加強醫(yī)?；痫L(fēng)險管理的必要性

楊 潔

中華通信系統(tǒng)有限責(zé)任公司河北分公司

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加強醫(yī)?；痫L(fēng)險管理的必要性

楊 潔

中華通信系統(tǒng)有限責(zé)任公司河北分公司

由于醫(yī)療保險基金的安全程度關(guān)系著全社會的安定，因此對醫(yī)療保險基金的有效防范具有非常重要的作用。通過對醫(yī)療保險基金建立專門的風(fēng)險管理機制，分析醫(yī)療保險基金的管理現(xiàn)狀以及存在的具體問題，在制定醫(yī)療保險基金的安全防范政策時應(yīng)立足于基金的保值和增值、道德風(fēng)險的控制以及宏觀管理等的角度進行思考，從而有助于醫(yī)療保險基金在風(fēng)險防范管理水平方面的提升，使保險基金在安全狀態(tài)下進行運行。

醫(yī)保；基金安全；風(fēng)險管理；對策

對老百姓來說醫(yī)療保險具有保命的作用，因此其安全性關(guān)乎社會的安定團結(jié)。由于醫(yī)療保險基金對醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有非常重要的關(guān)系，所以對醫(yī)療保險進行風(fēng)險防范意義重大。當(dāng)前社會醫(yī)療保險基金還在由政府進行管理，通?；鸲喾稚⒃谏鐣t(yī)療保險局之類的政府機構(gòu)，還不能實現(xiàn)和其他社會保險的統(tǒng)一管理，由此增大了醫(yī)療保險基金的風(fēng)險系數(shù)，另外，還受到增值能力較低和醫(yī)療保險道德風(fēng)險等的影響，造成社會醫(yī)療保險基金的安全受到威脅。

一、醫(yī)療保險基金的管理現(xiàn)狀

受到醫(yī)療保險制度的深化，使得醫(yī)療保險在責(zé)任以及壓力方面不斷增大，加之當(dāng)前我國相關(guān)政策的調(diào)整，居民相對于自身的健康不斷重視，醫(yī)療保險基金的支出方面表現(xiàn)出急速增長的態(tài)勢，同時由于老齡化等問題，使得醫(yī)療保險基金的收支平衡面臨著崩潰的威脅。從近幾年的有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，我國當(dāng)前的醫(yī)療保險基金呈現(xiàn)供不應(yīng)求的局面。由此說明，針對醫(yī)療保險基金進行風(fēng)險防范具有非常重要的作用。

二、進行醫(yī)療保險基金的風(fēng)險分析

1.老齡化帶來的風(fēng)險

由于老齡化社會的原因，退休人員在參保人員中所占比重在不斷上升，從而造成了統(tǒng)籌基金的支出不斷增大。在醫(yī)療消費群體中老年人占據(jù)了較大的成分，所以此類人群的繼續(xù)增長對醫(yī)療保險基金的支出帶來了考驗。另一方面由于瞻仰系數(shù)的上升增加了醫(yī)療的費用開支，從而對醫(yī)療保險基金在共濟能力方面來說具有消弱作用，因此也使醫(yī)療保險基金的隱性債務(wù)逐漸顯露出來，由此可見，基金支出持續(xù)增長的主要原因是退休人員比重的持續(xù)上升。

2.道德方面的風(fēng)險

受到醫(yī)療保險制度改革的影響，使醫(yī)患雙方逐漸顯現(xiàn)出道德風(fēng)險。在部分定點醫(yī)院以及定點藥店出現(xiàn)較多的參保人員的不合理就醫(yī)現(xiàn)象。如違規(guī)騙保等。

3.管理中的風(fēng)險

因為參保人群數(shù)量龐大，醫(yī)療保險的經(jīng)辦較為繁瑣，因此在現(xiàn)階段經(jīng)辦單位較多的存在人員數(shù)量不足、素質(zhì)較差，以及專業(yè)人才不足、經(jīng)費較少和信息管理系統(tǒng)落后等，因此無法完成對醫(yī)療機構(gòu)的有效管理，由此也說明了經(jīng)辦管理能力的提高所具有的緊迫性。

