建構(gòu)主義理論在臨床討論式教學(xué)中的應(yīng)用實踐

王 貞，段志軍，李春艷，孫曉宇，楊　冬

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011）

建構(gòu)主義理論在臨床討論式教學(xué)中的應(yīng)用實踐

王 貞，段志軍，李春艷，孫曉宇，楊冬*

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011）

建構(gòu)主義教學(xué)理論和討論式教學(xué)方法均強調(diào)學(xué)生主體地位，兩者有許多相通之處。建構(gòu)主義理論要素包括情境、協(xié)作、會話和意義建構(gòu)，在其指導(dǎo)下，學(xué)生思維模式、教師角色定位及臨床討論式教學(xué)課程設(shè)計均發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變。以建構(gòu)主義教學(xué)理論為指導(dǎo)，以討論式教學(xué)為手段，能極大地調(diào)動學(xué)生主觀能動性，充分發(fā)揮討論式教學(xué)方法的優(yōu)勢，促進課程設(shè)計的完善、教學(xué)目標(biāo)的實施和人文精神的滲透，培養(yǎng)學(xué)生綜合建構(gòu)知識模塊能力。

建構(gòu)主義；討論式教學(xué)；醫(yī)學(xué)教育；臨床醫(yī)學(xué)

討論式教學(xué)方法是相對傳統(tǒng)講授式教學(xué)模式而言的。傳統(tǒng)教學(xué)以教師為主導(dǎo)，學(xué)生是信息的被動接受者，主要是聽講和記憶知識。討論式教學(xué)方法是為滿足高層次醫(yī)學(xué)教育發(fā)展需要，近些年全國各大醫(yī)學(xué)院校實施的新的教學(xué)模式。在這種教學(xué)模式下，學(xué)生圍繞案例對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)及社會人文諸方面的問題進行研究探討，通過自學(xué)、查閱資料和討論構(gòu)建知識體系，以此提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題能力。目前，各高校研究及嘗試最多的主要是TBL（Team-based Learning）、PBL（Problem-based Learning）和CBL（Case-based Learning）3種教學(xué)模式。

然而，討論式教學(xué)實踐仍存在不盡如人意之處。比如，不少教師進行PBL或TBL教學(xué)時往往隨意性較大，按照各自的理解編排課程；或者教師對于引導(dǎo)者與合作者角色把握不當(dāng)，出現(xiàn)學(xué)生討論過于發(fā)散及教師講授過多等情況；又或者案例設(shè)計時僅僅從疾病的臨床視角出發(fā)，關(guān)注診斷與治療，而忽視了基本知識、基本原理、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)人文的綜合建構(gòu)，實際教學(xué)效果并不理想。此類情況的發(fā)生與不少教師對討論式教學(xué)方法認識比較模糊，缺乏理論指導(dǎo)不無關(guān)系。因此，引入合理的教學(xué)理論指導(dǎo)討論式教學(xué)顯得尤為重要。

建構(gòu)主義是一種哲學(xué)認知理論，目前認為現(xiàn)代建構(gòu)主義理論是在行為主義心理學(xué)和認知心理學(xué)理論基礎(chǔ)上發(fā)展起來的[1]。該理論強調(diào)學(xué)生是認知的主體，強調(diào)其對未知知識的主動探索和對所學(xué)知識的綜合建構(gòu)，而教師只是意義建構(gòu)的幫助者和促進者[2]。建構(gòu)主義理論核心貼合討論式教學(xué)思想，適應(yīng)新型現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)要求。將建構(gòu)主義理論引入臨床討論式教學(xué)，在一定程度上可以避免討論式教學(xué)的隨意性和盲目性。我校初步嘗試用建構(gòu)主義理論指導(dǎo)臨床討論式教學(xué)，在此總結(jié)有關(guān)實踐心得，為醫(yī)學(xué)教育工作者提供參考。

1　建構(gòu)主義理論對學(xué)生學(xué)習(xí)思維的影響——機械記憶性學(xué)習(xí)向批判探索性學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變

