超聲造影評分法聯(lián)合TI-RADS分類標準對甲狀腺良惡性結節(jié)的診斷價值

王 琰，崔可飛，付 超，馬 笑

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450052）

超聲造影評分法聯(lián)合TI-RADS分類標準對甲狀腺良惡性結節(jié)的診斷價值

王 琰，崔可飛，付 超，馬 笑

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450052）

目的：通過超聲造影（CEUS）評分法聯(lián)合甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS），探索一種能輔助TI-RADS提高甲狀腺良惡性實性結節(jié)診斷效能的方法。方法：175例患者共232個甲狀腺實性結節(jié)均行常規(guī)超聲及CEUS檢查，利用CEUS評分對TI-RADS 3、4類結節(jié)進一步調整，比較調整前后TI-RADS診斷效能。結果：甲狀腺結節(jié)最佳界值為2分，調整前、后ROC曲線下面積分別為0.848、0.909，二者間差異有統(tǒng)計學意義（P=0.034）。結論：CEUS評分法聯(lián)合TI-RADS診斷標準，提高了TIRADS 3、4類結節(jié)的診斷效能。

甲狀腺結節(jié)；超聲檢查

超聲造影技術 （Contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）是近年來超聲領域研究的熱點，其在肝臟、腎臟、胰腺等方面的應用已經較為成熟，但在甲狀腺等淺表小器官中的應用仍處于探索階段[1]。CEUS能敏感地觀察病灶及周圍的微循環(huán)的灌注情況，而甲狀腺良惡性結節(jié)的微血管在解剖結構和空間分布、血管數(shù)量及病理組織變化具有差異，故甲狀腺良惡性結節(jié)行CEUS后增強時間、增強模式、增強強度有所不同[2]。因此，此研究擬利用CEUS檢查評分聯(lián)合TI-RADS對甲狀腺結節(jié)的分類進行調整，進一步提高超聲的敏感性和特異性，從而提高TI-RADS分類對甲狀腺結節(jié)診斷效能。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2013年7月—2015年2月在我院常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的甲狀腺實性病灶患者175例，均經手術病理證實。女154例，男21例，年齡22～68歲，平均（44±11.9）歲，共232個病灶。

1.2 儀器與方法

Toshiba Aplio超聲診斷儀，配置有高頻線陣探頭，頻率5～12 MHz。內有超聲造影軟件，造影劑為聲諾維（Bracco，SonoVue）。患者平臥，充分暴露頸部，常規(guī)超聲行甲狀腺區(qū)域全面檢查，評估結節(jié)的TI-RADS分級。選擇常規(guī)超聲顯示的病灶最大切面，囑患者平靜呼吸，切換至超聲造影成像模式，計時的同時經肘靜脈快速團注2.5 mL造影劑，隨即快速沖注5 mL生理鹽水，實時存儲圖像3 min。進行圖像分析，按評分標準進行評分[3]。

CEUS評分如下：以下6項指標，出現(xiàn)定為陽性指標：①不完整環(huán)狀增強；②病灶不均勻增強；③結節(jié)周邊開始增強時間等于或晚于甲狀腺實質強化時間；④結節(jié)內部開始增強時間晚于甲狀腺實質強化時間；⑤結節(jié)周邊峰值強度與甲狀腺實質比較低回聲或等回聲；⑥結節(jié)內部峰值強度與甲狀腺實質比較低回聲。以下6項指標，出現(xiàn)定為陰性指標：①環(huán)狀增強；②病灶均勻增強；③結節(jié)周邊開始增強時間早于甲狀腺實質強化時間；④結節(jié)內部開始增強時間早于甲狀腺實質強化時間；⑤結節(jié)周邊峰值強度與甲狀腺實質比呈高回聲；⑥結節(jié)內部峰值強度與甲狀腺實質比呈高回聲。每項陽性指標記1分，陰性指標記0分，每個結節(jié)CEUS最后評分為6個指標評分的總和。所有操作由兩名經驗豐富的超聲醫(yī)師采用雙盲法完成，意見分歧時，共同討論得出結果。

1.3 CEUS評分對TI-RADS分類調整規(guī)則

調整規(guī)則[4]：根據(jù)ROC曲線得出診斷甲狀腺良惡性結節(jié)的最佳值。CEUS評分對TI-RADS分類進行調整見表1。

1.4 統(tǒng)計分析

應用SPSS 17.0軟件，計量資料秩和檢驗。繪制ROC曲線，確定CEUS評分法最佳界點及根據(jù)曲線下面積探討調整前后對甲狀腺實性病灶良惡性的鑒別診斷價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 CEUS評分前后TI-RADS分級調整標準

2 結果

2.1 病理類型

232個實性結節(jié)中良性結節(jié)137例（結節(jié)性甲狀腺腫68例、腺瘤32例、腺瘤樣結甲16例、橋本21例），惡性結節(jié)95例（乳頭狀癌73例，濾泡性甲狀腺癌9例，髓樣癌9例，未分化癌4例）。良性結節(jié)直徑（17±10.5）mm，惡性結節(jié)直徑（15± 8.3）mm，t=1.55，P=0.06。

