腰大池聯(lián)合側(cè)腦室外引流中“一位雙向”理念護(hù)理

吳紹妹　程春梅　靳玉萍

腰大池聯(lián)合側(cè)腦室外引流中“一位雙向”理念護(hù)理

吳紹妹程春梅靳玉萍

目的：探討“一位雙向（‘體位’和‘腰大池側(cè)腦室’）”理念在腰大池聯(lián)合側(cè)腦室外引流治療重型腦室出血護(hù)理中的應(yīng)用。方法：回顧性分析27例采用此法治療的重型自發(fā)性腦室出血患者護(hù)理資料，在不同診療時(shí)期（臥床和翻身）正確體位基礎(chǔ)上，根據(jù)病情實(shí)時(shí)調(diào)整“雙向（腰大池側(cè)腦室）”引流管引流量，同時(shí)積極預(yù)防常見并發(fā)癥。結(jié)果：住院期間無1例患者發(fā)生腦室再出血、顱內(nèi)感染及引流管脫落，取得良好效果。結(jié)論：“一位雙向”理念能科學(xué)調(diào)控腦脊液外引流，有效減少腦室再出血、顱內(nèi)感染及引流管脫落的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量。

重型腦室出血一位雙向側(cè)腦室外引流腰大池外引流

重型自發(fā)性腦室出血具有高死亡和致殘率，傳統(tǒng)單向側(cè)腦室外引流易出現(xiàn)引流管置入時(shí)間過長、甚至無法拔除，增加顱內(nèi)感染等風(fēng)險(xiǎn)［1］。我科自2012年6月～2014年6月采用腰大池聯(lián)合側(cè)腦室持續(xù)雙向外引流治療重型自發(fā)性腦室出血以來，取得良好臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料本組27例，其中男15例，女12例，年齡為32～73歲。其中，基底節(jié)內(nèi)囊出血破入腦室6例，丘腦出血破入腦室17例，煙霧病并發(fā)腦室出血4例。所有患者急診頭顱CT平掃顯示：雙側(cè)腦室及第三、四腦室均有積血（Graeb評分≥8分）伴不同程度梗阻性腦積水及意識障礙（GCS≤8分）。

1.2方法所有病例入院經(jīng)排除明顯手術(shù)禁忌，急診行“雙側(cè)側(cè)腦室額角穿刺外引流和腰大池外引流術(shù)”。側(cè)腦室引流瓶懸掛額角上10～15cm處，腰大池引流控制速度為3～5滴/min（約200ml/24小時(shí)），遵循早期（術(shù)后第1周）“少”、后期（術(shù)后第2周）“多”的原則，緩慢排放腦脊液。根據(jù)復(fù)查頭顱CT及試夾管24～48小時(shí)病情決定腦室端引流管拔除后，逐步抬高腰大池外引流高度減少腦脊液排除，根據(jù)患者癥狀和頭顱CT檢查腦室系統(tǒng)擴(kuò)大情況決定拔管時(shí)機(jī)甚或行腦脊液內(nèi)引流術(shù)。

2　結(jié)果

本組27例患者，17例治愈，10例好轉(zhuǎn)，術(shù)后療程2～5周。本組27例患者住院期間未出現(xiàn)腦室再出血、顱內(nèi)感染或引流管脫落，3例患者系腦積水行腦室腹腔分流術(shù)、術(shù)后恢復(fù)良好。

3　護(hù)理

3.1密切觀察病情變化嚴(yán)密觀察患者神志意識、生命體征及瞳孔等情況。保持呼吸道通暢，防止舌根后墜、必要時(shí)氣管切開等，抗菌藥預(yù)防及控制感染。如出現(xiàn)意識障礙、下肢及二便功能障礙等現(xiàn)象，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師遵醫(yī)囑處理。

