老齡化背景下老年醫(yī)療保障制度研究

覃朝暉，劉培松，王玉沐，谷 月

(徐州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 徐州 221004)

老齡化背景下老年醫(yī)療保障制度研究

覃朝暉，劉培松，王玉沐，谷 月

(徐州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 徐州 221004)

介紹了國外老年醫(yī)療保障制度的四種模式，概述了國內(nèi)外有關(guān)老年醫(yī)療保障研究的現(xiàn)狀，并在此基礎(chǔ)上提出了要充分發(fā)揮政府作用，構(gòu)建基于老年人優(yōu)先的社會醫(yī)療保障制度及醫(yī)療服務(wù)體系等建議。

醫(yī)療保障制度；保障模式；老年人

老年人的醫(yī)療保障是大多數(shù)國家社會保障的重要組成部分，隨著人口老齡化的加劇，老年醫(yī)療保障的重要性日益凸顯，而老年醫(yī)療保障制度所面臨的挑戰(zhàn)也越來越嚴(yán)峻。因此，對該領(lǐng)域的研究就顯得尤為迫切和重要。本研究采用文獻(xiàn)分析法，通過“中國萬方數(shù)據(jù)庫”以及“西文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)”等對近10年“老年醫(yī)療保障”的文獻(xiàn)進(jìn)行分析和研究，以期研究結(jié)果可為我國老齡化背景下老年醫(yī)療保障制度改革提供相關(guān)理論依據(jù)與實(shí)踐參考。

1 人口老齡化及老年人的醫(yī)療保障

20世紀(jì)中葉以來，全球人口逐漸老齡化。目前，全世界60歲及以上人口占全世界總?cè)丝?2%[1]，中國60歲及以上人口占總?cè)丝?3%[2]。人口老齡化的快速發(fā)展給老年人醫(yī)療保障帶來巨大挑戰(zhàn)。在中國，60歲以上老年人慢性病患病率是全國人口的3.2倍，傷殘率是全國人口的3.6倍，而且60歲以上老年人平均有2/3處在帶病生存狀態(tài)。中國老年人口疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增長速度明顯快于城鄉(xiāng)居民收入和GDP的增長速度[3]。老年人群面臨巨大的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，因此，加強(qiáng)老年人醫(yī)療保障以應(yīng)對老年人疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險是亟需解決的問題。

老年人醫(yī)療保障的目的是使老年人在行動不便、失能或患病時能夠得到及時的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用的籌集與支付。目前，我國已逐步建立和完善了基本醫(yī)療保障制度，但老年人群仍然缺乏有效的保障，目前急需建立符合我國國情的老年人醫(yī)療保障制度，以促進(jìn)老年人群健康公平以及社會和諧穩(wěn)定。

2 國外老年醫(yī)療保障制度

根據(jù)醫(yī)療保障制度經(jīng)費(fèi)籌集方式可以把國外醫(yī)療保障制度分為國家保障、社會醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險以及儲蓄醫(yī)療保險等四種模式。不同模式老年醫(yī)療保障制度在應(yīng)對老齡化、提供醫(yī)療保障以及轉(zhuǎn)移疾病風(fēng)險等方面均具有顯著的作用，對完善我國老年醫(yī)療保障具有借鑒意義。

2.1 國家保障模式

是指由政府舉辦醫(yī)療保險事業(yè)，通過稅收籌資，預(yù)算撥款方式補(bǔ)償公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，居民可獲得免費(fèi)(或低收費(fèi))的醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)，代表性國家包括英國、澳大利亞、加拿大、泰國等。為了合理利用衛(wèi)生資源，節(jié)約衛(wèi)生費(fèi)用，澳大利亞建立了獨(dú)具特色的“老年保健評估制度”，以確定老年人是否能入住護(hù)理機(jī)構(gòu)或得到社區(qū)護(hù)理服務(wù)。泰國的老年人群不僅是全民健康保險制度的受益人群，還受益于泰國的醫(yī)療救助計劃。該計劃為60歲及以上的貧困老年人以及貧困的小學(xué)和初中學(xué)生提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，費(fèi)用完全由政府負(fù)擔(dān)。

