我國2型糖尿病人生活方式干預(yù)效果綜述

丁李路，　孫強(qiáng)，　杜以慧，　李越

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我國2型糖尿病人生活方式干預(yù)效果綜述

丁李路1，孫強(qiáng)1，杜以慧2，李越1

【摘要】目的了解目前我國糖尿病的流行情況及生活方式干預(yù)研究現(xiàn)狀，分析干預(yù)研究的效果及存在的問題，為更好地開展糖尿病的控制工作提供科學(xué)依據(jù)。方法在中國學(xué)術(shù)文獻(xiàn)總庫(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)PubMed、Web of Science等主要中英文數(shù)據(jù)庫中，檢索對我國2型糖尿病患者進(jìn)行1年或1年以上生活方式干預(yù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行文獻(xiàn)綜述。結(jié)果12個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)共包括2 806例2型糖尿病患者納入綜述，干預(yù)組1 475例，對照組1 331例。干預(yù)組空腹血糖(FDG)[WMD=-1.54，95%CI(-1.96，-1.12)]、飲食控制[OR=5.52，95%CI(2.42,13.05)]、合理運(yùn)動[OR=2.23，95%CI(1.56,3.19)]、自我監(jiān)測[OR=3.87,95%CI(2.23,6.69)]4項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。但也存在干預(yù)主要集中于城市、對患者心理健康重視不夠和健康教育方案不完善等問題。結(jié)論對2型糖尿病患者進(jìn)行生活方式干預(yù)可有效控制糖尿病的病情發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量，但需要注重干預(yù)方案的完善和實(shí)施方式的改進(jìn)。

【關(guān)鍵詞】糖尿??；生活方式；干預(yù)；綜述

Review on the Effects of Lifestyle Interventions of Type 2 Diabetes Mellitus in China

DING Lilu, SUN Qiang, DU Yihui, et al.CenterforHealthManagementandPolicy,KeyLabofHealthEconomicandPolicyResearchofMinistryofHealth,ShandongUniversity,Jinan, 250012,China

【Abstract】ObjectivesTo investigate the prevalence and analyze the effects and problems of the existing lifestyle intervention studies of diabetes mellitus in China for better diabetes control. MethodsThe English and Chinese database of PUBMED, Web of Science, China National Infrastructure (CNKI), Database of Chinese Scientific and Technical Periodicals (VIP) were searched from 1997 to 2014 to identify all relevant literatures and a literature review was carried out. Results12 studies were identified, involving a total of 2 806 type 2 diabetes patients based on including and excluding criteria. Meta-analysis showed that lifestyle interventions significantly improved FDG (WMD=-1.540，95%CI,-1.96 to -1.12), diet controlling (OR=5.516，95%CI, 2.42 to 13.05), reasonable exercise (OR=2.233，95%CI, 1.56 to 3.19) and self-monitoring (OR=3.866,95%CI,2.23 to 6.69). However, most of these studies were concentrated in large cities and paid inadequate attention to mental health of patients. Health education programs of the existing studies were imperfect either. Conclusions Lifestyle interventions are effective way to control the development of diabetes and improve the quality of life of diabetes patients.

【Key words】 Diabetes mellitus;Lifestyle;Intervention;Reviews

隨著人們生活方式的改變和老齡人口的不斷增加，糖尿病已經(jīng)成為全球性的重要公共衛(wèi)生問題[1]。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)統(tǒng)計(jì)，2013年全球糖尿病患者數(shù)為3.82億人，預(yù)計(jì)到2035年全球糖尿病患者數(shù)將達(dá)到5.92億[2]。在我國，從全國性的糖尿病患病率調(diào)查研究看，在1994-2010年的近20年間糖尿病患病率增長了4.64倍[3-7]。2010年，我國18歲及以上成人糖尿病患病率已經(jīng)達(dá)到11.60%[7]。自1993年以來，我國糖尿病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)總量也一直處于增長之中，1993年我國2型糖尿病的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)總量為22.16億元[8]，到2007年我國2型糖尿病及其并發(fā)癥的總經(jīng)濟(jì)成本已經(jīng)高達(dá)2 478億元[9]。國際多項(xiàng)研究均表明，通過生活方式干預(yù),如堅(jiān)持長期規(guī)律性運(yùn)動鍛煉和合理飲食，能夠有效控制糖尿病患者的血糖和血脂代謝，減緩糖尿病相關(guān)慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[10-12]。盡管關(guān)于糖尿病生活方式干預(yù)的研究很多，但綜述我國2型糖尿病人生活方式干預(yù)研究效果的文獻(xiàn)不多。為此，本文通過對在我國針對2型糖尿病人開展的生活方式干預(yù)研究進(jìn)行綜述，了解目前我國開展的糖尿病生活方式干預(yù)研究現(xiàn)狀，分析實(shí)施效果和存在的問題，為更好地開展糖尿病控制工作提供科學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1檢索數(shù)據(jù)庫和關(guān)鍵詞

