低位自體動靜脈內(nèi)瘺的使用相關(guān)技術(shù)研究進(jìn)展

劉晶晶

(池州市人民醫(yī)院血透室，安徽 池州　247000)

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低位自體動靜脈內(nèi)瘺的使用相關(guān)技術(shù)研究進(jìn)展

劉晶晶

(池州市人民醫(yī)院血透室，安徽 池州247000)

摘要：低位自體動靜脈內(nèi)瘺是臨床首選的永久性血管通路，每次使用時的維護(hù)都關(guān)乎到內(nèi)瘺的使用壽命。該文通過對低位自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺時的每一個步驟進(jìn)行綜述，旨在為臨床提供幫助，提高穿刺的成功率，減少內(nèi)瘺并發(fā)癥，延長內(nèi)瘺的使用壽命。

關(guān)鍵詞：低位自體動靜脈內(nèi)瘺；低位使用

動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線，是國內(nèi)外首選的永久性血管通路。大部分患者只要血管條件允許，均先從低位自體動靜脈內(nèi)瘺開始選擇應(yīng)用，比如頭靜脈—橈動脈，尺動脈—貴要靜脈等。如何更好的維護(hù)低位自體動靜脈內(nèi)瘺，延長內(nèi)瘺使用壽命成了影響患者生存質(zhì)量和生存時間的重要因素。本文對低位自體動靜脈內(nèi)瘺使用中的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行研究綜述，為血液凈化護(hù)士使用和維護(hù)血管通路提供借鑒和參考。

1首次穿刺時機(jī)及方法

1.1 首次穿刺時機(jī)未成熟的動靜脈內(nèi)瘺首次穿刺容易引起滲血及血腫，造成局部損傷，影響內(nèi)瘺的使用壽命。張倩等[1]認(rèn)為內(nèi)瘺成熟時間即首次穿刺時機(jī)。首次穿刺前醫(yī)護(hù)雙方共同評估自體動靜脈內(nèi)瘺功能，選擇合適的穿刺時機(jī)。血液透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程認(rèn)為內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好等待8～12周。Henricus等[2]認(rèn)為動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后4～8 周，內(nèi)瘺血流量滿足透析需要，可反復(fù)穿刺即認(rèn)為內(nèi)瘺成熟。葉朝陽等[3]解讀血管通路臨床實踐指南提出內(nèi)瘺必須成熟使用，當(dāng)內(nèi)瘺血管滿足“6”原則(流量)600 mL·min-1，直徑>0.6 cm，皮下深度<0.6 cm)時則可以使用。朱亞梅等[4]認(rèn)為通過內(nèi)瘺血管彩色超聲多普勒對體表不能看出血管走向的自體動靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行檢測，根據(jù)檢測結(jié)果和患者內(nèi)瘺的臨床表現(xiàn)，可評估內(nèi)瘺功能和發(fā)育狀況，正確選擇穿刺時機(jī)。穿刺時機(jī)與自體動靜脈內(nèi)瘺的成熟及使用壽命息息相關(guān)，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床多是通過有經(jīng)驗的護(hù)士和醫(yī)生判斷選擇首次穿刺時機(jī)。

1.2首次穿刺方法一般選擇經(jīng)驗豐富的護(hù)士進(jìn)行首次穿刺，以減少自體動靜脈內(nèi)瘺的損傷。穿刺的深度及角度可根據(jù)患者的自體動靜脈內(nèi)瘺的情況而定。石梅等[5]研究認(rèn)為穿刺前雙人評估血管的走向，確定穿刺點，20°～30°進(jìn)針，針進(jìn)血管至少2/3，可防止穿刺針滑脫，提高穿刺成功率。柳小美等[6]認(rèn)為由兩名經(jīng)驗豐富的護(hù)士共同操作，15°～20°度穿刺，見血后即引血，血液流至回路時，血泵調(diào)至30 mL·min-1，不停泵接回路，可以避免皮下血腫形成，提高穿刺成功率。黃家蓮等[7]認(rèn)為首次使用動靜脈內(nèi)瘺時使用利多卡因0.1 mL穿刺點皮內(nèi)注射，可減輕穿刺時的疼痛和恐懼心理，提高患者對治療的依從性。但是，局部皮丘可能會影響進(jìn)針深度的把握，從而降低穿刺成功率。有學(xué)者[7-8]認(rèn)為多普勒超聲儀可判斷自體動靜脈內(nèi)瘺的功能，有利于確定首次穿刺時機(jī)及部位，更加準(zhǔn)確判斷血管走行，提高了穿刺的成功率，減少了并發(fā)癥，但此種方法會導(dǎo)致患者醫(yī)療費用的增加，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，目前使用較少。

