盆腔熱療聯(lián)合同步放化療治療中晚期宮頸癌的臨床觀察與護理干預

張愛云　閆　俊　徐　文　付　娟　尹宜發(fā)

443000　宜昌市　湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院

?

盆腔熱療聯(lián)合同步放化療治療中晚期宮頸癌的臨床觀察與護理干預

張愛云閆俊徐文付娟尹宜發(fā)

443000宜昌市湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院

摘要目的：探討盆腔熱療聯(lián)合同步放化療治療中晚期宮頸癌的臨床療效及護理干預。方法：本研究采用前瞻性研究方法，將2008年1月～2012年3月在我院確診為Ⅱb～Ⅲb期宮頸癌患兒298例，并隨機等分為試驗組和對照組，試驗組采用同步放化療結合盆腔熱療的治療方案，對照組僅采用同步放化療。觀察兩組患者的近期療效、生存率發(fā)生情況。結果：試驗組近期療效高于對照組，1年無瘤生存率高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3年生存率相比較，均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論：盆腔熱療聯(lián)合同步放化療治療中晚期宮頸癌近期療效好，且無嚴重的并發(fā)癥，是中晚期宮頸癌治療中一種安全有效的模式。

關鍵詞宮頸癌；放射治療；化學治療；熱療；護理干預

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.039

熱療是用加熱方法治療腫瘤，它是利用各種物理能量在人體組織中沉積所產(chǎn)生的熱效應，使組織溫度上升至有效治療溫度區(qū)域，并維持一定時間，以達到既殺滅癌細胞又不致?lián)p傷正常組織的一種治療方法。目前熱療已經(jīng)是繼惡性腫瘤四大治療方法之后的第五大治療手段，且近年來日益受到臨床重視[1]。宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤，在全球婦女中發(fā)病率僅次于乳腺癌，在一些發(fā)展中國家居婦女惡性腫瘤的首位[2]。我國每年新發(fā)病例為13.15萬，居我國婦女惡性腫瘤首位，死亡率居全身惡性腫瘤第7位[3]，是威脅婦女生命的主要疾病之一。國外多項大樣本隨機對照試驗證實,采用含鉑方案同步放化療是中晚期宮頸癌的治療選擇?，F(xiàn)通過同步放化療綜合治療中晚期患者可達到50%左右的5年生存率[4]。中晚期宮頸癌治療失敗的主要原因是腫瘤局部未控或轉(zhuǎn)移。治療失敗的患者中，70%是盆腔內(nèi)復發(fā)，30%為遠處轉(zhuǎn)移，盆腔內(nèi)復發(fā)者中60%以上是宮旁復發(fā)，近40%局部復發(fā)[5]。近年來，為提高中晚期宮頸癌的局部控制率，將熱療聯(lián)合應用于惡性腫瘤的治療中，取得較好的療效。本課題通過隨機分組研究盆腔熱療聯(lián)合同步放化療治療中晚期宮頸癌，觀察其治療中晚期宮頸癌的療效，以便為臨床推廣和應用提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2008年1月～2012年3月收治入院的中晚期宮頸癌患者298例作為研究對象，入選標準：年齡≤70歲，卡氏評分≥60分，HGB≥90 g/L的病理診斷為宮頸癌患者；按1994年FIGO分期為Ⅱb～Ⅲb期；曾行放化療治療者、術后者及遠處轉(zhuǎn)移者除外；患者同意接受以下治療方案。按就診順序隨機等分為試驗組(熱療+同步放化療)和對照組(同步放化療)。對照組149例，年齡30～69歲，中位年齡39歲；病理類型為鱗癌122例，腺癌27例；臨床分期分為Ⅱb 46例，Ⅲa 67例，Ⅲb 36例。試驗組149例，年齡29～68歲，中位年齡43歲；病理類型為鱗癌127例，腺癌22歲。臨床分期分為Ⅱb 56例，Ⅲa 56例，Ⅲb 37例。兩組患者的年齡、病理類型和臨床分期比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組：外照射采用15MV-X行盆腔前后野照射，常規(guī)分割方式，1.8～2.0 Gy/次，每周5次，DT45～50 Gy,全盆照射25～30 Gy后予中間擋鉛。擋鉛后開始加做腔內(nèi)后裝治療(Ir-192 HDR)，后裝當天不行外照射，每周1次，6 Gy/次， A點劑量30 Gy/5F。放療第1天開始順鉑化療增敏，DDP 30 mg/m2，每周1次，共6次。試驗組：采用同步放化療聯(lián)合熱療方案。同步放化療方案同前，盆腔熱療使用頻率為13.56 MHz的HG-2000體外高頻熱療機，溫度40～41.5 ℃，每次60 min，每周2次，總共6次，放療前或放療后1 h 進行。