以“(糖尿病或2型糖尿病)和(生活方式或運(yùn)動或飲食)”為中文關(guān)鍵詞,檢索中文數(shù)據(jù)庫中國學(xué)術(shù)文獻(xiàn)總庫(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)。以(Diabetes or Type 2 Diabetes)and(life style or exercise or diet)and China為英文關(guān)鍵詞檢索英文數(shù)據(jù)庫PubMed、Web of Science、Elsevier ScienceDirect中關(guān)于2型糖尿病生活方式干預(yù)的所有隨機(jī)對照試驗(yàn)研究文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)研究目的和疾病特點(diǎn),從文獻(xiàn)類型、研究目的、干預(yù)對象、干預(yù)方法和時(shí)間等方面制定以下納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①1997-2014年公開發(fā)表的以中國2型糖尿病患者為干預(yù)對象的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究；②干預(yù)的主要方法為生活方式干預(yù)，且有明確的干預(yù)方案和干預(yù)結(jié)果說明的研究；③對照組沒有接受任何與生活方式有關(guān)的干預(yù)措施;④對2型糖尿病患者的干預(yù)時(shí)間≥1年的研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述性文獻(xiàn)、評論性文獻(xiàn)及新聞報(bào)道;②以動物為對象的實(shí)驗(yàn)室研究、以1型糖尿病患者、糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥患者或糖尿病患者親屬為研究對象的文獻(xiàn)；③單純性驗(yàn)證藥物療效的隨機(jī)對照臨床研究、非隨機(jī)分組的對照試驗(yàn)文獻(xiàn); ④研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)、干預(yù)方案表述不清、報(bào)道信息過少等無法利用的文獻(xiàn)。

1.3資料提取

由2人根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評價(jià)初步篩選出的文獻(xiàn)，后交叉核對，對有爭議的文獻(xiàn)交由第3人進(jìn)行評價(jià)后通過討論求得統(tǒng)一。用統(tǒng)一表格提取納入研究的相關(guān)信息：試驗(yàn)基本情況、試驗(yàn)對象基線情況、試驗(yàn)設(shè)計(jì)、干預(yù)措施、研究指標(biāo)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量根據(jù)改良Jadad量表進(jìn)行評價(jià)[13]。評價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)分組序列產(chǎn)生方法、隨機(jī)化隱藏、盲法的采用、退出與失訪的描述，總分為7分，1~3分為低質(zhì)量研究，4~7分為高質(zhì)量研究。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Stata 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)，合并效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(CI)表示。對納入的研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)各研究具有同質(zhì)性(P>0.05，I2<50%)時(shí)采用固定效應(yīng)模型，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型[14]。

2研究結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的數(shù)量及其一般情況描述

使用上述關(guān)鍵詞在指定數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，共檢索到以我國居民為研究對象的中文和英文文獻(xiàn)4 497篇，其中4 435篇中文文獻(xiàn)，62篇英文文獻(xiàn)。使用文獻(xiàn)管理軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)415篇，根據(jù)研究設(shè)置的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀題目和摘要初步選出文獻(xiàn)21篇，進(jìn)一步閱讀全文，最終共納入12篇[15-26]文獻(xiàn)。

從納入文獻(xiàn)的基本情況(表1)可知，干預(yù)對象主要來源于城市社區(qū)，有1項(xiàng)研究[20]干預(yù)對象來源于出院的病人。盡管全部研究的干預(yù)組和對照組的分組方法均提及隨機(jī)分組，但只有6項(xiàng)[15-16,18,21,23-24]采用了隨機(jī)數(shù)字表法分組，所有研究都沒有提及分配隱藏；所有研究均未提及盲法，僅3項(xiàng)研究[16,22,25]交代失訪人數(shù)和失訪的原因；僅2項(xiàng)研究明確說明在干預(yù)前與患者簽訂知情同意[21,23]。 根據(jù)改進(jìn)Jadad量表，納入的12篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評分均≤4分。

