骨科術(shù)后感染臨床治療分析

張　鑫，李慧娟,2，周　亮，王明媚，王心慧，衛(wèi)晉菲，劉皈陽

1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院藥劑藥理科，北京 100048；2.邯鄲市第一醫(yī)院藥學(xué)部，河北 邯鄲 056002

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骨科術(shù)后感染臨床治療分析

張?chǎng)?，李慧娟1,2，周亮1，王明媚1，王心慧1，衛(wèi)晉菲1，劉皈陽1

1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院藥劑藥理科，北京 100048；2.邯鄲市第一醫(yī)院藥學(xué)部，河北 邯鄲 056002

[摘要]目的分析骨科術(shù)后感染潛在危險(xiǎn)因素以及診斷標(biāo)準(zhǔn)，掌握骨科術(shù)后感染的病原菌種類和耐藥情況，了解抗生素骨水泥在骨科術(shù)后感染中的使用情況。方法對(duì)84例骨科術(shù)后感染患者的臨床資料進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。結(jié)果在選取的84例骨科術(shù)后感染患者中，骨科手術(shù)有異物植入的患者占感染總?cè)藬?shù)的76.19%；對(duì)于骨科術(shù)后感染的診斷除細(xì)菌培養(yǎng)外，C反應(yīng)蛋白和血沉也表現(xiàn)出較高的靈敏性；培養(yǎng)出病原菌94株，其中革蘭陽性菌占總菌株數(shù)的67.02%，革蘭陰性菌占31.91%，真菌占1.06%；藥敏結(jié)果顯示，常用抗菌藥物耐藥率較高；抗生素骨水泥植入是治療關(guān)節(jié)感染的常用手段。結(jié)論骨科術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素包括異物植入、高齡、慢性疾病、煙酒不良嗜好等；細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果可以作為診斷術(shù)后感染的標(biāo)準(zhǔn)，血沉、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白等也作為臨床診斷感染的依據(jù)，尤其是ESR和CRP表現(xiàn)出較高的靈敏性；醫(yī)務(wù)工作者要盡可能在藥敏結(jié)果的指導(dǎo)下合理選用抗菌藥物，減緩病原菌耐藥性的增長(zhǎng)。

[關(guān)鍵詞]骨科術(shù)后感染；危險(xiǎn)因素；診斷；病原菌；抗生素骨水泥

0引言

骨科創(chuàng)傷術(shù)后感染較為常見，其預(yù)防和治療也越來越受到關(guān)注。感染作為骨科治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥，不僅給患者本身帶來巨大的精神和經(jīng)濟(jì)損失，而且為醫(yī)務(wù)工作者帶來困難[1-3]。骨科創(chuàng)傷患者傷情重，病情復(fù)雜，大多數(shù)需要手術(shù)甚至假體植入，極易造成感染，醫(yī)務(wù)工作者必須掌握發(fā)生感染的潛在危險(xiǎn)因素，及時(shí)預(yù)防感染發(fā)生，一旦發(fā)生感染，要明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物，必要時(shí)要植入抗生素骨水泥治療。筆者對(duì)收集的病例資料進(jìn)行回顧性分析，主要針對(duì)骨科創(chuàng)傷術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素、診斷標(biāo)準(zhǔn)、主要病原菌、抗菌藥物的使用、抗生素骨水泥的應(yīng)用情況等進(jìn)行了調(diào)查，旨在為骨科感染患者的治療提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料我院2011-2015年骨科術(shù)后感染患者84例。男55例，女29例。年齡5~79歲，平均(51.69±14.91)歲，5~44歲患者22例，45~59歲患者36例，60歲以上患者30例。

1.2方法篩選骨科創(chuàng)傷患者中發(fā)生術(shù)后感染患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性記錄分析，包括病例分析、各項(xiàng)入院檢查分析、醫(yī)囑分析等。記錄患者的性別、年齡、慢性病史、藥物過敏史、特殊嗜好(吸煙飲酒)、第1次骨科創(chuàng)傷手術(shù)信息、血液檢查(全血、血清、血漿)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果、骨科感染清創(chuàng)手術(shù)、抗菌藥物的使用情況、抗生素骨水泥使用情況等，根據(jù)信息，統(tǒng)計(jì)分析骨科感染的危險(xiǎn)因素、診斷依據(jù)、感染的主要病原菌及抗菌藥物的合理應(yīng)用情況、抗生素骨水泥的選擇等。

