1 470 nm激光前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生(附28例報告)

蔡星建 張慕淳 張茁 張赟張德華

1吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科 130033 長春

?

論 著

1 470 nm激光前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生(附28例報告)

蔡星建1張慕淳1張茁1張赟1張德華1

1吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院泌尿外科 130033 長春

目的：研究1 470 nm激光前列腺剜除術(shù)治療前列腺增生癥的近期臨床療效及安全性。方法：小結(jié)2015年12月～2016年3月采用國產(chǎn)1 470 nm激光行前列腺剜除術(shù)的28例患者臨床資料。結(jié)果：28例患者手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時間(94.0±19.7)min，術(shù)中出血少，無輸血患者。術(shù)前與術(shù)后即刻鈉離子濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后膀胱沖洗時間(1.6±0.5)d，留置導(dǎo)尿管時間(4.1±1.0)d，住院時間(6.0±1.5)d。術(shù)后3個月隨訪，國際前列腺癥狀評分、生活質(zhì)量評分、最大尿流率及剩余尿量均較術(shù)前明顯改善，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。4例出現(xiàn)暫時性尿失禁，經(jīng)盆底肌鍛煉均在1個月內(nèi)恢復(fù)；無尿道狹窄及需二次手術(shù)患者。結(jié)論：1 470 nm激光前列腺剜除術(shù)治療前列腺增生癥是一種安全、有效，且并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快的手術(shù)方式。

良性前列腺增生；1 470 nm激光；前列腺剜除術(shù)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)一直被認(rèn)為是手術(shù)治療前列腺增生癥(BPH)的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。近年來，1 470 nm激光作為一種新技術(shù)，目前已被用于治療BPH。我們于2015年12月～2016年3月期間，采用國產(chǎn)1 470 nm激光行前列腺剜除術(shù)治療BPH患者28例，臨床效果良好，且安全性高，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組BPH患者28例，年齡60～86歲，平均(70.0±8.3)歲。所有患者都有明顯的下尿路梗阻癥狀，且保守治療效果不佳。病程2～8年，平均3年。其中4例并發(fā)膀胱結(jié)石，12例曾出現(xiàn)急性尿潴留，20例合并內(nèi)科不同疾病(如高血壓病、糖尿病、腦血栓、冠心病等)一種或數(shù)種。術(shù)前均行經(jīng)直腸前列腺彩超、前列腺特異抗原(PSA)、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)、最大尿流率(Qmax、剩余尿量(PVR)測定及尿流動力學(xué)檢查。前列腺體積40～102 ml，中位數(shù)66 ml，IPSS(23.2±3.5)分，QOL(4.5±0.6)分，Qmax(7.0±3.2)ml/s，PVR(141.2±21.3)ml。對于PSA>4 μg/L或前列腺彩超提示外腺回聲不均者行超聲下前列腺穿刺活檢。穿刺活檢回報為前列腺癌者，不予以行剜除術(shù)。本研究不納入懷疑神經(jīng)源性膀胱及尿道狹窄患者。手術(shù)均由我院同一位主任醫(yī)師完成。