2.2糖尿病生活方式干預(yù)的主要措施和實(shí)施方法

對納入的研究所采用的干預(yù)措施進(jìn)行歸納，得出主要的干預(yù)措施包括運(yùn)動干預(yù)、飲食干預(yù)、藥物治療干預(yù)、心理干預(yù)和血糖監(jiān)測等。有6項(xiàng)研究[15,19-21,24,26]對干預(yù)組實(shí)施了運(yùn)動干預(yù)、飲食干預(yù)、藥物治療和血糖監(jiān)測綜合干預(yù)措施，但僅有2項(xiàng)研究[15,21]關(guān)注了糖尿病患者的心理健康問題，并采取了心理健康干預(yù)措施。上述干預(yù)措施主要通過糖尿病相關(guān)知識健康教育講座、定期隨訪以及建立糖尿病健康互助小組等方式具體實(shí)施。研究中干預(yù)措施的實(shí)施者主要為醫(yī)院糖尿病?？漆t(yī)生或者社區(qū)的全科醫(yī)生和(或)護(hù)理人員，其中只有1項(xiàng)研究動員了威望較高且語言表達(dá)能力較好的患者擔(dān)任糖尿病健康教育及互助小組負(fù)責(zé)人，充分發(fā)揮了患者的主動性[23]。糖尿病的健康教育不同于傳統(tǒng)的治療活動，特別是需要進(jìn)行心理健康干預(yù)的研究；更加要求干預(yù)實(shí)施者具有相關(guān)專業(yè)知識，因此需要對醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行專業(yè)知識培訓(xùn)，以提高他們咨詢的質(zhì)量和溝通的水平，然而僅有1個(gè)研究在干預(yù)開始前對干預(yù)實(shí)施人員進(jìn)行了專業(yè)培訓(xùn)[15]，但沒有具體說明培訓(xùn)的內(nèi)容和方法。

由于干預(yù)持續(xù)時(shí)間較長，患者在長期的干預(yù)中能否遵照干預(yù)方案進(jìn)行合理飲食、運(yùn)動和血糖監(jiān)測等對干預(yù)的最終效果至關(guān)重要，因此需要通過定期隨訪以了解和監(jiān)督被管理者的遵醫(yī)囑情況，同時(shí)也可以依據(jù)隨訪情況及時(shí)對干預(yù)方案做適當(dāng)?shù)男抻啞１疚乃{入研究的主要隨訪方式包括電話隨訪[16]、入戶隨訪[15]、門診隨訪[18]等形式。然而各研究的隨訪頻率的差異性較大，缺少相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，從納入研究的隨訪頻率看，電話隨訪由于操作較為方便，成本也相對較低，所以采用該種隨訪方式的研究隨訪頻率普遍較高，最高達(dá)1周3次[16]，而入戶隨訪的頻率差異最大，采取每月入戶隨訪1次的研究較多[20-21,23-26]，其中隨訪次數(shù)最少的研究甚至在為期1年的干預(yù)中每6個(gè)月才隨訪1次[22]。

表1　納入文獻(xiàn)基本情況

注:※1=是，0=否

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1空腹血糖有10個(gè)研究(n=2 160)報(bào)道了空腹血糖的變化，干預(yù)組1 072例和對照組1 034例。各研究間異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=104.95，P<0.05)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示,干預(yù)組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-1.54,95%CI(-1.96，-1.12),P<0.01。見圖1(a)]。逐一排除各篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析[OR=-1.54,95CI(-1.96，-1.12),P<0.01]，發(fā)現(xiàn)未改變結(jié)果方向，表明所得結(jié)果穩(wěn)定。

2.3.2飲食控制有5個(gè)研究(n=703)報(bào)道了飲食控制情況，干預(yù)組373例和對照組330例。各研究間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.74，P<0.05)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，干預(yù)組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=5.52,95%CI(2.42,13.05),P<0.001。見圖1(b)]。逐一排除各篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析[OR=5.62,95CI(2.42，13.04),P<0.01]，發(fā)現(xiàn)未改變結(jié)果方向，表明所得結(jié)果穩(wěn)定。

2.3.3合理運(yùn)動有4個(gè)研究(n=583)報(bào)道了合理運(yùn)動情況，干預(yù)組308例和對照組275例。各研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.88，P>0.05)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示干預(yù)組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.23,95%CI(1.56,3.19),P<0.01。見圖1(c)]。逐一排除各篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析[OR=2.23,95CI(1.56，3.19),P<0.01]，發(fā)現(xiàn)未改變結(jié)果方向，表明所得結(jié)果穩(wěn)定。