2結(jié)果

2.1骨科感染危險(xiǎn)因素調(diào)查結(jié)果2011-2015年本院收治的84例骨科術(shù)后感染患者中，64例患者手術(shù)中有異物植入，占感染總?cè)藬?shù)的76.19%。感染患者中有吸煙不良嗜好的患者15例，占感染總?cè)藬?shù)的17.86%，有飲酒不良嗜好的患者12例，占感染總?cè)藬?shù)的14.28%。骨科感染患者中有慢性疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等)的患者30例，占感染患者的35.71%。

2.2骨科感染診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查結(jié)果白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(NEUT%)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)、體溫的升高常作為判斷術(shù)后感染的指標(biāo)，本文統(tǒng)計(jì)了84例骨科術(shù)后感染患者上述檢查異常情況(WBC、NEUT%、CRP、ESR異常是指其檢查結(jié)果高于參考值；體溫異常是指體溫在37.5 ℃以上；細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性則為異常)，結(jié)果如表1所示。

表1　84例患者中入院檢查異常情況(例)

2.3骨科感染病原菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.3.1革蘭陽性菌細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)84例患者中67例穿刺液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，檢出病原菌94株，其中革蘭陽性菌13種63株，占總菌株數(shù)的67.02%，主要病原菌分布如表2所示。

藥敏結(jié)果顯示，革蘭陽性菌對(duì)常用藥物耐藥率最高的是青霉素G和苯唑西林，具體結(jié)果見表3。

表2　革蘭陽性菌分布情況統(tǒng)計(jì)(例)

表3　革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

2.3.2革蘭陰性菌細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果培養(yǎng)出革蘭陰性菌8種30株，占總菌株的31.91%，感染比例較高的病原菌依次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌等，病原菌分布情況如表4所示。

表4　革蘭陰性菌分布情況統(tǒng)計(jì)(例)

藥敏結(jié)果顯示，革蘭陰性菌對(duì)常用藥物耐藥率最高的是氨芐西林和一代頭孢菌素類抗菌藥物，見表5。

表5　革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

2.4骨科感染抗生素骨水泥的使用情況結(jié)果84例骨科感染患者中發(fā)生關(guān)節(jié)感染的患者32例，其中26例患者在治療感染過程中有抗生素骨水泥植入，根據(jù)感染情況不同，抗生素骨水泥中抗菌藥物的濃度為3.75%~20%，對(duì)于骨水泥中抗菌藥物種類的選擇，調(diào)查中顯示使用最多的是萬古霉素骨水泥11例，萬古霉素聯(lián)合依替米星骨水泥5例，萬古霉素聯(lián)合亞胺培南骨水泥3例，美洛培南骨水泥1例，萬古霉素聯(lián)合美洛培南骨水泥1例，去甲萬古霉素骨水泥1例，比阿培南骨水泥1例等。

3討論

3.1骨科感染的危險(xiǎn)因素調(diào)查結(jié)果顯示，76.19%的骨科創(chuàng)傷術(shù)后感染患者在進(jìn)行Ⅰ類手術(shù)切口時(shí)有異物植入，因此，異物植入是引發(fā)感染的重要原因，更應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；84例骨科感染患者中，年齡在45歲以上的中老年患者占78.57%，有慢性疾病(高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等)的占35.71%，說明感染與高齡和慢性疾病有一定相關(guān)性，有報(bào)道，感染還與患者的既往用藥史、異體輸血、有無煙酒不良嗜好等有關(guān)系[4-5]。為降低感染的發(fā)生率，醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的教育，加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理工作，提高衛(wèi)生管理標(biāo)準(zhǔn)，控制手術(shù)室人員數(shù)量和進(jìn)出次數(shù)，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)手術(shù)切口嚴(yán)格清洗，住院期間要勤換床單被罩，對(duì)于患者潛在的基礎(chǔ)疾病要及時(shí)治療，盡可能使患者處于健康狀態(tài)[4-5]，患者要盡可能養(yǎng)成良好的習(xí)慣，不抽煙喝酒等。

