下肢機(jī)器人步態(tài)訓(xùn)練對(duì)帕金森患者的療效觀察

陳登鐘 蘇小燕 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院；福建省康復(fù)產(chǎn)業(yè)研究院/福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 （福州 350003）

下肢機(jī)器人步態(tài)訓(xùn)練對(duì)帕金森患者的療效觀察

陳登鐘 蘇小燕 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院；福建省康復(fù)產(chǎn)業(yè)研究院/福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 （福州 350003）

目的：探討Lokomat下肢機(jī)器人步態(tài)訓(xùn)練系統(tǒng)在帕金森患者步行障礙中的應(yīng)用效果及參數(shù)的設(shè)置。方法：將40例原發(fā)性帕金森病步行功能障礙的患者隨機(jī)分為常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組（對(duì)照組）和機(jī)器人步行訓(xùn)練組（觀察組），對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療50min；觀察組在20min常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行30min下肢機(jī)器人步行訓(xùn)練。在訓(xùn)練前和訓(xùn)練8周后分別進(jìn)行BBS、Timed Up and Go、10米步行測(cè)試、步長(zhǎng)評(píng)定。結(jié)果：訓(xùn)練8周后常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組及機(jī)器人步行訓(xùn)練組BBS、TUGT、步長(zhǎng)、步速均較訓(xùn)練前改善，差異有顯著性意義（P＜0.05）；在TUGT、步長(zhǎng)、步速這些反應(yīng)行走功能的指標(biāo)上，機(jī)器人步行訓(xùn)練組效果較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組更明顯，差異有顯著性意義（P＜0.05）；對(duì)于BBS得分的改善，兩組方法無(wú)顯著差異。結(jié)論：應(yīng)用Lokomat下肢機(jī)器人步態(tài)訓(xùn)練系統(tǒng)能有效提高帕金森患者的步行能力。

帕金森 下肢機(jī)器人 步態(tài)訓(xùn)練

原發(fā)性帕金森?。≒D）是一種嚴(yán)重威脅中老年人健康的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，發(fā)病率有逐年增高及向中年人甚至年輕人發(fā)展的趨勢(shì)，臨床上以長(zhǎng)期藥物治療為主，給患者家庭及社會(huì)造成較大負(fù)擔(dān)。目前主要認(rèn)為是中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)

元變性受損，導(dǎo)致腦內(nèi)多巴胺介質(zhì)缺乏，造成膽堿能和多巴胺能系統(tǒng)間的失衡，表現(xiàn)為靜止性震顫、肌僵直、動(dòng)作遲緩等運(yùn)動(dòng)癥狀和麻木疼痛、睡眠紊亂及焦慮抑郁等非運(yùn)動(dòng)癥狀[1]。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年～2016年在我院治療的40例原發(fā)性帕金森病患者，隨機(jī)分成對(duì)照組（常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練）20例和觀察組（機(jī)器人步行訓(xùn)練）20例，兩組患者在例數(shù)、性別、年齡及病情等方面經(jīng)t檢驗(yàn)無(wú)顯著性差異（p＞0.05）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為原發(fā)性帕金森病患者。其疾病診斷符合帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②根據(jù)Hoehn和Yahr臨床分期[3]為3或4級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性帕金森綜合征；②骨折或其他原因引起平衡和步行功能障礙者；③無(wú)法配合康復(fù)訓(xùn)練者。

1.2 設(shè)備和訓(xùn)練方法

1.2.1 儀器介紹

采用瑞士Hocoma公司研究開發(fā)的Lokomat下肢機(jī)器人步態(tài)訓(xùn)練系統(tǒng)。該系統(tǒng)由懸吊系統(tǒng)、仿生機(jī)器臂控制系統(tǒng)及活動(dòng)平板構(gòu)成，具有高效、安全、省力等優(yōu)點(diǎn)。