1.2 設(shè)備及手術(shù)方法

采用國產(chǎn)1 470 nm半導(dǎo)體激光治療系統(tǒng)，最大功率150 W。配套600 μm直射光纖及好克公司激光鏡。在腰硬聯(lián)合麻醉或全麻下，患者取截石位，常規(guī)會陰部消毒，鋪單。以生理鹽水為沖洗液。對于合并膀胱結(jié)石的患者，先行腎鏡超聲或彈道碎石取石術(shù)。設(shè)定切除功率為80～100 W，汽化切割時光纖頭距離前列腺組織0.5 mm，止血功率為30～50 W，凝固止血時貼近出血點。經(jīng)尿道放入激光鏡，觀察前列腺中葉及兩側(cè)葉增生情況、精阜至膀胱頸距離、膀胱內(nèi)情況及雙側(cè)輸尿管開口。置入光纖，在5、7點方向，從膀胱頸至精阜近端平面切開兩縱溝，在精阜近端橫行連接，以鏡鞘輕推中葉，可見白色被膜，以此為深度標(biāo)記，逐步向膀胱頸部游離前列腺中葉，后留一花梗樣蒂與膀胱頸相連；剜除右側(cè)葉時，先于12點方向，切開一縱溝，在精阜近端平面圓形離斷前列腺組織與尿道黏膜，后于7點方向輕推右側(cè)葉，逐漸以同樣的方式剜除右側(cè)葉至膀胱頸部，剜除左側(cè)葉方法同右側(cè)葉。退出激光鏡，置入F26Olympus等離子電切鏡，切碎即將剜除的前列腺組織，修整膀胱頸部與膀胱三角持平，至前列腺尖部。沖出組織送病理檢查。留置F22三腔導(dǎo)尿管一枚，往水囊注入30～45 ml生理鹽水，行膀胱沖洗，牽拉導(dǎo)尿管，予以固定。術(shù)后第1天晨用注射器抽出部分水囊，留10 ml。

1.3 監(jiān)測與記錄指標(biāo)

手術(shù)時間(不包括碎石時間)、術(shù)中出血量、術(shù)前與術(shù)后即刻納離子濃度、術(shù)后膀胱沖洗時間、留置導(dǎo)尿管時間、住院時間，術(shù)前及術(shù)后3個月隨訪IPSS、QOL、Qmax、PVR指標(biāo)，尿失禁、尿道狹窄及二次手術(shù)例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

本組28例患者手術(shù)均順利完成。平均手術(shù)時間(94.0±19.7)min，出血量(12～80)ml，中位數(shù)42 ml，視野清晰，無一例輸血患者。鈉離子濃度術(shù)前(137.0±4.5)mmol/L與術(shù)后(136.9±4.3)mmol/L差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后膀胱沖洗時間(1.6±0.5)d，留置導(dǎo)尿管時間(4.1±1.0)d，住院時間(6.0±1.5)d。病理回報均符合前列腺增生。術(shù)后3個月隨訪，IPSS(7.8±1.4)分，QOL(1.6±0.5)分，Qmax(20.5±2.7)ml/s，PVR(23.2±12.4)ml均較術(shù)前明顯改善，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。4例出現(xiàn)暫時性尿失禁，經(jīng)盆底肌鍛煉均在1個月內(nèi)恢復(fù)；無尿道狹窄及需二次手術(shù)患者。

3 討論

BPH是老年男性的常見病，隨著我國社會人口老齡化的進程的加快，其患病人數(shù)越來越多。而目前治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)仍是TURP，此手術(shù)容易出現(xiàn)TURS、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。迫使我們不斷尋求更加安全有效的手術(shù)方式。經(jīng)過多年的探索與研究，已有多種新的微創(chuàng)治療方式應(yīng)用于治療BPH，包括等離子電切、鈥激光、綠激光及2 μm激光等[3～5]。但這些激光均只能被水或血紅蛋白中的一種物質(zhì)很好地吸收，要么切割能力強，要么止血能力強。1 470 nm半導(dǎo)體激光有良好的水吸收能力及血紅蛋白吸收能力，使其具備了強大的汽化切割和凝固止血兩大功能。相比完全被血紅蛋白吸收的綠激光，其又具有更佳汽化切割能力，相比被水吸收的鈥激光，其可使術(shù)中幾乎達到無出血。

1 470 nm激光最早應(yīng)用于治療BPH，起始于2007年Seitz等[6]報道用平均功率50 W進行了10例前列腺汽化術(shù)，取得了良好的效果。但其功率低，手術(shù)時間長，限制了其進一步的推廣。隨著我國武漢奇致公司自主研發(fā)的1 470 nm半導(dǎo)體激光誕生，其最大汽化功率可達150 W，手術(shù)時間明顯縮短，開始受到了泌尿外科醫(yī)生的青睞。國內(nèi)趙永偉等[7]及陳忠等[8]學(xué)者分別報道應(yīng)用1 470 nm激光行前列腺汽化術(shù)及汽化剜除術(shù)，均取得了良好療效。

