地平90mg/d的劑量持續(xù)12周可明顯改善患者認(rèn)知功能和臨床總體印象［18］。陳濤［19］等通過回顧性分析證實(shí)尼莫地平改善VD精神智力水平的療效優(yōu)于安慰劑，對患者精神智力水平和日常生活能力的改善均優(yōu)于甲磺酸雙氫麥角毒堿。

4.3強(qiáng)化降血糖治療

張東利等［20］對2型糖尿病患者進(jìn)行的研究表明，強(qiáng)化降血糖可改善血管性癡呆患者的認(rèn)知功能。二甲雙胍作為2型糖尿病控制血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥，通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周IR而降低血糖。噻唑烷二酮類（TZDs）主要作用機(jī)制是通過激活脂肪組織PPAR受體，增加靶器官對胰島素作用的敏感性［21］，TZDs較之安慰劑，能提高代謝綜合征患者胰島素的敏感性，這些藥物可在一定程度上改善IR和MS［22］。

4.4調(diào)控血脂和降低體重

調(diào)脂藥物包括他汀類藥物、貝特類藥物和煙酸類等。他汀類藥物以降低LDL-C為主，貝特類藥物則主要降低甘油三酯。有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者使用他汀類藥物后其HDL促膽固醇外流的能力得以改善，從而初步提示他汀類藥物與HDL之間存在相互作用［23］。使用降脂藥與癡呆發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低之間存在相關(guān)性，他汀類藥物的多效性使之成為癡呆的潛在治療藥物［24］。他汀類藥物降低卒中和VD風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)對危險(xiǎn)因素的控制，能在一定程度上改善VD；其他相關(guān)治療方法還包括預(yù)防腦卒中、預(yù)防老年癡呆、改善內(nèi)皮功能、抑制血管炎癥反應(yīng)、抑制血小板致栓功能等［25-26］?？傊?，目前對VD尚缺乏有效的治療方法，對MS的防控可能有助于預(yù)防和治療VD。

5　總結(jié)

綜上所述，目前確切的治療方法用來改善VD整個(gè)病程尚未制定；其治療當(dāng)下仍為預(yù)防性和對癥治療兩大原則。預(yù)防性治療主要在于血管危險(xiǎn)因素的控制，即卒中的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。對癥治療的藥物有膽堿酯酶抑制劑、血管活性藥物、N-甲基-D天冬氨酸受體拮抗劑和抗抑郁藥。雖然VD是可以預(yù)防的癡呆，但是一旦發(fā)生，一些傳統(tǒng)改善認(rèn)知功能的藥物，其療效均不顯著。MS以多種代謝異常聚集的一組臨床癥候群。這些代謝異常具有疊加作用，可加速VD的發(fā)展，MS作為整體或胰島素抵抗、肥胖、脂代謝紊亂、高血壓、糖尿病等各組成成分與VD的關(guān)系已得到國內(nèi)外研究的支持，MS與VD相關(guān)性密切。故而，對VD的重要危險(xiǎn)因素-胰島素抵抗、肥胖、脂代謝紊亂、高血壓、糖尿病等MS各組分的預(yù)防和控制的強(qiáng)化有待進(jìn)一步研究。

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Metabolic syndrome and the research status of vascular dementia

Metabolic Syndrome （Metabolic Syndrome， MS） is caused by both genetic and acquired Syndrome， is the central obesity，dyslipidemia， blood pressure， blood glucose， and other Metabolic abnormalities in an individual pathological physiological phenomena. Abdominal obesity is essential for the diagnosis of metabolic syndrome， insulin resistance as the core of the disease. MS is closely elated to vascular dementia. In this paper， the author summarized the mechanism and prevention and control of MS in vascular cognitive mpairment of the meaning of the prevention and treatment of vascular dementia， MS for further clinical research and treatment of vascular dementia.

Metabolic syndrome； vascular dementia； prevention； treatment

R587

A

1008-1151（2016）05-0074-03

2016-04-13

廣西研究生教育創(chuàng)新計(jì)劃資助項(xiàng)目（YCSZ2015177）。

梅小平（1989－），男，湖北宜城人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，研究方向?yàn)樘悄虿〖捌渎圆l(fā)癥的中醫(yī)防治。

唐愛華（1965－），男，廣西全州人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)樘悄虿〖捌渎圆l(fā)癥的中醫(yī)防治。