3.2骨科感染的診斷目前，骨科術(shù)后感染的診斷沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，若觀察到患者術(shù)后30 d內(nèi)切口部位有膿性分泌物滲出，臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫，竇道分泌物、關(guān)節(jié)穿刺物、術(shù)中病灶處取液培養(yǎng)出病原菌等都可診斷為感染。另外，WBC、NEUT%、CRP、ESR、體溫等臨床檢驗(yàn)結(jié)果的異常也可以輔助診斷術(shù)后感染。血液WBC計(jì)數(shù)升高作為判定骨科感染的指標(biāo)之一，近年來發(fā)現(xiàn)其診斷感染的敏感性和特異性都很低，對(duì)于不同微生物感染，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以降低、升高或者缺乏，一些低毒性感染時(shí)血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)常顯示正常。本研究中，其陽性檢出率26.03%，明顯低于CRP和ESR的檢出率，所以其并非判斷感染的精確標(biāo)準(zhǔn)。血清CRP和血沉作為傳統(tǒng)的血清檢測(cè)指標(biāo)，若其檢查值高于正常值提示可能存在感染，CRP和ESR都是非特異性炎性指標(biāo)，因?yàn)槠錈o創(chuàng)、簡(jiǎn)單、廉價(jià)的優(yōu)點(diǎn)，成為臨床上常用的診斷感染的指標(biāo)。本研究中，CRP和ESR檢出率分別為77.27%和74.19%，靈敏度較高，但風(fēng)濕性疾病、全身性疾病或近期外科手術(shù)等也會(huì)對(duì)其靈敏性造成影響；從調(diào)查的結(jié)果和相關(guān)文獻(xiàn)來看，感染患者中體溫升高的例數(shù)占總數(shù)的44.05%，可見體溫升高可以作為懷疑感染的標(biāo)準(zhǔn)之一[6-7]。

3.3骨科感染的主要病原菌及藥敏結(jié)果分析84例患者中，67例培養(yǎng)出致病菌94株，多種病原菌感染的患者11例，占受檢人數(shù)的16.42%。在培養(yǎng)出的病原菌中，革蘭陽性菌占總菌株數(shù)的67.02%，革蘭陰性菌占總菌株的37.91%，真菌占總菌株的1.06%。結(jié)果表明，革蘭陽性菌為我院骨科感染的主要病原菌，感染比例較高者依次為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、糞腸球菌、陰溝腸桿菌等。藥敏結(jié)果顯示，革蘭陽性菌對(duì)常用藥物敏感性最高的是萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素等，最低的是青霉素類；革蘭陰性菌對(duì)常用藥物敏感性最高的是亞胺培南、美羅培南、妥布霉素，最低的是頭孢唑啉、頭孢呋辛等一、二代頭孢菌素類抗菌藥物，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[8-10]一致。

萬古霉素是嚴(yán)重感染的首選藥物[11]，本研究顯示，有4株病原菌對(duì)萬古霉素耐藥，檢出率4.26% (4/94)，耐藥率為6.06% (66株病原菌對(duì)萬古霉素的藥敏試驗(yàn)中4株表現(xiàn)耐藥)，相關(guān)研究也得到類似結(jié)果[11]。另外，部分病原菌對(duì)亞胺培南也表現(xiàn)出一定的耐藥性，本次調(diào)研94株病原菌中有5株對(duì)亞胺培南耐藥，檢出率5.32% (5/94)，耐藥率為13.51% (37株病原菌對(duì)亞胺培南的藥敏試驗(yàn)中5株表現(xiàn)耐藥)。提示應(yīng)對(duì)抗菌藥物的使用加強(qiáng)管理，嚴(yán)格控制抗菌藥物使用，避免濫用，盡可能在藥敏結(jié)果的指導(dǎo)下用藥，延緩耐藥率增長(zhǎng)。