三、防范醫(yī)療保險基金風(fēng)險的具體方法

1.建立財務(wù)分析以及風(fēng)險管理指標(biāo)體系

通過醫(yī)療保險基金的相關(guān)運行分析制度的建立，就可以對基金的運行風(fēng)險進行全面的分析。按照從實際中得到的指標(biāo)和基金運行狀態(tài)的相關(guān)聯(lián)系，進行綜合性的分析以及篩選，建立起相關(guān)的指標(biāo)體系，然后采用不同的形式進行分析，從而達到全面掌握基金運行的實際情況。另一方面，通過對征繳機制的完善保證基金的穩(wěn)定供給。利用對基金收支結(jié)余整體情況的分析，能夠及時發(fā)現(xiàn)基金的運行異常問題，然后予以應(yīng)對，同時也為政府對政策的調(diào)整提供了依據(jù)。

2.加強宣傳引導(dǎo)以及社會監(jiān)督作用

利用廣泛對醫(yī)療保險工作的宣傳，讓全社會加深對醫(yī)療保險制度的深入理解，從而引導(dǎo)病人養(yǎng)成合理進行就醫(yī)的習(xí)慣。在進行宣傳教育的同時，還應(yīng)該對違反相關(guān)醫(yī)保規(guī)定的個人以及單位制定出明確的懲治方法，如列入有關(guān)系統(tǒng)的黑名單，同時在對其進行網(wǎng)上公示的前提下降低本人下一年的醫(yī)療消費額度。針對單位來說，需要制定出詳細的經(jīng)濟懲罰標(biāo)準(zhǔn)，但對懲罰性的收入必須納入到社保統(tǒng)籌賬戶，用來加強基金對風(fēng)險的抵抗能力。由于外企是以盈利為目的，若直接讓其參與相關(guān)的救治，則產(chǎn)生道德風(fēng)險的機率會非常高，所以外資企業(yè)通常不被選作定點基本醫(yī)療機構(gòu)，然而外資醫(yī)院在醫(yī)療技術(shù)方面較為先進，因此，可將其規(guī)劃在醫(yī)療保險救治機構(gòu)的備選部分。

3.對醫(yī)療費用發(fā)生行為進行監(jiān)管

為了有效控制醫(yī)療費用的浪費，通常需要對相關(guān)的重點支出環(huán)節(jié)進行重點防控，對醫(yī)保費用的重點支出項目進行跟蹤分析，如門診費用、大病住院費用以及大型檢查費用等。對醫(yī)療保險費用實行由專家會審制度，制定由專家定期對相關(guān)異常治療現(xiàn)象進行集體審核，如過度施治、治療標(biāo)準(zhǔn)偏低以及醫(yī)療費用偏高等，經(jīng)審核后若產(chǎn)生的違規(guī)費用應(yīng)進行扣除。此外，應(yīng)積極完善信息化監(jiān)管機制，將基本醫(yī)療信息融入到相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)化傳輸系統(tǒng)中，且使相關(guān)的統(tǒng)籌地區(qū)加以全面利用，做到對定點機構(gòu)和相關(guān)的參保人員的就醫(yī)過程的實時監(jiān)控，從而實現(xiàn)在事前能夠預(yù)防、事中能夠控制以及在事后還能審核的作用。

三、結(jié)語

以上說明，所有的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)均應(yīng)按照各自的實際情況，組建基本醫(yī)療保險基金的風(fēng)險管理機構(gòu)，從而實現(xiàn)進行風(fēng)險防范以及規(guī)避制度的強化，做到有效防范以及規(guī)避在醫(yī)療保險基金運作過程中由于內(nèi)外因素而帶來的基金運作風(fēng)險，由此不但做到了有效防患的最佳效果，同時對相關(guān)的科學(xué)決策以及完善政策提供了最客觀的依據(jù)，也為醫(yī)療保險基金的安全運行提供了保證。

［1］董丹丹，孫紐云，孫冬悅，房珊杉，梁銘會.醫(yī)?；鹩行褂茫猴L(fēng)險管理、國際經(jīng)驗與政策建議［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2013，（01）：21-27.

［2］王永忠，王智.攀枝花加強醫(yī)?；痫L(fēng)險管理［J］.四川勞動保障，2015，（12）：51.