為什么歐美民營醫(yī)院不會“莆田化”

為什么歐美民營醫(yī)院不會“莆田化”

民營醫(yī)院的不同“戲份”

在不同的國家里，民營醫(yī)院承擔(dān)著不同的“戲份”。歐美發(fā)達(dá)國家中唯一的非福利國家美國，至今并未建立覆蓋所有人的全民醫(yī)保體系（盡管奧巴馬在兩個任期內(nèi)曾大力推動）。絕大多數(shù)美國人看病主要依靠商業(yè)醫(yī)保，民營醫(yī)院在整個醫(yī)療體系中扮演著主角地位，從大型綜合性醫(yī)院到社區(qū)醫(yī)生診所，從全科到?？?、保健，民營資本無處不在。有人曾夸張地說，在美國幾乎所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不同程度帶有民營和商業(yè)化色彩。

在英國、澳大利亞等國，醫(yī)療的主體是公立醫(yī)院專科醫(yī)生全科醫(yī)生體系，但同時存在與公立體系平行的民營醫(yī)療體系，后者可以進(jìn)入幾乎所有醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，但患者在民營醫(yī)療體系就診需要依賴商業(yè)醫(yī)保或自費(fèi)。這種體制下的民營醫(yī)院，扮演的是“VIP室”角色，職能是為患者提供一種優(yōu)質(zhì)優(yōu)價的醫(yī)療選擇，讓有能力負(fù)擔(dān)者可以選擇支付更多的錢，去換取較短的輪候時間和更理想的醫(yī)療資源。

在德國等國，醫(yī)保是采取“公共合同型”方式，公共醫(yī)保雖覆蓋全民，但采用的不是看病免費(fèi)而是實(shí)報(bào)實(shí)銷的形式患者可以自由選擇醫(yī)院，民營醫(yī)院和公立醫(yī)院一視同仁，都可以在達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后成為公共醫(yī)保的掛鉤醫(yī)院。這種“掛鉤民營醫(yī)院”收費(fèi)和公立醫(yī)院完全一樣，并享受財(cái)政補(bǔ)貼。而未掛鉤的民營醫(yī)院則同樣提供優(yōu)質(zhì)優(yōu)價服務(wù)。

在加拿大則采取公立和私立醫(yī)療體系“各司其職、互不相擾”的形式：牙科、眼科、理療等自費(fèi)項(xiàng)目政府不會投資，而一般的綜合性醫(yī)院則幾乎沒有商業(yè)資本進(jìn)入，民營和公立醫(yī)療間幾乎不會產(chǎn)生直接競爭，而在民營醫(yī)療的“地盤”上則依靠政府部門監(jiān)管和市場調(diào)節(jié)“兩條腿走路”。

由此可見，在歐美國家里，盡管醫(yī)療體制大相徑庭，但民營資本都能在醫(yī)療體系中找到自己適當(dāng)?shù)奈恢谩?/p>

“兩級半”監(jiān)管成為“莆田化”克星

在歐美發(fā)達(dá)國家，民營醫(yī)院不論扮演什么角色，都會被納入一張統(tǒng)一的監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)之中。以加拿大為例，法定監(jiān)管機(jī)構(gòu)是聯(lián)邦衛(wèi)生部（Health Canada）和省衛(wèi)生廳（Health Services），并在一些地區(qū)仿效美國，設(shè)立屬于基層醫(yī)療自治監(jiān)管體系的“區(qū)域性衛(wèi)生理事會”（the community health council），實(shí)行“兩級半”監(jiān)管。任何醫(yī)療單位都被納入這“兩級半”之內(nèi)，標(biāo)準(zhǔn)制定、定期檢查、事故追責(zé)均有章可循，井井有條。在英國、澳大利亞，民營醫(yī)院的價格十分高昂，又有“不要錢只要等”的公立醫(yī)療體系競爭，因此其醫(yī)療管理更嚴(yán)、醫(yī)療質(zhì)量更高；在德國、法國等允許民營醫(yī)院通過準(zhǔn)入制進(jìn)入醫(yī)保掛鉤體系的國家，對所有醫(yī)院一視同仁，監(jiān)管和追責(zé)也執(zhí)行相同標(biāo)準(zhǔn)。在這種情況下，患者根本無需關(guān)心這種“體系內(nèi)醫(yī)療資源”究竟是公立、民營還是股份制的，因?yàn)椤爸灰獟煦^的就一定是合格的”。