1.3熱療護理

1.3.1心理護理熱療作為一種新的治療方法，很多患者不了解，會產(chǎn)生恐懼、焦慮、質(zhì)疑等情緒，從而對內(nèi)分泌系統(tǒng)造成影響，致使患者在熱療過程中出現(xiàn)心率增快、血壓上升等不良反應，給患者增加身心痛苦[6]。熱療護士要熱情與患者及家屬溝通，詳細講解熱療的重要性，必要時征求其他熱療患者同意后，可帶領患者參觀熱療的治療程序。對患者開展熱療注意事項和安全常識的健康教育，指導患者治療期間飲食葷素搭配合理，鼓勵進易消化的高蛋白質(zhì)、低脂肪飲食，熱療前1 h可進少量流質(zhì)或半流質(zhì)，以補充熱療過程中的能量消耗。

1.3.2熱療前護理治療前要評估患者熱療區(qū)域皮膚情況，必要時備皮。囑患者穿著棉質(zhì)衣服，治療前排盡尿液，對于殘留在尿道口的尿液及分泌物用紙巾擦干，以免造成治療過程中的不適感。治療部位的金屬及具有磁性的物品應去除，如耳環(huán)、項鏈、手表，假牙、假肢等，以免高熱傳導發(fā)生燙傷。對有心血管代償功能不全、植入心臟起搏器及體內(nèi)有金屬假肢的患者、出血性疾病和出血傾向、神經(jīng)源性膀胱及體濕調(diào)節(jié)障礙、知覺障礙的患者、各類因結石引發(fā)的病癥(膀胱結石)、結核活動期的患者應禁忌熱療。

1.3.3熱療中的護理囑患者在熱療過程中要保持治療體位，以保證治療區(qū)域完全暴露，不能隨意變換體位。由于在進行熱療后8～10 min機器的溫度上升比較快，因此應密切觀察患者的溫度曲線[7]，并且控制好溫度檢測點的溫度，從而使患者能夠得到舒適的治療溫度。治療部位溫度感受障礙者，進行熱療時應慎重，密切觀察透熱功率和溫度變化，溫度一般控制在42 ℃以內(nèi)。皮下脂肪過厚者對熱耐受力差，熱療部位刺痛時，應增加隔熱墊或及時減小熱療功率甚至停機，查找原因，避免燙傷[8]。患者禁止觸摸電極、儀器，其他人不要觸摸患者，觸摸處可能會發(fā)生燙傷。熱療室應備有搶救車，熱療過程中需要控制好患者治療的輸出電壓和電流等，密切關注患者的病情變化[9]，如有不適，及時停止熱療，給予相應的處理。

1.3.4熱療后的護理熱療結束后護理人員應協(xié)助患者穿衣，緩慢站立，適當保暖，囑患者多飲水。密切觀察患者皮膚有無發(fā)紅、水泡、疼痛等情況，熱療后3 h禁止沐浴。部分患者皮膚表面可能會有Ⅰ度或Ⅱ度燙傷，按燙傷處理。肥胖的患者(皮下脂肪厚度大于1.5 cm)，可能發(fā)生皮下脂肪硬結，是由于脂肪層吸收射頻波而產(chǎn)熱，且脂肪散熱性較差，因此易發(fā)生脂肪層過熱導致凝固壞死出現(xiàn)結節(jié)[10]，遇到此種情況，可向患者解釋清楚，不需作特殊處理，1～2周后可自愈。根據(jù)患者當天的放化療方案選擇合適的治療時間，在放療前或放療后1 h進行熱療，在化療后應立即給予熱療，以提高增敏效果。

1.4臨床療效全面復查包括有1名副主任醫(yī)師職稱以上者參加的婦科三合診，盆腔CT、腹部B超、胸片以及各項化驗檢查。治療結束后1個月以RECIST標準評價近期療效，分完全緩解、部分緩解、病變進展、病變穩(wěn)定4個等級，以完全緩解和部分緩解為有效；其他為無效。以3年生存率作為遠期療效評價指標，療效評價時須由2名以上的醫(yī)師參加。

1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1兩組患者近期療效比較(表1)

表1　兩組患者近期療效比較　例(%)

2.2兩組患者1年無瘤生存率比較(表2)

表2　兩組患者1年無瘤生存率的比較　例(%)

2.3兩組患者1，2，3 年生存率比較(表3)

表3　兩組患者1，2，3年累積生存率的比較　例(%)