3.2引流管的護(hù)理①雙向引流管位置：側(cè)腦室外引流裝置固定床頭于最高點(diǎn)距側(cè)腦室額角10～15cm。腰大池引流管要用3M醫(yī)用敷料帖固定，因引流管細(xì)長，在翻身、搬動(dòng)患者時(shí)，由兩人以上共同完成（一人沿脊椎“軸性”翻動(dòng)患者，另一人完成引流管及常規(guī)護(hù)理），防止過度牽拉移位甚或拔脫。操作完畢檢查引流管，避免扭曲折疊、受壓及脫落現(xiàn)象發(fā)生。②雙向引流管引流量：早期依賴側(cè)腦室外引流，后期逐漸增加腰大池外引流量，引流總量一般每日不宜超過300ml。③雙向引流管通暢性：側(cè)腦室端引流管內(nèi)液面隨呼吸、脈搏上下波動(dòng)提示引流管通暢，否則提示堵塞；腰大池外引流管通過調(diào)整高度見腦脊液滴出說明通暢；否則提示不通。④患者搬動(dòng)護(hù)理：遵循“先夾閉再搬動(dòng)”原則，防止腦脊液返流，結(jié)束后需重新開放。

3.3體位護(hù)理①翻身體位：遵循沿脊椎“軸性”、“分側(cè)翻身”原則，通過叩背和局部按摩改善局部血液循環(huán)。②肢體位置：不能自主活動(dòng)肢體采取生理體位，定期行肌肉及關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，改善肢體血液循環(huán)防止血栓形成。③引流管高度應(yīng)與體位同步：更換體位應(yīng)相應(yīng)調(diào)整引流管高度，以免腦脊液過快過多流出而引起低顱壓［2］。

3.4引流液性狀觀察術(shù)后2～3天腦脊液呈血性，后逐漸轉(zhuǎn)成淡黃色，如由淡黃色變?yōu)榘导t或鮮紅色提示腦室出血；如引流液混濁有絮狀物提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染［3］。

3.5拔管時(shí)機(jī)①側(cè)腦室端外引流管引流管一般可放置7～10天，最長不宜超過2周，“分側(cè)”夾閉管24～48小時(shí)且無高顱壓癥狀，復(fù)查頭顱CT示腦脊液循環(huán)通暢，予以拔管。②腰大池外引流管側(cè)腦室外引流管拔除后逐漸抬高腰大池引流管高度直至引流量連續(xù)3天小于50ml/d，予以拔除。

4　討論

4.1腰大池聯(lián)合側(cè)腦室“雙向”外引流意義腦室內(nèi)積血危害：①解剖學(xué)危害：血凝塊堵塞腦室系統(tǒng)形成急性阻塞性腦積水。②生化學(xué)危害：血液代謝產(chǎn)物的炎性反應(yīng)，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜絨毛纖維化、蛛網(wǎng)膜下腔粘連閉塞，引起交通性腦積水［2，4］。鑒于腦室出血后血性腦脊液伴隨腦脊液循環(huán)流入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，因而單純側(cè)腦室外引流僅從一端引流，而聯(lián)合腰大池外引流實(shí)現(xiàn)頭尾呼應(yīng)“雙向”血性腦脊液外排出，有效緩解血性腦脊液對患者的附加影響。

4.2體位和雙向（側(cè)腦室聯(lián)合腰大池）外引流護(hù)理①由帕斯卡定律可知，當(dāng)腦室循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)障礙，顱內(nèi)壓與腰大池壓力存在壓力差，少量的腰大池外引流即可加劇壓力差誘發(fā)腦疝［5］。因而，應(yīng)嚴(yán)格“分期拔管”實(shí)時(shí)“調(diào)整體位”，關(guān)注體位與引流管位置關(guān)系。對于體位而言，遵循沿脊椎“軸性”“分側(cè)翻身”原則，這樣可減少人為加劇顱內(nèi)壓及腰大池壓力差。此外，引流管的高度應(yīng)隨體位進(jìn)行“動(dòng)態(tài)調(diào)整”，保證引流管合理的引流壓力，避免低顱壓綜合征或相對高顱壓現(xiàn)象發(fā)生［6］。②側(cè)腦室和腰大池外引流管應(yīng)實(shí)行“雙向”管理。腦室內(nèi)積血導(dǎo)致早期腦室系統(tǒng)與腰大池形成正向壓力差的形成，因而早期以“側(cè)腦室外引流”為主、“腰大池外引流”為輔；到后期根據(jù)頭顱CT檢查證實(shí)腦室系統(tǒng)解剖學(xué)通暢時(shí)以“腰大池引流”為主。最后根據(jù)臨床表現(xiàn)如頭痛、意識變化等和顱腦影像學(xué)檢查決定腰大池外引流管是否拔除和拔管時(shí)機(jī)，如無法拔除可行腦脊液內(nèi)引流術(shù)。此外，護(hù)理過程中還應(yīng)嚴(yán)密控制腰大池引流量及性狀，有利于早期發(fā)生顱內(nèi)感染甚或再出血等并發(fā)癥，以便及時(shí)診治。