一位荷蘭衛(wèi)生問題評論家曾經(jīng)指出，不應(yīng)將辨別醫(yī)療資源優(yōu)劣的使命推給患者，因?yàn)樗麄兤毡槿狈ο嚓P(guān)專業(yè)知識，并且沒有這樣的義務(wù)。這個責(zé)任應(yīng)該由政府衛(wèi)生主管部門來擔(dān)負(fù)，而且需要做的很簡單設(shè)立操作性良好的準(zhǔn)入門檻和定期監(jiān)察制度，確保所有“入網(wǎng)”的醫(yī)療資源都是合格資源，就足夠了。

醫(yī)生成為“個體戶”

“莆田系”最深厚的生存土壤，是幾個“分離”的缺失：醫(yī)藥不分家、醫(yī)生和護(hù)士隸屬于醫(yī)院。而這在工業(yè)化國家（不論實(shí)行何種醫(yī)療體制）都是絕對無法想象的。

仍以在這方面公認(rèn)具有代表性的加拿大為例。在加拿大，醫(yī)藥分家是醫(yī)療制度的基石，除住院治療會提供免費(fèi)藥物外，家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生都無權(quán)給藥、賣藥，而只能開具處方，由患者自行去藥房購買。自2015年6月起，加拿大所有省份的藥劑師獲得擴(kuò)展權(quán)力，包括可在無醫(yī)生處方情況下自主開方出售旅行腹瀉藥、瘧疾藥、孕婦防吐藥、戒煙藥和緊急口服避孕藥等5種處方藥，等等。除上述擴(kuò)展權(quán)力覆蓋范圍外，藥房和藥劑師只能嚴(yán)格根據(jù)處方行事，所有處方和銷售憑證都需保留。如果出現(xiàn)用藥事故和糾紛，將根據(jù)上述憑證調(diào)查并追究責(zé)任。

醫(yī)藥分家最大的好處是杜絕了藥品回扣和過度用藥的弊端，并且由于嚴(yán)格實(shí)行處方制度，藥品生產(chǎn)機(jī)構(gòu)在藥品銷售環(huán)節(jié)進(jìn)行商業(yè)促銷都變得毫無意義患者無權(quán)選擇用藥，藥房和藥劑師不能隨意售藥，而醫(yī)生不論開怎樣的藥都不影響自己的收入。此外，由于層級管理分明，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，追究責(zé)任變得較為容易。

讓醫(yī)生成為真正的自由職業(yè)者，同樣是民營醫(yī)療資源“莆田化”的克星。仍以加拿大為例，加拿大醫(yī)生的資格準(zhǔn)入十分嚴(yán)格：一個年輕人要成為醫(yī)生，首先需具備本科學(xué)歷，然后爭取全加17所醫(yī)學(xué)院的申請資格，獲得者要參加醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試（MCAT）。此后，在漫長的學(xué)習(xí)時間里，需通過加拿大醫(yī)學(xué)會（MCC）的評估考試，申請“住院實(shí)習(xí)配對服務(wù)（CaRMS）”安排進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，參加加拿大醫(yī)學(xué)會醫(yī)生資格考試（MCCEE），過關(guān)后申請加拿大醫(yī)學(xué)會的醫(yī)生執(zhí)照考試第一部分（MCCQEPart1），通過并完成至少一年臨床實(shí)習(xí)，然后獲準(zhǔn)參加MCCQE第二部分的考試，通過后再參加實(shí)習(xí)，接受CE1綜合臨床考核，這樣才能獲得家庭醫(yī)生資格（如果要當(dāng)?？漆t(yī)生還需繼續(xù)深造和考試）。此后，醫(yī)生還需要加入某個省的醫(yī)師協(xié)會，才能獲得行醫(yī)資格和指定服務(wù)范圍，真正成為一名執(zhí)業(yè)醫(yī)生。這個過程長達(dá)8-10年，一旦獲得則待遇豐厚，社會地位高，因此醫(yī)生往往愛惜自己的名聲，不會輕易被收買。