2.3.4自我監(jiān)測有3個(gè)研究(n=284)報(bào)道了自我監(jiān)測情況，干預(yù)組143例和對照組141例。各研究間異質(zhì)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.49，P>0.05)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示干預(yù)組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.87,95%CI(2.23,6.69),P<0.01。見圖1(d)]。逐一排除各篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析[OR=3.87,95CI(2.23，6.69),P<0.01]，發(fā)現(xiàn)未改變結(jié)果方向，表明所得結(jié)果穩(wěn)定。

圖1我國2型糖尿病人生活方式干預(yù)效果Meta分析結(jié)果

3討論

通過Meta分析匯總糖尿病生活方式干預(yù)研究效果發(fā)現(xiàn)，生活方式能夠降低空腹血糖[WMD=-1.54，95%CI(-1.96，-1.12)]、促進(jìn)合理飲食[OR=5.52，95%CI(2.42,13.05)]和運(yùn)動[OR=2.23，95%CI(1.56,3.19)]、提高患者自我監(jiān)測能力[OR=3.87,95%CI(2.23,6.69)]，由此可見，糖尿病作為一種典型的慢性終身性疾病，是可以通過對日常生活方式加以干預(yù)，達(dá)到有效控制的目的的[10-11]。

本文共納入12篇隨機(jī)對照研究，但方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)僅1篇為高質(zhì)量，表明所納入的文獻(xiàn)存在明顯方法學(xué)缺陷，建議今后開展這方面的研究要注重完善研究方案。另外，綜述中發(fā)現(xiàn)，不同研究在結(jié)果的報(bào)道上具有較大的隨意性，如生活方式干預(yù)后的合理飲食和運(yùn)動情況，納入研究[17-18,22,24-26]雖然提到了上述指標(biāo)，卻沒有給出干預(yù)前后的合理飲食和運(yùn)動達(dá)標(biāo)人數(shù)。建議今后開展的研究能夠按照CONSORT標(biāo)準(zhǔn)[27]全面報(bào)道基線和隨訪調(diào)查數(shù)據(jù)。

此外，已開展的生活方式干預(yù)地點(diǎn)主要集中在城市地區(qū)，在農(nóng)村地區(qū)開展的類似研究還很缺乏，且抽樣范圍較小，多數(shù)只從一個(gè)社區(qū)中抽取研究對象；存在對糖尿病患者的心理健康重視不夠、隨訪頻率的差異性較大等研究方案方面的問題；現(xiàn)有的干預(yù)研究全部缺少對干預(yù)方案的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)(如投入產(chǎn)出分析)，只有投入產(chǎn)出合理的干預(yù)方案才具有可持續(xù)性和可推廣性[28]；在大慶糖尿病干預(yù)試驗(yàn)中，在對糖耐量受損患者進(jìn)行了長達(dá)6年的飲食和運(yùn)動等干預(yù)后，又繼續(xù)進(jìn)行了長達(dá)14年的隨訪以觀察干預(yù)停止后效果的持續(xù)性[29]，而針對糖尿病患者開展的生活方式干預(yù)研究還很缺乏干預(yù)后的長期追蹤隨訪，無法判斷干預(yù)方案對患者影響的持續(xù)性。

現(xiàn)有研究在干預(yù)方案上也存在創(chuàng)新之處，例如采取團(tuán)隊(duì)-契約-醫(yī)患合作的社區(qū)糖尿病綜合管理模式這一創(chuàng)新干預(yù)實(shí)施的機(jī)制[15]，使糖尿病患者在發(fā)病初期就能夠得到糖尿病?？频膶＜抑委?，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥后才能夠得到?？浦委煹谋锥耍瑥亩軌蛴行Э刂坪蜏p緩患者并發(fā)癥的發(fā)生；GI飲食標(biāo)尺由于其易于理解和掌握，能夠使患者更加方便選擇血糖指數(shù)低的食物，從而達(dá)到干預(yù)糖尿病患者飲食和控制血糖的目的[18]。生活方式干預(yù)的確能夠有效地控制糖尿病，而且患者養(yǎng)成了良好的生活方式后能夠持久地控制糖尿病的病情，在我國糖尿病患病人群日益擴(kuò)大的情況下值得大力推廣。未來在糖尿病的生活方式干預(yù)研究中，需要更加注重完善和創(chuàng)新干預(yù)方案，通過實(shí)施研究，積極推廣生活方式干預(yù)這種經(jīng)濟(jì)且有效的干預(yù)方式。

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(收稿日期2015-03-15)(本文編輯甘勇)

【中圖分類號】R193

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.01.015

【通訊作者】孫強(qiáng)

【作者單位】1山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心，衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，山東 濟(jì)南， 250012

2山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)研究所，山東 濟(jì)南， 250012