4.3“人文和諧醫(yī)患關(guān)懷”護(hù)理的應(yīng)用在護(hù)理中，還應(yīng)加強(qiáng)患者及其家屬的引流管知識宣教，增強(qiáng)醫(yī)療活動(dòng)的依從性，消除患者及其家人的緊張心理，爭取“醫(yī)護(hù)-患者-家屬”合作［4］。加強(qiáng)患者及其家屬的無菌意識，避免帶病探視者的接觸。總之，不僅要加強(qiáng)引流的術(shù)后?？谱o(hù)理，亦要加強(qiáng)引流管相關(guān)知識的健康宣教；更要加強(qiáng)患者及家屬人文關(guān)懷和心理宣教工作；只有“醫(yī)護(hù)-患者-家屬”共同努力，才能保證持續(xù)腰大池引流取得成功。

綜上所述，在常規(guī)體位基礎(chǔ)上，側(cè)腦室聯(lián)合腰大池“雙向”引流可加速腦室腦池和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血性腦脊液置換體外，縮短了腦室外引流時(shí)間，減少了顱內(nèi)感染的機(jī)會，促進(jìn)患者康復(fù)。

1吳立平，張代龍，鄧景陽.腦室外聯(lián)合腰大池引流治療腦室出血并發(fā)腦積水［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2010，15（7）：304～305.

2Xia Chengyu，Cheng Chuandong，Li Dongxue，Niu Chaoshi.A new protocol to treat moderate to severe intraventricular hemorrhage with obstructive hydrocephalus［J］.Neurol Res，2014，36（11）：955～961.

3姜雪，李瑞剛，李佳，等.神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合腦室外引流并顱內(nèi)壓監(jiān)測治療腦室出血的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（12）：47～49.

4陸珊珊，王菊廷，陳東亮，等.改良式側(cè)腦室和腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)交替引流術(shù)治療腦室出血的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（22）：2056～2058.

5李曉琳.單（雙）側(cè)側(cè)腦室外引流及腦脊液凈化治療全腦室鑄型的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（16）：8～10.

6周永志，代榮曉，王剛，等.雙側(cè)側(cè)腦室外引流聯(lián)合腰大池持續(xù)引流治療腦室出血鑄型（附79例報(bào)告）［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（11）：1149～1151.

/（編審：馮毅）

“Correct position and two-way drainaging”nursing in the lateral ventricle combined with lumbar cistem drainage in the treatment of severe intraventricular hemorrhage

Anhui Provincial Hospital，Hefei 230001，Anhui
WU Shao-mei，CHENG Chun-mei，JIN Yu-Ping

Objective:To investigate the effects of lateral ventricle combined with lumbar cistern drainage in the treatment of severe intraventricular hemorrhages by“correct position and two-way drainaging”nusing.Methods:27 patients with the nusing.On the basis of the correct posture，we strictly observed the conditions of patients and adjusted the two-way drainage tubes，while actively prevented complications.Results:During this group，27 cases with cerebral ventricle drainage and lumbar cistern drainage，without hemorrhage，intracranial infection and drain-off of drainage tubes.Good treatment effects were observed.Conclusion:The nursing mode was effective for the severe spontaneous intraventricular hemorrhage patients with lateral ventricle combined with lumbar cistern，effectively reducing the incidences of ventricular rehemorrhage，intracranial infection and drainage tube shedding，and improving the life quality of the patients.

Spontaneous intraventricular hemorrhage；Drainage of lateral ventricle；lumbar cistern drainage；Nursing

R473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

1671－8054（2016）01-0091-02

安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科（現(xiàn)工作于消毒供應(yīng)中心）合肥230001

2015-12-16收稿，2016-01-20修回