1.2.2 干預(yù)方法

兩組患者入組后均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療，藥物包括多巴制劑（美多巴）、多巴胺能受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥等。兩組患者均在入組后開始接受康復(fù)訓(xùn)練，時(shí)間8周。對(duì)照組予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括：呼吸訓(xùn)練；頭頸、軀干及四肢關(guān)節(jié)牽伸訓(xùn)練；體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（臥坐、坐站及重心轉(zhuǎn)移）；站立平衡訓(xùn)練，包括自動(dòng)態(tài)及他動(dòng)態(tài)平衡控制；步行分解訓(xùn)練，如根據(jù)節(jié)拍及地面標(biāo)記邁步、上肢擺動(dòng)等矯正步行姿勢(shì)；協(xié)調(diào)訓(xùn)練，如行走時(shí)拍球、太極拳“云手”練習(xí)等。每天1次，每次50min，每周5次。觀察組訓(xùn)練方案為20分鐘常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練（同對(duì)照組）+30分鐘下肢機(jī)器人步行訓(xùn)練。下肢機(jī)器人訓(xùn)練前要測(cè)量患者身高、體重及腿長(zhǎng)，設(shè)置機(jī)器臂的長(zhǎng)度和綁帶尺寸，并將患者固定于機(jī)器臂上，然后在機(jī)器臂控制下進(jìn)行行走訓(xùn)練。步行訓(xùn)練時(shí)初始減重量一般為患者體重的50%，步速一般在1.5～1.7km/ h，引導(dǎo)力的設(shè)置通常為70%或更少，機(jī)器臂與跑臺(tái)的系數(shù)（coeffcient）一般在0.3～0.5。訓(xùn)練過(guò)程中根據(jù)患者的改善情況逐步減少減重量，增加跑步臺(tái)速度，并可選擇步行的處方進(jìn)行進(jìn)階訓(xùn)練。每天1次，每周5次。

1.3 評(píng)估方法

在訓(xùn)練前及訓(xùn)練8周后分別測(cè)定對(duì)照組與觀察組患者的BBS、TUG、步長(zhǎng)、10MWT。

1.3.1 Berg平衡量表（BBS）得分：共14個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)均為0～4分，總分56分，得分越低表示平衡功能越差。

1.3.2 Timed Up and Go（TUG）測(cè)試：評(píng)定時(shí)患者身體靠椅背坐好，在3m遠(yuǎn)的地面上貼一條彩條或放一個(gè)明顯的標(biāo)記物，患者從靠背椅上站起，按照平時(shí)走路的步態(tài)向前走3m，過(guò)彩條或標(biāo)記物處后轉(zhuǎn)身，走回到椅子坐下。測(cè)試者記錄患者背部離開椅背到再次靠到椅背所用的時(shí)間[4]。

1.3.3 步長(zhǎng)的測(cè)量：步長(zhǎng)是一側(cè)下肢的足跟著地點(diǎn)到另一足的足跟著地點(diǎn)的距離。采用足印法。

1.3.4 步速的測(cè)量：在16m平地上標(biāo)記步行測(cè)試的起點(diǎn)、3m點(diǎn)、13m點(diǎn)和終點(diǎn)。用秒表記錄患者以最快速度從3m點(diǎn)至13m點(diǎn)所需的時(shí)間[5]。

2.結(jié)果

本研究中，兩組患者訓(xùn)練后BBS得分、TUGT、步長(zhǎng)、步速等指標(biāo)均較訓(xùn)練前改善，差異有顯著性意義（P＜0.05）；訓(xùn)練前，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組與機(jī)器人步行訓(xùn)練組的BBS、TUGT、步長(zhǎng)、步速比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性，訓(xùn)練后機(jī)器人步行訓(xùn)練組部分評(píng)定指標(biāo)效果較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組更明顯，TUGT（p=0.045＜0.05）、步長(zhǎng)（p=0.039＜0.05）、步速（p=0.042＜0.05）差異有顯著性意義，而Berg平衡量表得分無(wú)顯著性差異（p=0.82＞0.05），具體數(shù)值見表1。

表1. 兩組患者治療前后的BBS、TUGT、步長(zhǎng)、步速結(jié)果比較（±s）

表1. 兩組患者治療前后的BBS、TUGT、步長(zhǎng)、步速結(jié)果比較（±s）

項(xiàng)目 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組 機(jī)器人步行訓(xùn)練組訓(xùn)練前 訓(xùn)練后 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后BBS 35.45±8.95 37.10±7.75 34.95±8.79 37.65±7.13 TUG（s） 21.7±6.1 20.0±5.9 22.3±5.9 16.7±3.7步長(zhǎng)（cm） 36.3±9.9 36.8±10.0 36.4±10.4 44.4±10.6步速（m/min） 47.4±14.3 48.2±14.5 45.0±14.4 57.2±12.6