發(fā)展至今，1 470 nm半導(dǎo)體激光根據(jù)光纖輸出方式分為側(cè)輸光纖、弧形輸出光纖及直輸光纖。側(cè)輸光纖及弧形輸出光纖主要應(yīng)用于汽化術(shù)。直輸光纖則可應(yīng)用于剜除術(shù)、汽化術(shù)及汽化切除術(shù)。本研究就采用了1 470 nm激光直輸光纖行前列腺剜除。剜除方式類似于鈥激光前列腺剜除術(shù)，先中葉，再兩側(cè)。但也不同于鈥激光前列腺剜除術(shù)，沒有鈥激光的爆破力，我們只能借助1 470 nm的連續(xù)汽化切割能力或鏡鞘逐漸剝離。同時因沒組織粉碎器，我們將即將剜除的前列腺中葉及兩側(cè)葉留有些許組織與膀胱頸相連，改為Olympus等離子電切鏡，將中葉及兩側(cè)葉組織切成小塊沖出，不過這也避免了因使用組織粉碎器損傷膀胱。有研究報告，1 470 nm激光應(yīng)用于治療BPH時，對于手術(shù)創(chuàng)面而言，凝固層不要太厚，也不要太淺。太厚損傷深層組織或?qū)е滦g(shù)后持續(xù)的尿路刺激癥狀，太淺起不到凝固止血的作用[8]。Seitz等[9]的動物實驗中，采用50 W的1 470 nm激光，對體外游離灌注豬腎進行側(cè)射汽化組織，發(fā)現(xiàn)隨著激光功率的增加，凝固層就越厚。因而本研究中剜除時使用汽化切割功率為80～100 W，光纖頭距離前列腺組織0.5 mm；止血時采用止血功率為30～50 W貼近出血點。相對于汽化術(shù)、汽化切除術(shù)，剜除術(shù)使我們留取大量的病理標(biāo)本，提高了前列腺偶發(fā)癌的發(fā)現(xiàn)率。該術(shù)式還有以下幾點需要注意：①游離前列腺時，在前列腺包膜上端游離，防止穿透包膜，損傷周圍臟器；②圓形離斷前列腺組織與尿道黏膜，避免尿道黏膜撕脫；③勿使激光鏡擺動角度過大及激光靠近括約肌發(fā)射，以免損傷括約??；④剜除前列腺至膀胱頸時，注意勿使剜除的前列腺掉入膀胱，使切除增加難度，延長手術(shù)時間。本手術(shù)為我們初步開展，手術(shù)時間(94.0±19.7)min，相對偏長，不過我們相信隨著經(jīng)驗的積累及技巧的提高，再加之結(jié)合組織粉碎器，將大大縮短手術(shù)時間。

本組BPH患者28例，術(shù)中出血量少，無一例輸血，歸功于1 470 nm激光強大的凝固止血能力，同時剜除術(shù)不用像電切那樣需對同一根血管的不同層面分支進行止血，可以直接在血管根部徹底止血，特別對于治療大前列腺優(yōu)勢尤為突出。以生理鹽水為沖洗液，加之1 470 nm激光的快速形成的凝固層，封閉血管，使進入體內(nèi)的沖洗液減少。術(shù)前與術(shù)后鈉離子濃度相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后膀胱沖洗時間、留置導(dǎo)尿管時間及住院時間都較短。通過術(shù)后3 個月的隨訪，IPSS，QOL，Qmax，PVR均較術(shù)前明顯改善(P<0.01)。4例出現(xiàn)短暫性尿失禁，可能與前列腺尖部處理過度及手術(shù)技巧有關(guān)，在進行剜除時，處理前列腺尖部應(yīng)更加小心，同時勿使鏡鞘擺動角度過大，以免損傷尿道外括約肌。本研究無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。不足之處在于樣本量少及缺乏遠期隨訪。

綜上所述，1 470 nm激光前列腺剜除術(shù)是一種安全有效的治療BPH的手術(shù)方式，且并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，臨床上值得推廣。

[1]Gordon NS, Hadlow G, Knight E, et al. Transurethral resection of the prostate:still the gold standard. Aust N Z J Surg,1997,67(6):354-357.