3討論

腫瘤熱療學是一門新興學科，熱療已成為繼手術、放療、化療和生物治療之后的第5大腫瘤治療手段，正日益受到重視。體外高頻熱療是應用頻率為13.56 MHz高頻振蕩電流，通過空氣作為人體和電極間加熱的介質(zhì)，產(chǎn)生高頻電磁場作用人體，電磁場的能量被組織吸收轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮?，使組織溫度升高而達到治療腫瘤的目的。它的抗癌機理是：(1)抑制DNA、RNA和蛋白質(zhì)的合成。(2)激活溶酶體，導致細胞的破壞。(3)使癌細胞骨架排列紊亂，失去完整性，導致細胞破壞。(4)可激活免疫系統(tǒng)。(5)通過熱量堆積殺滅癌細胞。研究表明[11-12]，加熱與放療聯(lián)合運用比單純加熱或單純放療對細胞的殺傷力都要增強得多，兩者對癌細胞群體的殺滅均有獨立和互補的作用，兩者之間還有協(xié)同增敏作用。加熱與某些化療藥物(順鉑)的獨立和協(xié)同增敏作用也被實驗所證實；熱、放、化三因子聯(lián)合作用能產(chǎn)生比熱放或熱化兩因子綜合療法有更大的效應，三因子療法不只是三因子本身細胞毒作用的相加，而且是各二因子、三因子之間協(xié)同增敏作用的相加。

目前在我國就診的宮頸癌患者為數(shù)不少已屬中晚期，腫瘤局部未控及轉(zhuǎn)移率較高，5年生存率較低，約50%左右。宮頸癌的治療，早期采用以手術為主的綜合治療，中晚期以同步放化療為主。本課題采用熱、放、化聯(lián)合治療是一種安全可靠的治療方法，可提高中晚期宮頸癌的近期療效。結果顯示，試驗組近期療效有效率達91.95%，無瘤生存率達48.99%，與對照組比較均有統(tǒng)計學意義，P<0.05。雖然熱療在宮頸癌的近期療效中得到證實，但對于其遠期療效，相關報道較少[13]。本研究結果顯示，試驗組3年生存率為58.39%，雖高于對照組，但比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？赡苡捎跇颖旧?，隨訪時間短，對于熱療在宮頸癌的遠期療效需長期大樣本研究證實。在治療中及時、全面、有效的熱療護理干預可針對患者不同狀況進行護理，重視患者的心理問題，疾病相關知識教育，能有效識別焦慮、抑郁癥狀，可提高患者的治療依從性，降低了不良反應的發(fā)生，顯著地提高了治療效果和患者的生活質(zhì)量，值得在臨床廣泛推廣。由此可以預見，多學科、多手段的綜合治療將是中晚期宮頸癌患者治療的發(fā)展方向。

參考文獻

[1]楊宏.108例熱療聯(lián)合放療化療治療惡性腫瘤患者的護理[J].吉林醫(yī)學，2014,35(3):642.

[2]連利娟.林巧稚婦產(chǎn)科腫瘤學[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:315.

[3]Shi JF,Canfell K,JB Lew,et al.The burden of cervical cancer in China:Synthesis of the evidence[J].Int J Cancer,2012,130(3)：641-52.

[4]陳森，劉陶文.局部中晚期宮頸癌的同步放化療研究現(xiàn)狀[J].內(nèi)科，2014(4):471-473.

[5]殷蔚伯，余子豪，徐國鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008:1037.

[6]代素梅，馮萬芹，陳紅，等.護理干預對三維適形放射治療同步化療聯(lián)合熱療治療中晚期直腸癌的效果觀察[J].中國實用護理雜志，2011,27(8):32.

[7]原茵，劉友曉.腹腔熱灌注化療聯(lián)合射頻熱療治療惡性腹水54例護理[J].福建醫(yī)藥雜志，2009,31(5):129-130.

[8]鄭劍菁.晚期腫瘤患者深部熱療護理體會[J].福建醫(yī)藥雜志，2014,36(1):172-173.

[9]石書芹，高麗霞，劉志敏，等.腹腔熱灌注聯(lián)合體外高頻熱療治療惡性腹水的觀察與護理[J].護理實踐與研究，2008,5(13):474-475.

[10]彭楠，趙彼得.臨床腫瘤[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:63-64.

[11]宋凱鑌，王文波，李雪松.腫瘤熱療機制的研究進展[J].中國腫瘤，2009，18(1)：50-52.

[12]毛紅華，鐘艷.熱療聯(lián)合同步放化療治療局部晚期宮頸癌的臨床觀察[J].中國腫瘤臨床與康復，2014，21(5)：585-587.

[13]許江蘭，王也，任磊.深部熱療聯(lián)合順鉑增敏同步放療治療中晚期宮頸癌的臨床研究[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志，2011，43(9)：1045-1046.

(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2015-03-17)

基金項目：2011年湖北省宜昌市科研項目(課題號A11301-38)

通信作者：尹宜發(fā)，男，本科，主任醫(yī)師

張愛云：女，大專，副主任護師

※腫瘤科護理