3.討論

目前帕金森病的治療仍以藥物治療為主，藥物可緩解癥狀，不能逆轉(zhuǎn)病理，隨著病程的進(jìn)展，藥物用量及不良反應(yīng)也越來(lái)越大。長(zhǎng)時(shí)間的藥物治療，可出現(xiàn)療效減退，表現(xiàn)為癥狀波動(dòng)和劑末惡化，如開一關(guān)現(xiàn)象、晨僵、凍結(jié)現(xiàn)象、痛性痙攣、肌張力障礙、劑量高峰異動(dòng)癥、雙向異動(dòng)癥等[6]。許多學(xué)者在藥物治療外尋求可以延緩藥物加量的速度、穩(wěn)定癥狀進(jìn)展的方法。本研究證明PD病患者在藥物治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善行走功能，機(jī)制可能與糾正廢用性改變相關(guān)。PD患者動(dòng)作較健康患者顯著減少可能與運(yùn)動(dòng)的廢用性改變有關(guān)，肌震顫、僵直導(dǎo)致患者拒絕多運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)的減少進(jìn)一步加劇肌僵硬、無(wú)力，從而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)一步降低的惡性循環(huán)。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練能夠維持軟組織柔韌性，提高肌力等，在糾正繼發(fā)性的廢用性改變后，針對(duì)性地進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練及步態(tài)訓(xùn)練，故能顯著提高平衡及行走功能。

Lokomat下肢康復(fù)機(jī)器人步態(tài)訓(xùn)練，可幫助患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)，具備許多人工所無(wú)法比擬的特點(diǎn)，如長(zhǎng)期、穩(wěn)定地定量運(yùn)動(dòng)輸入，并實(shí)時(shí)反饋，保證訓(xùn)練的一致性和持續(xù)性，實(shí)現(xiàn)訓(xùn)練方案及康復(fù)評(píng)估參數(shù)化[7]。本研究表明綜合康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合機(jī)器人步態(tài)訓(xùn)練較單純的綜合康復(fù)訓(xùn)練在改善帕金森患者步行能力方面效果更顯著，這可能與以下的原因相關(guān)：①機(jī)器人系統(tǒng)輔助訓(xùn)練在一定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行高密度的重復(fù)運(yùn)動(dòng)可以降低痙攣[8]，同時(shí)可以強(qiáng)化外周深淺感覺輸入[9]；②機(jī)器人輔助訓(xùn)練系統(tǒng)可以設(shè)定相應(yīng)的關(guān)節(jié)角度，糾正“小步態(tài)”，其強(qiáng)迫性運(yùn)動(dòng)以及平板速度的逐步增加，促使患者努力向前邁步。③機(jī)器人訓(xùn)練系統(tǒng)提供了充分的感覺反饋，屏幕上可以顯示患者的用力程度，同時(shí)控制患者進(jìn)行節(jié)律性步行；④帕金森疾病伴隨焦慮、抑郁等非運(yùn)動(dòng)癥狀，機(jī)器人訓(xùn)練系統(tǒng)較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練提供了安全的環(huán)境和充分的保護(hù)，利于恢復(fù)步行功能。

4.結(jié)論

下肢機(jī)器人步態(tài)訓(xùn)練系統(tǒng)是一種新興的治療技術(shù)，可長(zhǎng)期、穩(wěn)定、安全地重復(fù)步行訓(xùn)練，客觀、準(zhǔn)確地控制運(yùn)動(dòng)參數(shù)，并提供實(shí)時(shí)反饋。本研究顯示，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合下肢機(jī)器人步行訓(xùn)練均可改善原發(fā)性帕金森患者的步行功能，某些方面后者更優(yōu)。對(duì)下肢機(jī)器人步行訓(xùn)練系統(tǒng)訓(xùn)練參數(shù)的設(shè)定還有待進(jìn)一步規(guī)范（如患者髖、膝關(guān)節(jié)屈伸角度的設(shè)定、步行的速度等）；同時(shí)由于樣本數(shù)量相對(duì)較少且缺乏長(zhǎng)期的隨訪觀察，因此，對(duì)于下肢康復(fù)機(jī)器人的輔助治療，還有待于更深入的研究。

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The Effect of Robot Gait Training on PD Patients

CHEN Deng-zhong SU Xiao-yan
Fujian University of Traditional Chinese Medicine; Fujian provincial rehabilitation industrial institution/Fujian Key Laboratory of Rehabilitation Technology (Fujian 350003)

1006-6586(2016)11-0050-03

TP242.3

A

2016-09-10

陳登鐘，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院治療師。