胃鏡聯(lián)合口服藥物序貫治療胃石癥療效觀察

高詠梅,劉云峰

(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 張家口 075000;2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診科，河北 張家口 075000)

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胃鏡聯(lián)合口服藥物序貫治療胃石癥療效觀察

高詠梅1,劉云峰2

(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 張家口 075000;2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診科，河北 張家口 075000)

目的觀察胃鏡下碎石聯(lián)合口服藥物序貫治療胃石癥的療效。方法回顧性分析49例胃結(jié)石患者的臨床資料，給予內(nèi)鏡下碎石，術(shù)后給予藥物序貫治療，一周后再次復(fù)查胃鏡，必要時(shí)再次行胃鏡下碎石，如合并消化性潰瘍，繼續(xù)給以患者質(zhì)子泵抑制劑，2周后復(fù)查電子胃鏡觀察消化性潰瘍及胃粘膜糜爛愈合情況。結(jié)果患者均治愈，其中藥物聯(lián)合一次胃鏡下碎石成功42例，藥物聯(lián)合二次胃鏡下碎石成功7例。結(jié)論胃鏡下碎石聯(lián)合口服藥物序貫治療是治療胃石癥的有效方法，患者痛苦少，便于臨床推廣。

胃石癥；胃鏡下碎石；藥物治療

胃石癥是消化系統(tǒng)常見病，按胃石的組成內(nèi)容物可分為植物性胃石、動(dòng)物性胃石、藥物性胃石和混合性胃石等類型，其中以植物石最為常見[1-3]。目前胃石癥治療以非外科手術(shù)療法為主，包括胃鏡下碎石、口服藥物溶石及兩者結(jié)合的聯(lián)合療法。我們對(duì)49例植物性胃石癥患者采用胃鏡聯(lián)合口服藥物序貫療法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014-04—2015-12月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的胃石癥(植物性胃石)患者49例，其中男34例，女15例；年齡25～75歲，平均(51.3±10.4)歲；7例有胃大部切除術(shù)病史，32例有進(jìn)食柿子史，5例有進(jìn)食山楂史，11例有進(jìn)食黑棗史，1例患者無明顯原因。患者有食欲減退、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、燒心等癥狀，21例有消化道出血的表現(xiàn)，其中2例出現(xiàn)上消化道大出血，8例有上腹部包塊。所有患者均在我科行胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胃石，直徑2～10 cm不等；呈圓形、橢圓形、啞鈴型或形態(tài)欠規(guī)則；表面不光滑；黃色、棕褐色或黑色；結(jié)石≤4 cm13例，5～9 cm 22例，≥10 cm 14例；結(jié)石硬度：其中5例呈泥狀，9例為松軟狀，其余多堅(jiān)硬或中等硬度；單枚結(jié)石21例，2枚結(jié)石15例，3枚以上結(jié)石13例；49例均有上消化道黏膜損害，有深淺不一的潰瘍，潰瘍多發(fā)生于胃角，其中28例出現(xiàn)胃角潰瘍，8例為胃多發(fā)潰瘍，6例并發(fā)十二指腸球部潰瘍，7例并發(fā)糜爛性胃炎。

1.2藥品及器械

選用奧林巴斯電子胃鏡及其配套的活檢鉗、鱷嘴鉗、圈套器、息肉勒除器、胃石切割碎石器、取石網(wǎng)籃以及5%碳酸氫鈉注射液、泮托拉唑鈉腸溶片、枸櫞酸莫沙比利等。

1.3治療方法

術(shù)前禁食水1d，給予患者達(dá)克羅寧膠漿咽部局麻，胃鏡進(jìn)入胃內(nèi)后，吸盡胃內(nèi)潴留液，適度注氣，如發(fā)現(xiàn)胃石，可通過旋轉(zhuǎn)鏡身、調(diào)節(jié)鏡端的彎角及改變患者的體位，或是使用活檢鉗等方式調(diào)整胃石的位置，使胃石置于視野最佳的位置，對(duì)于直徑小于2.5 cm且質(zhì)地較軟的結(jié)石可直接用圈套器或活檢鉗反復(fù)切割、鉗夾。對(duì)于直徑大于2.5 cm質(zhì)地較硬的結(jié)石，可用鱷嘴鉗從胃石的表層由淺入深逐層鉗除剝離其硬殼或用碎石器反復(fù)更換碎石芯將結(jié)石粉碎成小結(jié)石，至中間較為松軟處再用圈套器切割成碎塊或用息肉勒除器將小結(jié)石粉碎，碎石后直徑小于2 cm的待其自行排出，大于2 cm用網(wǎng)籃或圈套器取出。若一次不能達(dá)到上述效果，且胃鏡檢查治療時(shí)間超過1 h，應(yīng)終止治療，分次治療。對(duì)于胃內(nèi)潰瘍可取病理標(biāo)本，了解潰瘍性質(zhì)，排除胃內(nèi)潰瘍是否惡變。

術(shù)后首先囑患者盡量多飲水，進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，忌食蔬菜、水果、果汁及酸性、黏性或膠質(zhì)性食物。給于患者泮托拉唑鈉腸溶片40 mg口服，1次·d-1，5%碳酸氫鈉注射液50mL口服，3次·d-1(于空腹時(shí)服用，服用后至少平臥或左側(cè)臥位30 min，適當(dāng)按摩上腹部)，枸櫞酸莫沙比利10 mg口服，3次·d-1。

