忘掉基因吧，醫(yī)療條件才是影響健康的第一要素

克勞斯·柯尼希斯（Klaus Koenigshausen）

張 鐸/譯

忘掉基因吧，醫(yī)療條件才是影響健康的第一要素

克勞斯·柯尼希斯（Klaus Koenigshausen）

張 鐸/譯

選自世界經(jīng)濟(jì)論壇 2016年6月

當(dāng)前，在發(fā)達(dá)國(guó)家中，改善低收入群體的健康狀況是降低公共醫(yī)療服務(wù)成本的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院和醫(yī)生也已經(jīng)為此做了很多工作，比如為特定人群建立檢查表，以進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的治療手段，或者基于歷史消費(fèi)數(shù)據(jù)，來(lái)預(yù)測(cè)哪些人可能會(huì)成為高消費(fèi)的病人等。不過，盡管做出了種種努力，與10年前相比，我們并沒有取得太多的成就，而巨額的醫(yī)療健康預(yù)算，特別是針對(duì)低收入群體、老年人和殘疾人的醫(yī)療支出，已經(jīng)威脅到了今后數(shù)十年間政府財(cái)政的穩(wěn)定。那么，我們到底遺漏了什么？

我們通常認(rèn)為，個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)是解決目前醫(yī)療健康體系病癥的一劑良方，它通過測(cè)定個(gè)人的基因結(jié)構(gòu)來(lái)預(yù)測(cè)病人對(duì)特定治療方法的反應(yīng)，或者罹患某種疾病的風(fēng)險(xiǎn)，但是，基因結(jié)構(gòu)目前只能對(duì)30%的健康問題做出解釋。為了推進(jìn)個(gè)性化醫(yī)療的發(fā)展，我們對(duì)醫(yī)學(xué)研究和藥物創(chuàng)新投入了大量資金，但是，我們真的取得了突破性進(jìn)展嗎？或者，在個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)方面，是否還有另一條路，一條更加便捷的路可走？

醫(yī)療健康服務(wù)可以分為兩類，一是個(gè)性化護(hù)理管理，它著眼于決定健康的社會(huì)性因素；一是基于個(gè)人基因結(jié)構(gòu)和DNA分子序列的個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)。實(shí)際上，決定健康的社會(huì)性因素包括個(gè)人的社會(huì)行為和所處的環(huán)境，這些因素可以解釋60%以上的健康問題，特別是低收入群體，他們的健康問題往往都源于社會(huì)性因素。借助個(gè)性化護(hù)理管理，醫(yī)療保健服務(wù)的提供方可以將影響健康的社會(huì)性因素有機(jī)地納入治療方案中，醫(yī)療保健服務(wù)除了為病人制定治療方案之外，還要提供某些非傳統(tǒng)的治療手段。比如，當(dāng)隔壁成立了一家專門運(yùn)輸食品的公司，醫(yī)療保健服務(wù)的提供方為什么不與這家公司合作，為一位飽受肥胖困擾，又很難在家附近買到健康食品的病人訂一份新鮮的肉呢？

然而，個(gè)性化護(hù)理管理仍然沒有納入到醫(yī)療保健行業(yè)中，部分原因在于我們至今仍然缺乏對(duì)社會(huì)行為的“伴隨診斷（companion diagnostic）”。在個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)中，伴隨診斷的目的是探尋病人基因結(jié)構(gòu)中的各種組合是如何發(fā)生作用，從而導(dǎo)致產(chǎn)生了怎樣的病癥。而在個(gè)性化護(hù)理管理中，伴隨診斷是要告訴護(hù)理人員，不同的社會(huì)階層、行為習(xí)慣和家庭經(jīng)濟(jì)條件等因素是如何共同導(dǎo)致某一個(gè)體出現(xiàn)健康問題的?，F(xiàn)在，是時(shí)候運(yùn)用個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)這一成功的劇本了，用它來(lái)繪制人類的基因組，根據(jù)特定的生物標(biāo)志物研發(fā)和測(cè)試藥品，除此之外，我們更要教育護(hù)理人員了解影響健康的社會(huì)性因素，并學(xué)會(huì)個(gè)性化護(hù)理管理。