傳統(tǒng)教學(xué)采用灌輸模式，學(xué)生主要按照教師的教案和講授，將知識區(qū)分成掌握、熟悉、了解3類，整個學(xué)習(xí)過程是一個機械記憶的過程，缺乏主觀能動性。而建構(gòu)主義理論重視批判創(chuàng)新和自我建構(gòu)知識體系，這與傳統(tǒng)學(xué)習(xí)有很大區(qū)別。有學(xué)者認為批判創(chuàng)新和自我建構(gòu)的過程需要先消解原有知識結(jié)構(gòu)，然后依據(jù)自己的認知能力，在具體社會情境中，通過對原有知識與新信息的融合而形成新的理解和闡釋[3]?；谶@一理論，在教學(xué)實踐中應(yīng)該培養(yǎng)學(xué)生溫故知新能力，學(xué)會對舊知識批判性地思考并檢索查新，實現(xiàn)機械記憶性學(xué)習(xí)向研究性學(xué)習(xí)的轉(zhuǎn)變。我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生起初對于這樣的學(xué)習(xí)方式并不適應(yīng)，表現(xiàn)為無所適從或思維固化，不知從何學(xué)起，或不知如何運用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源，仍然依賴教師。針對上述情況，我們特意引導(dǎo)學(xué)生進行實踐—反思—學(xué)習(xí)—再實踐的訓(xùn)練，幫助他們發(fā)現(xiàn)理論與臨床實踐的區(qū)別，在臨床見習(xí)、實習(xí)過程中多進行“為什么”“怎么辦”的思考，引導(dǎo)他們學(xué)會使用CNKI、維普、PubMed等主要數(shù)據(jù)庫查閱文獻。通過這樣的訓(xùn)練，學(xué)生自學(xué)能力、發(fā)現(xiàn)問題及自主解決問題能力得到很大提高，課堂思維變得活躍。

2　建構(gòu)主義理論對教師教學(xué)思維的影響——講授性教學(xué)向引導(dǎo)性教學(xué)轉(zhuǎn)變

建構(gòu)主義教學(xué)觀強調(diào)教師是學(xué)習(xí)過程的組織者、促進者和意義建構(gòu)的幫助者，而不再是知識的傳授者、灌輸者。在建構(gòu)主義理論指導(dǎo)下，教師的教學(xué)思維應(yīng)該從講授性教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)橐龑?dǎo)性教學(xué)，在授課思路上需要把握好以下幾點。

（1）克服以講授為主的思維定勢。不少教師在討論式教學(xué)過程中會不由自主地將自己變?yōu)橹黧w，大段講授知識，留給學(xué)生討論的時間不足，或僅僅是象征性討論，這都偏離了討論式教學(xué)的目的。教師應(yīng)該避免講授大段知識，將時間留給學(xué)生充分討論，讓學(xué)生通過討論與合作學(xué)會自我建構(gòu)知識體系，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力。

（2）努力成為學(xué)生學(xué)習(xí)的促進者。教師需要具備掌握討論進程、因勢利導(dǎo)的能力，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，充分思考問題，在討論過于激烈時化解矛盾，在討論陷于沉悶時引出新話題。在整個討論式教學(xué)中，一名好的教師就像優(yōu)秀的節(jié)目主持人，能夠?qū)W(xué)習(xí)要點、教學(xué)過程、討論方向進行精心組織和調(diào)控。因此，成功的討論式教學(xué)對于教師的要求比較高，需要課前做足工作，充分準(zhǔn)備。

（3）學(xué)會引導(dǎo)學(xué)生問好問題。問題是獲得答案的關(guān)鍵，學(xué)生需要學(xué)習(xí)如何提問來促進深入學(xué)習(xí)[4]。我們在實踐中發(fā)現(xiàn)，由于受認知程度限制，完全讓學(xué)生自主發(fā)現(xiàn)問題往往不能涵蓋所有教學(xué)要點，而且會出現(xiàn)思維過于發(fā)散情況。為了避免這一現(xiàn)象，我們采取了事先設(shè)計問題、學(xué)生自主發(fā)現(xiàn)問題及課堂隨機提問相結(jié)合的方式。在設(shè)置問題時，應(yīng)該兼顧基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)人文精神的融入，而不僅僅是關(guān)注臨床診斷及治療。提問的方式以引導(dǎo)為主，如：導(dǎo)致……的可能原因是什么？如果是我，會怎么考慮……？我已經(jīng)知道了什么？我還需要知道什么？我如何去獲??？為什么是這樣而不是那樣？這提示了什么？這個情況有何意義？等等。此外，為了開闊學(xué)生視野，也可以設(shè)置諸如此類的問題：有關(guān)……有何新的研究進展？關(guān)于……有何新的觀點？等等?？傊?，教師一定要鼓勵學(xué)生提問和思考，不能否定或嘲笑學(xué)生提出的各種問題。