2穿刺針選擇

穿刺針的類型及內(nèi)壁的光滑度與透析血流量是否充分、透析器凝血有直接的關(guān)系。應(yīng)選擇有背孔的動靜脈內(nèi)瘺穿刺針，能避免血管管壁吸住針孔，獲得充足的血流量[9]。馬遜等[10]通過研究認(rèn)為采用17G透析套管針和16G傳統(tǒng)穿刺針具有相同的安全性和可靠性，血流量充足而穩(wěn)定，對血管刺激小，提高了患者血液透析的舒適度和自由度，尤其適用于不合作及自控能力差的患者。支劍青等[11]的研究也證實了這一觀點。由于透析套管針臨床尚未普及，護(hù)士操作的熟練度有待提高，是否會影響穿刺成功率有待進(jìn)一步研究。

3穿刺點選擇

3.1區(qū)域法在選擇的內(nèi)瘺穿刺點周圍蜂窩狀穿刺，穿刺點間隔小于1 cm，形成區(qū)域穿刺。區(qū)域穿刺法使局部皮膚呈現(xiàn)“篩眼”樣薄弱，容易滲血，在動脈血的壓力下形成動脈瘤。陶明芬等[12]的研究數(shù)據(jù)顯示區(qū)域穿刺法血管瘤的發(fā)生幾率高達(dá)85%，血管狹窄發(fā)生率高達(dá)100%，現(xiàn)在已不提倡使用。李小琴等[13]認(rèn)為由于區(qū)域法穿刺一次穿刺成功率高，易于被新入血透室護(hù)士選用。在我國基層醫(yī)院，由于區(qū)域穿刺法穿刺成功率高，痛感低，使用仍然很普遍。

3.2繩梯法繩梯法要求患者的內(nèi)瘺血管要有足夠的長度，而國人的身高影響了血管的長度[14]，使用受到限制。李小琴等[13]選擇有經(jīng)驗的護(hù)士，對內(nèi)瘺血管確定3～5個等距離穿刺點，每個穿刺點間隔1～2 cm，由遠(yuǎn)端到近端，或由近端到遠(yuǎn)端，周而復(fù)始的穿刺，再次使用同一穿刺點時，從原針眼進(jìn)入。陶明芬等[12]是根據(jù)具體情況呈階梯式確定距離排列的穿刺點，每點間隔1.5～2.0 cm，依次由近心端向遠(yuǎn)心端穿刺。繩梯法穿刺可以使自體動靜脈內(nèi)瘺血管均勻擴(kuò)張減少內(nèi)瘺血管瘤的形成，但隨著透析時間的延長，患者的內(nèi)瘺仍可能失去功能，此時再次手術(shù)，可能會影響手術(shù)的成功率。

3.3扣眼法遵循“三同”原則，即同樣的穿刺點，同樣的角度，同樣的深度穿刺，形成扣眼。對于扣眼形成的時間，各單位報道不一。吳春燕等[15]總結(jié)的經(jīng)驗是，穿刺6～9次即可形成隧道，糖尿病患者一般需要12次。有學(xué)者[12-14]認(rèn)為同一護(hù)士三同穿刺2個月是扣眼形成的關(guān)鍵。國外有報道對每周3次的血液透析患者使用圖釘法，2周即可形成隧道，使用透析套管針10 d可形成隧道。扣眼穿刺[12,14,16]可減少假性血管瘤和血管狹窄的發(fā)生率 ，也能減少血腫的發(fā)生率及皮膚硬結(jié)的形成，減輕患者穿刺的疼痛感。有國外學(xué)者[17]認(rèn)為扣眼穿刺法更適用于內(nèi)瘺穿刺點有限或瘺管難以穿刺的患者。美國腎病基金會血管徑路臨床指南(NKF-K/DOQI)明確推薦扣眼穿刺法。臨床工作中，扣眼穿刺對操作者的要求較高，需要護(hù)士隨患者排班，限制了它的開展。