3.4骨科感染抗生素骨水泥的使用抗生素骨水泥作為抗生素載體，克服了全身給藥代謝速度快，病灶局部藥物濃度達(dá)不到治療效果的缺點(diǎn)，是一種理想的局部給藥方式，植入的抗生素骨水泥可以使局部獲得穩(wěn)定持久的藥物濃度，避免全身給藥帶來的很多不良反應(yīng)，現(xiàn)在抗生素骨水泥已經(jīng)廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)感染的治療[12]。我院80例骨科感染患者中發(fā)生關(guān)節(jié)感染的患者32例，其中26例患者在治療感染過程中有抗生素骨水泥植入，均獲得較好的治療效果。

抗生素骨水泥種類選擇的問題備受關(guān)注，目前我院常用的抗生素骨水泥是萬古霉素、亞胺培南、美羅培南等。理想的抗生素骨水泥要求有抗菌譜廣、安全性可靠、熱穩(wěn)定性好、水溶性好、過敏性低等特點(diǎn)[13]。為了擴(kuò)大抗菌譜，增加抗菌藥物總的釋放量，可以考慮多種抗菌藥物聯(lián)合使用，當(dāng)然，為了避免抗菌藥物的濫用及增加病原菌耐藥性，聯(lián)合用藥只有在一種抗菌藥物無法控制的嚴(yán)重感染中使用。

本研究中，26例使用抗生素骨水泥骨科感染患者的抗菌藥物濃度達(dá)3.75%~20%。每40 g骨水泥中加入1~2 g抗菌藥物不影響骨水泥強(qiáng)度，但是要?dú)缟锉荒ぐ牟≡?，安全劑量并不能達(dá)到效果，關(guān)于抗生素骨水泥劑量問題，有待進(jìn)一步考證。

綜上所述，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡可能了解發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素并且有效預(yù)防。關(guān)于骨科感染的診斷，除了細(xì)菌培養(yǎng)外，希望能對(duì)其做進(jìn)一步研究，期待能有一種簡(jiǎn)單可行的診斷方式來確診是否感染。為避免病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率持續(xù)增長(zhǎng)，要加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的管理，盡可能在細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果指導(dǎo)下用藥，避免濫用?？股毓撬嘧鳛橐环N廣泛使用的治療骨科感染工具，其種類和濃度的標(biāo)準(zhǔn)也有待進(jìn)一步研究和完善。

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Analysis of treatment for orthopaedic postoperative infectionZHANG Xin1,LI Hui-juan1,2,ZHOU Liang1,WANG Ming-mei1,WANG Xin-hui1,WEI Jin-fei1,LIU Gui-yang1(1.Department of Pharmacy,First Affiliated Hospital of PLA General Hospital,Beijing 100048,China;2.Department of Pharmacy,Handan First Hospital,Handan 056002,China)

[Abstract]ObjectiveTo analyze the potential risk factors for infection and the diagnostic criteria after orthopedic surgery,master the type of pathogen of infection and drug resistance,and acknowlege the use of antibiotic bone cement in the infection.MethodsThe clinical data of 84 patients infected after surgery in department of orthopedics were retrospectively analyzed.ResultsBone surgery patients with foreign implanted accounted for 76.19% of the total number of infections.C reactive protein and erythrocyte sedimentation rate also showed higher sensitivity for the diagnosis of bacterial infection after surgery.Among 94 strains of pathogens,there were 67.02% of gram positive bacteria,31.91% of gram negative bacteria,1.06% of fungi.The drug sensitivity showed that drug resistance rate of commonly used antibacterial drugs was higher;Antibiotic bone cement implantation was a common means of treatment for joint infections.ConclusionThe risk factors of infection after surgery in the department of orthopedics include foreign matter implantation,age,chronic disease,smoking and so on.Nowadays the results of bacterial culture can be used at diagnostic criteria of postoperative infection,besides,erythrocyte sedimentation rate (ESR),white blood cell count,the neutrophil cell percentage,and C reactive protein (CRP) can also be used in the diagnosis of infection crite(especially for ESR and CRP). We should reasonably use antimicrobial drugs as far as possible under the guidance of the drug sensitivity results,and slow down the growth of drug resistance of pathogenic bacteria.

Key words：Orthopaedic postoperative infection;Risk factors;Diagnose;Pathogen;Antibiotic-loaded bone cement

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201601016

收稿日期：2015-05-21