得執(zhí)照的醫(yī)生和醫(yī)院所簽署的是掛鉤合同，即根據(jù)合同規(guī)定為醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，但并非醫(yī)院雇員（一般醫(yī)生都會同時掛鉤多家醫(yī)院）。從某種意義上來說，在工業(yè)化國家里醫(yī)院有公營私營之分，而醫(yī)生則都是“個體戶”。他們的管理由醫(yī)師協(xié)會（加拿大為各省的醫(yī)師協(xié)會）負(fù)責(zé)，服務(wù)費(fèi)用和報(bào)酬計(jì)算也是由醫(yī)師協(xié)會參與協(xié)商定價、不得擅自變更的。

至于醫(yī)療事故責(zé)任，則由第三方機(jī)構(gòu)調(diào)查判定，財(cái)務(wù)上監(jiān)管權(quán)屬于政府衛(wèi)生監(jiān)管部門，行業(yè)規(guī)范和處罰權(quán)歸醫(yī)師協(xié)會。處罰一般包括警告、停權(quán)停牌、吊銷行醫(yī)資格等；如果觸犯刑律，則由法院審理處罰。醫(yī)師協(xié)會的監(jiān)管責(zé)任包括認(rèn)證、教育調(diào)查、紀(jì)律處分、行醫(yī)質(zhì)量擔(dān)保（包括醫(yī)生評估）、處理醫(yī)患關(guān)系等，并受理病人的投訴，每年對醫(yī)生的職業(yè)水準(zhǔn)進(jìn)行評估。

醫(yī)生和醫(yī)院脫鉤，可在充分發(fā)揮民營資本注入醫(yī)療體系的優(yōu)點(diǎn)（增加投入和資源、提高效率），同時有效避免商人的逐利本能對醫(yī)生、醫(yī)院救死扶傷職責(zé)的干擾，避免“莆田化”現(xiàn)象的發(fā)生。

沒法“喝賣藥的血”

歐美國家在醫(yī)藥管理上的一個共同點(diǎn)，是對醫(yī)藥資源廣告有嚴(yán)格限制。以在這方面管理最嚴(yán)格的加拿大為例，藥品名稱必須使用藥典所記載的規(guī)范名稱，而不能使用商業(yè)性的別名（這意味著“息斯敏”在加拿大只能叫作“氯雷他定片”，而“嗎丁啉”則只能叫作“多潘立酮片”）。

相同的處方藥不論哪家所產(chǎn)，價格幾乎是一樣的，藥房不會刻意區(qū)分，患者更是無從得知：處方都是精確到片，每個人從藥方買到的，都是一片片拆零并重新包裝的“裸藥”。

嚴(yán)格的廣告內(nèi)容、表述限制加上“醫(yī)藥分家”，讓處方藥廣告和店堂促銷變得毫無意義，這就在事實(shí)上切斷了“莆田化”的最大毒源之一喝賣藥的血。

至于民營醫(yī)院本身，大多數(shù)國家是允許打廣告的，但同樣有限制和監(jiān)管。例如，德國不允許掛鉤民營醫(yī)院隨意打廣告，非掛鉤的民營醫(yī)院可以打廣告，但只能對醫(yī)療范疇、服務(wù)內(nèi)容等作

“中性客觀”敘述，并定期巡查，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)將給以嚴(yán)厲處罰。這又讓“莆田化”的另一毒源夸大療效、不實(shí)宣傳，包裝兜售不成熟、未完成審批程序乃至假醫(yī)假藥無所遁形。

（摘自《南方周末》2016年5 月12日 陶短房/文）