4穿刺方法的選擇

4.1穿刺方向分為向心穿刺和離心穿刺。離心方向穿刺，穿刺點會在動靜脈內(nèi)瘺血管壁上產(chǎn)生與血流相反的小活瓣，造成壓迫止血困難;穿刺針的針尖斜面與血流方向相對，會產(chǎn)生渦流，損傷血管內(nèi)壁，容易形成動脈瘤[18]。有學(xué)者[19-20]的研究認(rèn)為使用內(nèi)瘺側(cè)肘部正中靜脈或貴要靜脈做動脈出路向心方向穿刺,另選一靜脈做回路，不但可以提前啟用動靜脈內(nèi)瘺，而且可以使傳統(tǒng)離心穿刺后出現(xiàn)血腫的患者建立有效的血管通路，穿刺比較容易，成功率高，避免了內(nèi)瘺血管的過度擴(kuò)張，也不影響透析充分性。郎學(xué)聰?shù)萚21]研究認(rèn)為動靜脈內(nèi)瘺向心方向穿刺可減少內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，延長內(nèi)瘺的使用壽命。符霞等[22]對向心、離心、向心離心交替三種穿刺方式進(jìn)行比較，結(jié)果提示離心穿刺假性動脈瘤發(fā)生率最高，向心穿刺內(nèi)瘺狹窄發(fā)生率最高，向心離心交替穿刺有效降低自體動靜脈內(nèi)瘺動脈瘤和內(nèi)瘺狹窄的發(fā)生，建議采用。

4.2針頭的斜面?zhèn)鹘y(tǒng)的穿刺是針頭斜面向上穿刺。有學(xué)者[23-24]研究認(rèn)為采用針頭斜面向下穿刺，降低了穿刺時的疼痛感，有效保護(hù)自體動靜脈內(nèi)瘺，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。王雪梅等[25]認(rèn)為針頭斜面向下穿刺針尖與皮膚的接觸面積減少，穿刺時受到的阻力減小，進(jìn)針?biāo)俣燃涌?，有效降低穿刺時的疼痛，且與針頭斜面向上穿刺相比，穿刺成功率無明顯差異，能夠提供足夠的血流量。駱俊秀等[9]研究認(rèn)為穿刺成功后將動脈穿刺針旋轉(zhuǎn)成斜面向下，可有效預(yù)防針頭吸壁，保證充足的血流量。NKF-K/DOQI臨床實踐指南推薦的穿刺方式是先斜面向上，然后將針翻轉(zhuǎn)180°，斜面向下緩慢進(jìn)針，再將針翻轉(zhuǎn)180°固定。對于血管條件不佳的患者，針頭斜面向上穿刺會不會對穿刺成功率有影響，有待進(jìn)一步研究。

4.3穿刺角度穿刺的角度與內(nèi)瘺穿刺的成功率有關(guān)。K/DOQI血管通路的臨床實踐指南推薦以25°角穿刺[26]。有學(xué)者[9,27]認(rèn)為大角度穿刺的有效穿刺力大，可使針尖快速穿透堅韌的表皮和真皮層，縮短了從皮膚到血管的路徑，減輕患者的疼痛，又避免了血管滑脫。付靜[28]認(rèn)為30°～40°角針尖斜面向左進(jìn)針能減輕穿刺疼痛，提高穿刺成功率。沈嫻等[29]通過自身對照研究認(rèn)為35°～45°角針尖斜面向右旋轉(zhuǎn)45°進(jìn)針，不易引起穿刺點滲血，利于止血，減輕穿刺疼痛；但對于內(nèi)瘺血管條件不佳的患者，要謹(jǐn)慎使用。穿刺的角度過小可能會進(jìn)入皮下，角度過大可能會貫通血管，具體要根據(jù)患者的血管深淺度選擇合適的穿刺角度。

5止血帶選用

臨床工作中，可根據(jù)患者的動靜脈血管條件選用。當(dāng)患者內(nèi)瘺血管條件差時，酌情使用止血帶，可提高穿刺的成功率。注意止血帶捆扎在上臂，捆扎時注意松緊適宜，既能使血管暴露，又避免阻斷自體動靜脈內(nèi)瘺血流。鄧東親等[30]認(rèn)為規(guī)律性血液透析一年以上的患者，可不用止血帶進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺穿刺，能夠減少穿刺點即刻滲血的發(fā)生率，且不影響一次性穿刺成功率。張卉等[31]認(rèn)為不用止血帶可減少穿刺疼痛及動靜脈內(nèi)瘺閉塞的幾率。李玉萍[32]認(rèn)為使用止血帶穿刺血管時,由于力與力的對抗,會致使穿刺點的口越來越大而難以愈合，容易形成區(qū)域穿刺。