1周后復(fù)查胃鏡，胃石未完全排出者再次行胃鏡下治療。如合并消化性潰瘍或胃粘膜糜爛者繼續(xù)服用泮托拉唑鈉腸溶片40 mg，1次·d-1，2周后復(fù)查電子胃鏡觀察結(jié)石有無復(fù)發(fā)，潰瘍是否治愈。

1.4觀察指標(biāo)

胃石消融情況，并觀察患者不良反應(yīng)。

2　結(jié)　果

一次性內(nèi)鏡下碎石治療成功42例(85.71%)，2次碎石成功7例(14.29%)，無一例采取外科手術(shù)治療方式，總成功率100.00%(49/49)，2周后復(fù)查胃鏡未再出現(xiàn)胃石且消化性潰瘍及糜爛均愈合。所有患者術(shù)中均未出現(xiàn)黏膜誤切、出血、賁門黏膜撕裂等并發(fā)癥，術(shù)后均無消化道穿孔、幽門梗阻、小腸梗阻等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3　討　論

胃石癥以植物石最為常見，由大量食用富含鞣酸的柿子、山楂、黑棗而導(dǎo)致，這些食物在酸性環(huán)境下，與果膠、食物殘?jiān)z著在一起形成凝聚物，從而形成團(tuán)塊狀、質(zhì)地堅(jiān)硬的胃石[4]。不論何種原因引起的胃運(yùn)動(dòng)功能障礙，如胃部手術(shù)史、糖尿病胃輕癱、高齡、便秘史是胃石形成的危險(xiǎn)因素[5]。本組有7例曾行胃大部切除術(shù)。胃石的硬度和形成胃石的時(shí)間、成因相關(guān)，時(shí)間越長，硬度越大，山楂形成的胃石最軟，相當(dāng)于成熟西紅柿的軟硬度，內(nèi)部結(jié)構(gòu)較松散，柿子形成的次之，黑棗形成的最硬，在體表即可觸到活動(dòng)堅(jiān)硬包塊。本研究提示山楂、柿子形成的胃石內(nèi)鏡下碎石一次性成功率較高，而黑棗形成的結(jié)石最為堅(jiān)硬，往往需要二次碎石。

非外科手術(shù)療法為首選治療方法，包括藥物溶石為主的化學(xué)療法，內(nèi)鏡下機(jī)械碎石治療及兩者結(jié)合的聯(lián)合療法[6]。但對(duì)于胃石并發(fā)潰瘍穿孔、腸梗阻或消化道大出血等病情急重患者，仍應(yīng)及時(shí)予以外科手術(shù)治療，以免延誤。

藥物療法無需設(shè)備及操作技術(shù)，無痛苦，在結(jié)石治療中占有重要地位，以質(zhì)子泵抑制劑、5%碳酸氫鈉、促胃腸動(dòng)力藥等藥物為基礎(chǔ)[7]。

內(nèi)鏡引導(dǎo)下治療胃結(jié)石是目前安全有效的首選方法[8-9]，主要應(yīng)用器械采用抓、割、切等方法碎石，之后配合網(wǎng)籃或圈套器取石。在本研究中，對(duì)于巨大結(jié)石，我們采用胃石切割碎石器，缺點(diǎn)是易損耗(圈套鋼絲容易變形)，且器械價(jià)格偏高，因此治療成本相對(duì)增加。此外，對(duì)體積小、較軟的胃石，我們使用了一些非專用器械，包括普通活檢鉗、異物鉗、鱷魚嘴鉗及圈套器等，這些器械無需專門購置，但同樣易損耗，尤其質(zhì)地較硬結(jié)石。內(nèi)鏡碎石術(shù)后患者可因碎石殘留而發(fā)生腸梗阻，因此應(yīng)將胃石粉碎至盡可能小的體積，一般直徑<2 cm結(jié)石均能夠從腸道排出體外(除非腸腔狹窄)。在操作過程中存在一些風(fēng)險(xiǎn)，比較常見和典型的是出血和咽喉部損傷。而且取石時(shí)，內(nèi)鏡反復(fù)通過咽喉部，痛苦大且結(jié)石有可能誤入氣管造成窒息[10]。

對(duì)于直徑較大/質(zhì)地較硬的結(jié)石，如黑棗形成的結(jié)石或時(shí)間較長的結(jié)石，單純藥物治療時(shí)間長、效果差。胃鏡下碎石即使效果很好，也不可能將結(jié)石完全粉碎，殘余的結(jié)石也有可能再聚合在一起形成較大的團(tuán)塊,如排入小腸,可導(dǎo)致腸梗阻，且胃結(jié)石患者幾乎均合并上消化道黏膜損傷，故單純內(nèi)鏡下治療有其弊端。本研究中所有患者均采取內(nèi)鏡碎石術(shù)后序貫口服藥物治療，無一例采取外科手術(shù)治療方式，總成功率100%，且在行內(nèi)鏡及藥物治療時(shí)無一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

選擇內(nèi)鏡下碎石聯(lián)合術(shù)后序貫藥物治療胃石癥，可大大降低內(nèi)鏡下二次碎石及外科手術(shù)取石幾率，減少患者痛苦，降低治療費(fèi)用，值得臨床推廣。

[1]李梅.胃鏡下治療胃結(jié)石20例的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2015，28(36):208.

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[責(zé)任編輯：李薊龍]

高詠梅(1978-)，女，河北張家口人，碩士，主要從事肝病及胰腺疾病的研究。

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10.3969/j.issn.1673-1492.2016.06.010

來稿日期：2016-05-06