2.2 界值確定

良、惡性甲狀腺病灶的CEUS平均秩次分別為152.22、176.03，二者比較差異有統(tǒng)計學意義（Z=-11.72，P＜0.001）。繪制ROC曲線得出最佳界值為2分（圖1）。根據(jù)CEUS評分調整的情況見圖2，3。

2.3 調整前后診斷效能比較

將TI-RADS 3類、4a類結節(jié)定義為良性，4b類、5類定義為惡性，調整前敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為81.4%、72.1%、80.2%、73.6%，調整后分別為91.5%、82.3%、86.8%、88.4%。調整前后曲線下面積分別為：0.848、0.909（圖4），二者差異有統(tǒng)計學意義（P=0.034）。

3 討論

甲狀腺良、惡性結節(jié)在微血管數(shù)量、形態(tài)和走形等方面明顯不同，與常規(guī)超聲相比CEUS能清晰顯示腫瘤周圍及內部血管走行及分布情況，直接反映腫瘤血管的形態(tài)學特征及生物學行為[5]，從而彌補了傳統(tǒng)超聲的局限性，具有客觀、可重復性好等優(yōu)點[6]。

此研究之所以將CEUS評分低于界值的TI-RADS 4b級結節(jié)下調為4a級，將CEUS評分高于界值的TI-RADS 3級、4a級結節(jié)上調，是因為良性結節(jié)生長緩慢，內部較少發(fā)生壞死，造影后多為均勻性等或低增強，較少發(fā)生灌注缺損或減低[7]。而惡性結節(jié)大多早期即可出現(xiàn)新生畸形的腫瘤血管，內?？梢妷乃绤^(qū)，造影后多表現(xiàn)為不均勻高增強，以周邊增強為主，并?？梢姽嘧⑷睋p或低灌注區(qū)，而常規(guī)超聲不能敏感的觀察到血管的變化[8]。3級上調為4a級的結節(jié)10例，其中惡性5例；由4a級上調為4b級的結節(jié)中惡性14例。故經CEUS評分后，提高了惡性結節(jié)的檢出率，即提高了常規(guī)超聲的敏感性。此研究中1例惡性結節(jié)常規(guī)超聲檢查表現(xiàn)為邊界清、形態(tài)尚規(guī)則，診斷為4a級，造影后卻發(fā)現(xiàn)結節(jié)邊界欠清，內可見灌注缺損區(qū)，評分高于界值，提示惡性可能性大，術后病理證實為髓樣癌。據(jù)文獻報道，傳統(tǒng)超聲聲像圖中結節(jié)內部回聲顯示均勻，造影后卻常可發(fā)現(xiàn)灌注缺損或減低區(qū)，可能原因為惡性結節(jié)內部已出現(xiàn)血供不足、但尚未發(fā)生液化壞死[7]。

圖1 良惡性結節(jié)CEUS評分ROC曲線。ROC曲線最佳界值為調整2分，AUC 0.935，95%CI（0.903～0.966）。Figure 1. ROC curve for CEUS score in diagnosis of thyroid nodules.The optical cut-off vaule of ROC curve is 2 points,AUC 0.935,95%CI(0.903～0.966).

圖2 CEUS評分聯(lián)合TI-RADS分類，3類調整為4a類。 圖3 CEUS評分聯(lián)合TIRADS分類，4a類調整為4b類。Figure 2. A TI-RADS 3 nodule modified to 4a after TI-RADS combined with CEUS score.Figure 3. A TI-RADS 4a nodule modified to 4b after TI-RADS combined with CEUS score.

此研究未對CEUS評分低于界值的4a級結節(jié)調整，因為TI-RADS診斷標準中4a級結節(jié)為不確定結節(jié)，建議穿刺活檢進一步確定良惡性，而3級結節(jié)為可能良性結節(jié)。故即使CEUS提示這些結節(jié)良性，但常規(guī)超聲檢查有惡性可能，為避免惡性病灶漏診，建議穿刺活檢進一步明確診斷更符合臨床實際[9]。

圖4 CEUS調整前后良惡性結節(jié)診斷ROC曲線。CEUS調整前后曲線下面積分別為0.848、0.909（P=0.034）。Figure 4. ROC curve analysis of using CEUS to determine the benign and malignant thyroid nodules.The area under ROC cure is0.848,0.909 respectivelybefore and aftermodified by CEUS（P=0.034）.