只有當(dāng)我們懂得了社會(huì)性因素是怎樣導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生，只有當(dāng)醫(yī)療保健的從業(yè)者掌握了簡(jiǎn)單易用的伴隨診斷，我們才可以精準(zhǔn)地測(cè)量某一特定群體罹患疾病的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)測(cè)高消費(fèi)的病人，并且使醫(yī)療保健成為一項(xiàng)名副其實(shí)的消費(fèi)者驅(qū)動(dòng)行業(yè)。

財(cái)富如何影響健康

在發(fā)達(dá)國(guó)家，低收入往往與較差的健康狀況和較低的生活預(yù)期相伴而生。研究表明，美國(guó)一年的死亡人口總數(shù)中，有1/3是由包括教育水平、種族、社會(huì)支持系統(tǒng)和貧困等在內(nèi)的社會(huì)因素造成的。我們通常認(rèn)為，不同種族之間才會(huì)存在健康差距，而實(shí)際上，健康上的不平等在多種維度上都有所呈現(xiàn)，而且收入越低，差距越大。我們甚至可以發(fā)現(xiàn)，在預(yù)測(cè)健康時(shí)，一個(gè)人家里的郵政編號(hào)要比他的基因結(jié)構(gòu)更有用。

發(fā)達(dá)國(guó)家中低收入群體的健康狀況造成了巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本，卻收效甚微。低收入人口往往會(huì)在醫(yī)療上耗費(fèi)更多的錢，因?yàn)樗麄兏菀妆┞对诩膊〉耐{下。在美國(guó)，醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃（Medicaid）是專門為低收入的成年人和兒童制定的醫(yī)療保險(xiǎn)，它同時(shí)也是聯(lián)邦政府財(cái)政收支平衡表上最大的一項(xiàng)無(wú)準(zhǔn)備金債務(wù)。盡管很多人都意識(shí)到了老齡化對(duì)公共醫(yī)療成本的巨大影響，但是當(dāng)?shù)褪杖肴后w的消費(fèi)能力越來(lái)越低時(shí)，公共醫(yī)療的成本也將會(huì)隨之壓縮。

對(duì)社會(huì)行為的伴隨診斷

健康習(xí)慣和個(gè)體所處的環(huán)境統(tǒng)稱為決定健康的社會(huì)性因素，這一概念對(duì)于改善個(gè)人健康狀況，特別是低收入群體的健康狀況有著非常重要的意義。現(xiàn)在，圍繞著影響健康的社會(huì)性因素，已經(jīng)產(chǎn)生了許多以社區(qū)為基礎(chǔ)的研究項(xiàng)目，從美國(guó)的“健康社區(qū)”（Accountable Health Communities）相關(guān)性研究方案，到其他國(guó)家的非正式社會(huì)網(wǎng)絡(luò)，此類研究項(xiàng)目遍及世界。但是，這些研究都是從社會(huì)上層開始，逐步向下開展的，而且，我們總是試圖將一種模式套到所有個(gè)體的身上，盡可能地減少多樣性，并獲得一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。標(biāo)準(zhǔn)的方案在減少醫(yī)療事故方面扮演著非常重要的角色，此外，它還可以保證每一個(gè)人都獲得最好的醫(yī)療。不過，正如繪制個(gè)體的基因結(jié)構(gòu)有助于精準(zhǔn)用藥一樣，個(gè)人的社會(huì)行為資料也可以提升醫(yī)療服務(wù)的效率。

醫(yī)療保健服務(wù)提供方應(yīng)該可以認(rèn)識(shí)到個(gè)體獨(dú)特的社會(huì)行為習(xí)慣，找到可實(shí)施的計(jì)劃，并將其納入到服務(wù)流程中。如此一來(lái)，社會(huì)行為的伴隨診斷將促使醫(yī)療保健服務(wù)的提供方轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┙】档臋C(jī)構(gòu)。