2.2 社會醫(yī)療保險模式

是指由國家通過立法形式強(qiáng)制實(shí)施，醫(yī)療保險經(jīng)費(fèi)主要由用人單位和個人按一定比例繳納，政府酌情補(bǔ)貼。目前采取這種模式的國家有德國、日本等。為緩解老年人口不斷增長的護(hù)理需求，德國和日本都通過立法對老年人群實(shí)施強(qiáng)制性長期護(hù)理保險制度，將長期護(hù)理進(jìn)行分級，按護(hù)理等級提供服務(wù)與給付費(fèi)用。長期護(hù)理保險制度的實(shí)施在一定程度上緩解了德國和日本人口老齡化的的疾病負(fù)擔(dān)，滿足了老年人對護(hù)理的需求[4]。

2.3 商業(yè)醫(yī)療保險模式

商業(yè)醫(yī)療保險模式是按市場原則自由參保，按合同約定繳納保費(fèi)，提供醫(yī)療服務(wù)。目前采用這種模式的代表國家是美國。美國針對市場失靈的領(lǐng)域——老年人、傷殘及貧困人口，政府出面組織社會醫(yī)療保險，具體包括醫(yī)療照顧制度與醫(yī)療救助制度。醫(yī)療照顧制度的保障對象主要為65歲以上老年人、殘疾人以及晚期腎病的病人，分為醫(yī)院保險(HI)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(SMI)兩部分。前者資金來源于社會保障工資稅，后者25%來自申請人的投保金，75%由政府解決[5]。特困醫(yī)療救助項(xiàng)目，支付經(jīng)濟(jì)收入低及貧困老年人的醫(yī)療費(fèi)用，尤其是資助長期護(hù)理費(fèi)用。

2.4 儲蓄醫(yī)療保險模式

強(qiáng)制儲蓄醫(yī)療保險通過立法強(qiáng)制勞方或勞資雙方繳費(fèi)，把個人消費(fèi)的一部分以個人公積金方式儲蓄轉(zhuǎn)化為保健基金，以支付個人及家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用，政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼，其代表國家是新加坡。新加坡老年人醫(yī)療保障是涵蓋在中央公積金制度中，該制度要求每個有收入的公民在年輕時就要為其終生醫(yī)療需求儲蓄資金，從而避免了醫(yī)療保健費(fèi)用的代際轉(zhuǎn)移，可以預(yù)防老齡化帶來的醫(yī)療費(fèi)用上升的問題。新加坡的Elder Shield是一項(xiàng)嚴(yán)重殘疾保險，對需要長期看護(hù)的嚴(yán)重失能人員提供財務(wù)保障，特別是為老年失能群體提供長期看護(hù)資金。在提供初級衛(wèi)生保健的聯(lián)合診所就診的公民可以享受政府補(bǔ)貼，病人一般只需支付50%，兒童和老人只需支付25%。

3 國內(nèi)外老年醫(yī)療保障研究現(xiàn)狀

3.1 國外老年醫(yī)療保障研究

①人口老齡化對醫(yī)療保障的影響：人口老齡化對醫(yī)療保障帶來了深刻的影響。老齡化導(dǎo)致老年人慢性疾病患病率日益上升。美國65歲及以上的老年人大約有80%的患有1種以上的慢性疾病，50%患有2種以上的慢性疾病，大約50%的老年人患有高血壓，36%的老年人患有關(guān)節(jié)炎。老齡化促使醫(yī)療費(fèi)用不斷增長，預(yù)計在2000-2050年，美國的人均醫(yī)療費(fèi)用增長18%，年增長0.3%[6]。老齡化和不斷增加的慢性病疾病負(fù)擔(dān)對衛(wèi)生人力資源的需求也提出巨大挑戰(zhàn)。研究發(fā)現(xiàn)對不同疾病的?？漆t(yī)師的需求與該慢性病患病率按相同比率變化，如對心臟病專家的需求隨著人群心臟病患病率的增加而增加[7]。