TI-RADS 5級甲狀腺結節(jié)無論CEUS表現(xiàn)怎樣，均不做調整。首先其超聲征象已非常典型，再者甲狀腺良惡性結節(jié)CEUS表現(xiàn)有一定的重疊性，很可能造成一部分惡性結節(jié)漏診，這與臨床診療原則不符。

此研究中CEUS評分對TI-RADS分級的調整后，常規(guī)超聲對甲狀腺結節(jié)診斷的敏感性和特異性均提高了。調整后的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為91.5%、82.3%、86.8%、88.4%。調整前后ROC曲線下面積差異有統(tǒng)計學意義（P=0.034），也反應出此方法對提高常規(guī)超聲的診斷效能有意義。調整前后曲線下面積分別為0.848、0.909，差異有統(tǒng)計學意義，說明CEUS評分調整后的TI-RADS分級標準能更準確的反映甲狀腺結節(jié)的良惡性。

CEUS作為常規(guī)超聲的補充，提高了敏感性和特異性。能更準確的評估甲狀腺結節(jié)的良惡性。由于惡性病灶對周邊組織侵襲的特性，病灶大多無完整的包膜，常規(guī)超聲往往無法準確觀察到惡性病灶的實際大小，而CEUS則能夠反映這一點，與良性病灶相比，惡性病灶的增強范圍往往大于常規(guī)超聲所測量的范圍，更接近于病理測量的病灶大小[10]。此研究不足之處在于病理類型較單一，主要為乳頭狀癌。有文獻報道對于一些良性結節(jié)，例如結節(jié)性甲狀腺腫后期CEUS增強方式與惡性結節(jié)有時難以鑒別，給診斷帶來難度[11]。另外，在此研究中，有相當一部分的炎癥患者被誤診，其中10例良性結節(jié)病理證實伴有橋本甲狀腺炎。分析原因可能由于橋本甲狀腺炎淋巴細胞浸潤范圍、程度不同，濾泡破壞程度及纖維組織的增生程度不同，使得橋本甲狀腺炎造影表現(xiàn)多樣性，從而導致誤診。

利用CEUS評分對TI-RADS分類進一步調整，可提高TI-RADS診斷效能，從而更準確的評估甲狀腺結節(jié)的良惡性。

[1]Meloni MF,Smolock A,Cantisani V,et al.Contrast enhanced ultrasound in the evaluation and percutaneous treatment of hepatic and renal tumors[J].Eur J Radiol,2015,84(9):1666-1674.

[2]Zhang B,Jiang YX,Liu JB et al.Utility of contrast-enhanced ultrasound for evaluation of thyroid nodules[J].Thyroid,2010,20 (1):51-57.

[3]馬姣姣，丁紅，徐本華，等.甲狀腺結節(jié)超聲診斷價值的探討及最佳量化評分點的探尋 [J].中華醫(yī)學超聲雜志：電子版，2013，10（6）：489-493.

[4]崔可飛，李惠翔，馬笑，等.剪切波聯(lián)合TI-RADS診斷標準對甲狀腺病灶良惡性的診斷價值 [J].中國超聲醫(yī)學雜志，2015，31（2）：104-106.

[5]Zhou Q,Jiang J,Shang X,et al.Correlation of contrast-enhanced ultrasonographic features with microvessel density in papillary thyroid carcinomas[J].Asian Pac J Cancer Prev,2014,15 (17):7449-7452.

[6]Yuan Z,Quan J,Yunxiao Z,et al.Contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of solitary thyroid nodules[J].J Cancer Res Ther, 2015,11(1):41-45.

[7]Fischer DR,Baltzer P,Malich A,et al.Is the“blooming sign”a promising additional tool to determine malignancy in MR mammography?[J].Eur Radiol,2004,14(3):394-401.

[8]曾敏霞，王燕，欒艷艷，等.超聲造影對甲狀腺實質性結節(jié)良惡性診斷價值的研究[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2012，28（6）：497-500.

[9]Li F,Luo H.Comparative study of thyroid puncture biopsy guided by contrast-enhanced ultrasonography and conventional ultrasound[J].Exp Ther Med,2013,5(5):1381-1384.

[10]Wei X,Li Y,Zhang S,et al.Evaluation of thyroid cancer in Chinese females with breastcancerby vascularendothelial growth factor(VEGF),microvessel density,and contrast-enhanced ultrasound(CEUS)[J].Tumour Biol,2014,35(7):6521-6529.

[11]彭曉瓊，蒲大容，涂波，等.原發(fā)性甲狀腺惡性淋巴瘤的聲像圖特征及誤診分析[J].重慶醫(yī)學，2015，44(16)：2260-2262.

Diagnostic value of contrast-enhanced ultrasonography with TI-RADS in differentiating thyroid solid nodules

WANG Yan,CUI Ke-fei,FU Chao,MA Xiao
(Department of Ultrasound,the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,China)

R736.1；R445.1

B

1008-1062（2016）06-0439-03

2015-10-21；

2015-12-02

王琰（1988-），女，河南開封人，在讀碩士研究生。E-mail：wangyan1517@126.com

崔可飛，鄭州大學第一附屬醫(yī)院超聲科，450052。E-mail：cuikefei2010@126.com

鄭州科技領軍人才（編號131PLJRC683）。