6穿刺針固定

穿刺針固定不當(dāng)容易導(dǎo)致牽拉滑脫，尤其離心方向穿刺，動脈血流對穿刺針形成一個作用力，穿刺針會慢慢滑出血管外。朱鳳華[33]采用“2.2.1”固定法(即用5根2.4 cm的3M膠布，兩條膠布交叉固定一根針柄,另兩條膠布交叉固定第二根針柄,把近穿刺點動靜脈管路理順,并排,用最后一條膠布固定在患者腕部)，有效防止穿刺針的滑脫。張靜等[34]認(rèn)為常規(guī)膠布加彈力繃帶固定穿刺針不易移位，能有效預(yù)防透析過程動靜脈內(nèi)瘺滲血、滑針、血腫等并發(fā)癥，減少血管損傷，彈力繃帶加壓的力度以不增加動靜脈內(nèi)瘺及靜脈壓力為宜。馬志芳等[35]研究表明多功能內(nèi)瘺肢體固定架能有效固定穿刺肢體，便于觀察動靜脈內(nèi)瘺的情況，降低了滲血、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的舒適度，而且清潔消毒方便。無論哪種固定方法，只要可以防止穿刺針滑脫，便于觀察，都是可行的。

7拔針方法

拔針不當(dāng)會引起穿刺點的滲血，尤其是自體動靜脈內(nèi)瘺壓力大的患者。張慶來[36]通過研究認(rèn)為先撥靜脈針后拔動脈針更能有效止血，避免了自體動靜脈內(nèi)瘺壓迫不當(dāng)而發(fā)生出血及滲血，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，更好地保護(hù)動靜脈內(nèi)瘺。張靜等[37]通過對常規(guī)拔針和延時10 min拔針進(jìn)行了自身對照試驗，發(fā)現(xiàn)延時拔針法能明顯縮短止血時間，減輕按壓的力度。主要原因是透析結(jié)束10 min后體內(nèi)的血液重新分布，沒有外力的干擾 ，心血管系統(tǒng)的自然阻力得到恢復(fù)，瘺的血流量明顯下降,壓力下降。臨床工作中由于護(hù)士護(hù)理患者較多，患者的催促，難以做到延時拔針。

8包扎方法

血液透析后正確的壓迫止血，對自體動靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)尤為重要。肖滿娥等[38]通過研究認(rèn)為自制紗布滾指套止血壓脈帶能同時按壓皮膚穿刺點和血管穿刺點，壓迫止血好，可重復(fù)使用，減少了自體動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，延長內(nèi)瘺使用壽命。鄧麗花等[39]的研究認(rèn)為先用寬1．5 cm長10 cm左右的布膠布加壓固定并按壓5 min，無滲血后再用彈力繃帶固定紗布塊于前臂穿刺點，可不必加壓，止血效果好，患者舒適度提高。劉群等[40]認(rèn)為透明膠帶結(jié)合指壓法止血時間明顯低于彈力繃帶法，且不影響手臂的血液循環(huán)，提高了患者的舒適度。臨床無論使用哪種包扎方法，只要能做到簡便、有效止血、保護(hù)內(nèi)瘺，都可以提倡。

9小結(jié)

自體動靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥患者建立體外循環(huán)的保證。自體動靜脈內(nèi)瘺使用過程中的任何一個操作環(huán)節(jié)，都與內(nèi)瘺的使用壽命，患者的舒適度相關(guān)。怎樣減少低位自體動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥，提高患者的舒適度及穿刺成功率，延長自體動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，是我們需要關(guān)注的問題。目前我國對于自體動靜脈內(nèi)瘺的各個環(huán)節(jié)的使用方法，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。隨著高齡患者、糖尿病腎病患者的增多以及血管鈣化對血管的影響，透齡的延長，如何對自體動靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)，也是我們未來需要研究和探討的方向。

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(收稿日期:2015-08-23，修回日期:2015-11-09)◇醫(yī)院藥學(xué)◇

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.056