②市場與政府在老年醫(yī)療保障中的作用：市場在老年人口醫(yī)療保障體系中的作用主要體現(xiàn)在效率方面，而政府的作用主要在于公平方面，只有兩者有機(jī)的結(jié)合才能解決好醫(yī)療保障問題?；踞t(yī)療保險的需求彈性較低，有關(guān)研究顯示增加社會保障和醫(yī)療保險的成本，并不會對拉美裔老年人支付基本需求的能力產(chǎn)生影響[8]。

③老年醫(yī)療保障的保障范圍：完善老年醫(yī)療保障制度還涉及完善籌資機(jī)制與保障范圍，關(guān)系到老年人晚年的幸福，也關(guān)系到整個社會的穩(wěn)定、和諧。將美國基本醫(yī)療保險參保對象的年齡標(biāo)準(zhǔn)從65歲提高到67歲對控制衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用和降低財政債務(wù)有積極作用，但這會加劇不同種族或收入人群的健康差異[7]。日本的老年醫(yī)療保障存在著籌資代際間的不平等，儲備資金的缺失等問題。統(tǒng)籌基金的建立可彌補(bǔ)不同醫(yī)療保險組織中老年參保比例不同的差異，把老年長期護(hù)理制度從現(xiàn)有的老年醫(yī)療保障體系中分離出來可改變當(dāng)前財政再分配機(jī)制的制度缺陷。

④老年人長期護(hù)理需求的保障：老年人口數(shù)量的快速增長和人口預(yù)期壽命的延長導(dǎo)致長期護(hù)理服務(wù)需求的急劇增長。Golberstein等[9]研究醫(yī)療保險的家庭保健支付上限對有功能限制的老年人非專業(yè)護(hù)理需求的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對低收入老年人而言，更嚴(yán)格的付款限制可彌補(bǔ)家庭保健增加的非專業(yè)護(hù)理。養(yǎng)老院實(shí)施費(fèi)用總額預(yù)付制度可以在不影響服務(wù)質(zhì)量的前提下控制成本[10]。護(hù)理診所為居住在公共住房內(nèi)的低收入老年人群提供優(yōu)質(zhì)、便捷、經(jīng)濟(jì)的康復(fù)和預(yù)防等衛(wèi)生服務(wù)，可以改善老年健康狀況，增加老年人獲得衛(wèi)生保健的機(jī)會。中級護(hù)理可減少住院和促進(jìn)早期出院，研究發(fā)現(xiàn)將病人轉(zhuǎn)移到中級護(hù)理并沒有影響其在家護(hù)理的時間，但是減少了病人對家庭護(hù)理和保健服務(wù)的需求[11]。

3.2 國內(nèi)老年醫(yī)療保障研究

①關(guān)于建立老年醫(yī)療保障制度的理論探討：我國醫(yī)療保障在費(fèi)用支付與提供服務(wù)等方面對老年人群沒有實(shí)質(zhì)性的傾斜。有學(xué)者從理論上提出，針對老年慢性病、大病治療及長期護(hù)理的需求，可建立專門的高齡老人醫(yī)療保險制度、長期護(hù)理保險制度[12]。建立老年人優(yōu)先的社會醫(yī)療保障制度，并將老年人健康管理納入醫(yī)保支付體系對提高老年人健康水平，促進(jìn)醫(yī)保穩(wěn)定發(fā)展有極其重要意義[13]。建立老年醫(yī)療保障科學(xué)、合理的支付范圍，既是合理控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵，又是推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

②老年醫(yī)療服務(wù)供給和需求的研究：老年人群與其他人群相比有著更高的衛(wèi)生服務(wù)需求，關(guān)于此方面的研究較多。瞿景花對空巢老年人的衛(wèi)生服務(wù)需求進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)空巢老人的兩周患病率為38.54%，慢性病患病率為80.21%，均高于其他人群[14]。老年人的衛(wèi)生服務(wù)需求量較大而利用率低，家庭病床是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一種形式，可緩解老年人住院床位緊張的問題，而相對較低的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可為其家屬減少負(fù)擔(dān)。