[2]那彥群,葉章群,孫穎浩,等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版).北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:259-261.

[3]Fu WJ, Hong BF, Yang Y, et al. Vaporesection for managing benign prostatic hyperplasia using a 2-micron continuous wave laser:a prospective trial with 1-year follow-up. BJU Int, 2009,103(3):352-356.

[4]Fayad AS, Sheik HMG, Zakaria T, et al. Holmium laser enucleation versus bipolar resection of the prostate: a prospective randomized study. Which to choose? J Endourol, 2011,25(8):1347-1352.

[5]Bouvhier-Hayes DM, Van Appledorn S, Bugeja P, et al. A randomized trial of photoselective vaporization of the prostate using the 80-W potassium-titanyl-phosphate laser vs transurethral prostatectomy, with a 1-year follow-up. BJU Int, 2010,105(7):964-969.

[6]Seitz M, Sroka R, Gratzke C, et al. The diode laser: a novel side-firing approach for laser vaporisation of the human prostate-immediate efficacy and 1-year follow-up. Eur Urol, 2007,52(6):1717-1722.

[7]劉志峰,趙永偉,劉義東,等.1470nm 半導(dǎo)體激光汽化術(shù)治療前列腺增生(附156例報告).微創(chuàng)泌尿外科雜志,2015,4(1):20-22.

[8]陳忠,馬俊,楊竣,等.1470nm 激光直出光纖TURP式前列腺汽化剜除術(shù)治療良性前列腺增生初步報告.現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志,2015,7(1):5-8.

[9]Seitz M, Ruszat R, Bayer T, et al. Ex vivo and in vivo investigation of the novel 1,470 nm diode laser for potential treatment of benign prostatic enlargement. Laser Med Sci, 2009,24(3):419-424.

1 470 nm-laser enucleation of the prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia (a report of 28 cases)

Cai Xingjian1Zhang Muchun1Zhang Zhuo1Zhang Yun1ZhangDehua1

(1Department of Urology, China-Japan Union Hospital of Jilin University, Changchun 130033, China)

Zhang Muchun, zhangmuchun@sohu.com

Objective: To study the short-term clinical efficacy and safety of 1 470 nm-laser enucleation of the prostate for benign prostatic hyperplasia. Methods: The clinical data of 28 cases undergoing enucleation of prostate with domestic 1 470 nm-laser from December 2015 to March 2016 were briefly summarized. Results: The 1 470 nm-laser enucleation of the prostate was successfully performed on 28 cases, with less blood loss and no blood transfusion. The average operation time was (94.0±19.7) min. There was no significant difference in instant concentrations before and after operation (P>0.05). The postoperative bladder washing time was (1.6±0.5) days, indwelling catheter time was (4.1±1.0) days, and the length of hospital stay was (6.0±1.5) days. After a 3-month follow-up, International Prostatic Symptom score (IPSS), quality of life (QOL) score, maximum flow rates (Qmax), and postvoid residual volume (PVR) were significantly improved, and the difference was statistically significant (P<0.01). Transient urinary incontinence recovered within one month after pelvic muscle exercises in 4 cases. There were no patients with urethral stricture or the need for a further surgery. Conclusions: Treatment of benign prostatic hyperplasia with 1 470 nm-laser enucleation of the prostate is a safe and effective surgical method, with few complications and speedy recovery.

benign prostatic hyperplasia; 1 470 nm laser; enucleation of the prostate

張慕淳，zhangmuchun@sohu.com

2016-06-20

R697

A

2095-5146(2016)05-275-03