社會(huì)行為的伴隨診斷必須要能產(chǎn)生可以行動(dòng)的方案而不是流于空談——它不僅要能夠幫助醫(yī)療保健服務(wù)提供方更好地了解現(xiàn)狀與健康間的差距，更要幫助他們制定合理的治療方案。比如，面對(duì)一個(gè)肥胖的、但又無(wú)法獲取健康食品的病人，醫(yī)療保健服務(wù)是否可以通過飲食療法來(lái)幫助他？或者對(duì)于一對(duì)生活在空氣嚴(yán)重污染環(huán)境中的母子，僅僅靠安裝空氣凈化器就能保障他們不會(huì)因哮喘癥而被送到急診室嗎？

眾所周知，大部分的公共醫(yī)療資金是被一小部分病人花掉了。根據(jù)這一事實(shí)，醫(yī)療資源應(yīng)該分配給已經(jīng)罹患某種疾病的人和個(gè)人歷史消費(fèi)記錄上醫(yī)療開銷較大的人。然而，過去幾年的數(shù)據(jù)顯示，50%以上的“高消費(fèi)”病人在第二年都不再被認(rèn)為是“高消費(fèi)”的。因此，在對(duì)社會(huì)行為的伴隨診斷的基礎(chǔ)上，我們可以做出更加科學(xué)的預(yù)測(cè)，這不僅有助于我們?cè)陂L(zhǎng)期內(nèi)減少公共醫(yī)療支出，也有助于快速提升當(dāng)前公共醫(yī)療體系的效率。

將社會(huì)行為的伴隨診斷付諸實(shí)踐的五種方法

在發(fā)達(dá)國(guó)家里，社會(huì)行為的伴隨診斷是控制公共醫(yī)療服務(wù)成本，特別是控制低收入群體醫(yī)療公共支出的一項(xiàng)重要工具。今天，如果人們購(gòu)買保健服務(wù)的行為與降低公共醫(yī)療成本存在直接且密切的關(guān)系，我們就應(yīng)該，而且必須鼓勵(lì)每一個(gè)人支持對(duì)社會(huì)行為的伴隨診斷的研究：

1. 政府應(yīng)向社會(huì)公眾公開社會(huì)調(diào)查的數(shù)據(jù)，改變其原先的封閉狀態(tài)，而且要為醫(yī)生和醫(yī)學(xué)研究者提供相應(yīng)的渠道，以使他們更好地診斷病人的狀況。

2. 正如醫(yī)療保健服務(wù)提供商需要懂得在提供服務(wù)時(shí)應(yīng)如何運(yùn)用基因資料，他們更要學(xué)會(huì)怎樣利用影響健康的社會(huì)性因素。

3. 醫(yī)療保健服務(wù)提供商應(yīng)通過使用計(jì)費(fèi)代碼，不斷縮小對(duì)個(gè)人社會(huì)行為的研究和提供健康服務(wù)（比如交通服務(wù)、營(yíng)養(yǎng)咨詢等）之間的差距。

4. 政府要采取相關(guān)措施，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司將資金投向那些給病人開出非標(biāo)準(zhǔn)性治療方案的醫(yī)療保健服務(wù)提供商，并為接受上述治療方案的病人埋單。

5. 政府需要制定一個(gè)更加清晰的標(biāo)準(zhǔn)，保護(hù)好病人健康資料的隱私權(quán)，以使醫(yī)療保健服務(wù)提供方在不斷提升服務(wù)水平的同時(shí)，避免給病人帶來(lái)負(fù)面的以及不必要的影響。

近年來(lái)，大數(shù)據(jù)分析取得了飛速進(jìn)展?，F(xiàn)在，我們可以對(duì)數(shù)以兆計(jì)的病人數(shù)據(jù)和資料進(jìn)行整合研究，找到其中的規(guī)律，并將其深度納入醫(yī)療保健服務(wù)提供方的工作中。這么做，不僅可以讓社會(huì)中最需要醫(yī)療保健服務(wù)的群體獲得最好的服務(wù)，還可以大幅度減少我們?cè)卺t(yī)療健康方面的公共投入。

原文標(biāo)題：Forget Genes: It’s your Zip Code that Influences your Health