③老年醫(yī)療費(fèi)用研究：老年人群的醫(yī)療費(fèi)用支出占所有人群的總醫(yī)療費(fèi)用支出的比例較大，上漲的速度過快，超過了經(jīng)濟(jì)增長的速度。研究表明，我國65歲以上老年人口的人均醫(yī)療費(fèi)用是65歲以下人口的2.7～4.8倍，占人口10%的老年人用掉了30%的醫(yī)藥費(fèi)用。疾病在給老年人身心健康造成危害的同時，還消耗了大量有限社會資源。徐州全市老年人惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管疾病直接醫(yī)療費(fèi)用(包括住院費(fèi)用和門診費(fèi)用)占全市各級醫(yī)院醫(yī)療總收入的10.6%，占徐州地區(qū)生產(chǎn)總值的2.7‰[15]。

3.3 國外老年醫(yī)療保障制度對完善我國老年醫(yī)療保障的啟示

①針對人口老齡化的現(xiàn)狀，建立或完善以保障老年人衛(wèi)生服務(wù)需求為重點(diǎn)的醫(yī)療保障制度。分析國外四種醫(yī)療保障模式，老年醫(yī)療保障體系主要分為兩類：一類是將老年人從所有人群中獨(dú)立出來，建立針對老年人的醫(yī)療保障制度；另一類是將老年人作為所有人群的一部分，通過全民普及的醫(yī)療保障體系來覆蓋老年群體。同時，針對老年人提供特殊性補(bǔ)償政策。無論是否建立獨(dú)立的老年人醫(yī)療保障制度，都充分利用現(xiàn)有醫(yī)療保障資源，在籌資以及提供醫(yī)療服務(wù)等方面給予老年人照顧，最大化的滿足其衛(wèi)生服務(wù)需求。

②通過多種籌資方式籌集老年醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)，建立多元化的老年醫(yī)療保障系統(tǒng)。通過集體或個人籌資、政府補(bǔ)貼、個人儲蓄等多種籌資方式籌集資金，通過商業(yè)性的醫(yī)療保險、政府立法建立的社會醫(yī)療保險、政府主辦的醫(yī)療照顧或醫(yī)療救助為不同收入群體的老年人群提供醫(yī)療保障?；I資方式包括私人、集體與政府，既有橫向籌資又包含了有效應(yīng)對代際風(fēng)險的縱向籌資。以政府主導(dǎo)為主，多種所有制并存的老年醫(yī)療保障籌資機(jī)制與保障體系，兼顧了醫(yī)療的公平與效率。

③針對老年人群護(hù)理服務(wù)需求較高的特點(diǎn)，將長期護(hù)理作為老年醫(yī)療保障的重點(diǎn)內(nèi)容。四種醫(yī)療保障模式中均包含長期護(hù)理保險，為老年人的長期護(hù)理提供了費(fèi)用支持與醫(yī)療服務(wù)。長期護(hù)理保險為提高老年人獨(dú)立生活能力、提高生活質(zhì)量，降低家庭以及社會疾病負(fù)擔(dān)發(fā)揮了重要的保障作用。

4 構(gòu)建我國老年醫(yī)療保障制度的建議

4.1 構(gòu)建基于老年人優(yōu)先的社會醫(yī)療保障制度

相對其他年齡組人口，老年人的醫(yī)療需求更高，但經(jīng)濟(jì)狀況處于劣勢，支付能力較低，這些因素使其成為典型的社會弱勢群體，最容易受到健康不公平待遇。若老年人群與其他人群享有一樣的醫(yī)療保障，勢必導(dǎo)致部分老年人看病難、看病貴。因此，我國應(yīng)該在發(fā)展基本醫(yī)療保障體系的同時，從政策上向老年人群傾斜。構(gòu)建以老年人為重點(diǎn)的社會醫(yī)療保障制度，可減輕老年人的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。構(gòu)建基于老年優(yōu)先的社會醫(yī)療保障制度不僅是一種單純的老年健康保障措施，而且對合理利用衛(wèi)生資源以及促進(jìn)健康公平和社會公平都具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。

4.2 充分發(fā)揮政府在老年醫(yī)療保障中的作用

政府應(yīng)充分發(fā)揮在老年人醫(yī)療保障中的作用，構(gòu)建一個以政府為主導(dǎo)的多方投資和融資體系，確保老年人醫(yī)療保障有穩(wěn)定的資金來源。同時，要增加對公共醫(yī)療衛(wèi)生的投入，全面改善社會醫(yī)療條件，提高與老年人相關(guān)的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入比例，切實(shí)負(fù)責(zé)老年基本醫(yī)療保障與老年社會醫(yī)療救助。

4.3 構(gòu)建針對老年人的醫(yī)療服務(wù)體系

構(gòu)建針對老年人的醫(yī)療服務(wù)體系能使老年人真正享有安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，滿足老年人日益增長的健康服務(wù)需求。

4.3.1 老年?？漆t(yī)院

目前，我國設(shè)置的老年?？漆t(yī)院很少，不能滿足老年人日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)需求。建議將我國一些一、二級醫(yī)院建設(shè)成為老年病醫(yī)院，以老年病人為中心，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作，對老年病人需求進(jìn)行評估和治療，并提出精神心理、社會行為和環(huán)境因素綜合干預(yù)的措施。

4.3.2 醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)

對于患有嚴(yán)重疾病且需要長期護(hù)理的老年人，家屬難于護(hù)理，一般養(yǎng)老機(jī)構(gòu)滿足不了他們的護(hù)理需求，“醫(yī)院養(yǎng)老”成為必需。建立養(yǎng)老院、護(hù)理院和康復(fù)院等專門的住院服務(wù)機(jī)構(gòu)，不僅為老人提供醫(yī)療、康復(fù)保健、臨終關(guān)懷等服務(wù)，同時也分擔(dān)家庭的負(fù)擔(dān)，充分體現(xiàn)政府和社會在照護(hù)老人方面的職能。

4.3.3 社區(qū)保健服務(wù)

集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)和健康教育為一體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對老年群體有著非常重要的意義，可以緩解老年巨額醫(yī)療費(fèi)用對基本醫(yī)療保險基金帶來的壓力。目前，我國的衛(wèi)生資源配置不合理，主要分布在醫(yī)療領(lǐng)域，過度集中在大中型醫(yī)院，基層社區(qū)缺乏衛(wèi)生資源。滿足老年人的醫(yī)療需求，必須以優(yōu)質(zhì)、便捷、經(jīng)濟(jì)為原則，充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，大力發(fā)展社區(qū)老年衛(wèi)生服務(wù)，努力把老年人的基本健康問題解決在社區(qū)。

4.4 積極開展老年人的健康知識教育

老年人是患病的高危人群，慢性病成為老年人的主要疾病，治療慢性病的醫(yī)療費(fèi)用成為老年醫(yī)療費(fèi)用的重要部分。因此，開展老年人的健康知識教育顯得尤為重要。由于老年人的文化水平不高，接受新知識能力差，為此要積極開展適合老年人理解和接收的健康教育方式。

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(本文編輯：謝碧鈺)

Research on elderly medical security system under the background of aging

QIN Zhao-hui，LIU Pei-song，WANG Yu-mu，GU Yue

(SchoolofPublicHealth，XuzhouMedicalUniversity，XuzhouJiangsu221004，China)

This paper introduces 4 kinds of elderly medical security system.It summarizes research situation of elderly medical security in our country and abroad.It puts forward that government should give full play to its function.To build the society medical insurance and service system based on the aged preferred.

medical security system ，security mode，aging population

2016-07-13

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.11.010

江蘇省教育廳高校哲學(xué)社會科學(xué)課題(2013SJD840008)

覃朝暉(1977-)，女，江蘇徐州人，碩士，副教授，主要從事社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。

R161.7

A

1003-2800(2016)11-0038-04