3　建構(gòu)主義理論對討論式教學(xué)的指導(dǎo)作用

建構(gòu)主義理論和討論式教學(xué)均強調(diào)學(xué)生的主體地位，兩者有許多相通之處。在此過程中，學(xué)生成為知識的主動建構(gòu)者，教師是指導(dǎo)者和促進者，這樣的教學(xué)理念已得到廣泛認可[2，5]。建構(gòu)主義倡導(dǎo)的學(xué)生自主構(gòu)筑及再構(gòu)筑新知識進行分析及解決問題的理念，可以通過討論式教學(xué)充分實施。同時，通過討論可以將不同學(xué)習(xí)者建構(gòu)的知識進行整合和重構(gòu)，實現(xiàn)知識的歸納與總結(jié)，兩者相輔相成。以建構(gòu)主義教學(xué)理論為指導(dǎo)，以討論式教學(xué)為手段，以情景案例為出發(fā)點，以學(xué)生為中心，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)學(xué)倫理等多要素融入臨床教學(xué)，能極大地調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，充分發(fā)揮討論式教學(xué)模式的優(yōu)勢，促進課程設(shè)計的完善和教學(xué)目標(biāo)的實施，促進醫(yī)學(xué)人文精神的滲透。

3.1情境教學(xué)

建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論包括情境、協(xié)作、會話和意義建構(gòu)四大要素[6]，其中情境是基礎(chǔ)。討論式教學(xué)合理的情境選擇有利于教學(xué)目標(biāo)的實現(xiàn)和學(xué)生對所學(xué)內(nèi)容進行知識建構(gòu)。通常選擇有代表意義的臨床實例，并不需要疑難雜癥及特殊病例，案例要相對完整，臨床資料齊全，結(jié)合教學(xué)目標(biāo)進行合理編輯。獲取病例資料時，可以采取學(xué)生床前采集、教師補充的方式，從而為學(xué)生提供相對真實的場景。如果受條件限制不能床前獲取，也應(yīng)該提供較詳細的病例資料。此外，為了實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)，在沒有合適案例的情況下，可以引入標(biāo)準(zhǔn)化病人，這樣也能為學(xué)生營造相對真實的情境。我們曾嘗試在一次討論式教學(xué)中運用標(biāo)準(zhǔn)化病人，收到了比較滿意的效果。在病例提供方面，我們的體會是多幕逐級推進式討論的效果比一次性提供所有病例資料的效果好，更能鍛煉學(xué)生批判性思維和知識的自我建構(gòu)能力。例如，有一個消化道出血的病例，我們共分成了4幕，從發(fā)病到急診處置再到入院治療病情平穩(wěn)，后又繼發(fā)腹水、肝性腦病，病情一波三折，層層推進，真實地還原了病情發(fā)展過程，學(xué)生在討論分析過程中不斷修正診斷及分析思路，猶如親身體驗了病人的救治過程，極大地調(diào)動了學(xué)習(xí)積極性。

3.2協(xié)作學(xué)習(xí)

建構(gòu)主義理論的第二大要素是協(xié)作，協(xié)作是其指導(dǎo)討論式教學(xué)的重要形式。一方面，協(xié)作是學(xué)習(xí)主體進行知識建構(gòu)的必經(jīng)過程；另一方面，協(xié)作是彌補意義建構(gòu)個體化偏頗的主要手段[3]。討論式教學(xué)過程中的協(xié)作關(guān)系主要包括個體間協(xié)作、組內(nèi)協(xié)作、組間協(xié)作、師生協(xié)作。其中個體間協(xié)作也被稱為同伴教育，提供了一種學(xué)生自主教育體系，可提高學(xué)習(xí)效率，活躍學(xué)習(xí)氛圍，增強交流技能及培養(yǎng)團隊精神[4]。對于組內(nèi)和組間協(xié)作，教師在進行TBL、PBL或CBL教學(xué)時應(yīng)充分考慮學(xué)生的不同學(xué)習(xí)風(fēng)格，根據(jù)學(xué)生數(shù)量和特征進行合理匹配，根據(jù)不同小組學(xué)習(xí)風(fēng)格特點安排學(xué)習(xí)任務(wù)，同時注意小組之間的交叉滲透[1]。

在所有協(xié)作關(guān)系中，師生協(xié)作最難把握。建構(gòu)主義理論倡導(dǎo)教師與學(xué)生的平等性，而傳統(tǒng)教育造就了學(xué)生對教師的敬畏心理。我們認為消除學(xué)生的顧慮、處理好師生協(xié)作關(guān)系的關(guān)鍵在于教師。教師在課前課后應(yīng)注意言詞親和，鼓勵學(xué)生質(zhì)疑和詢問，充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺搭建與學(xué)生交流的通道，建立良好的高級伙伴協(xié)作關(guān)系。教師對學(xué)生既不可事事包辦，也不可置之不理，而應(yīng)該進行協(xié)助、引導(dǎo)，支持和幫助學(xué)生自主學(xué)習(xí)，在教學(xué)中師生共同建構(gòu)知識體系。

教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生應(yīng)該在充分平等的氛圍下對情境進行討論，沒有絕對的權(quán)威和唯一的標(biāo)準(zhǔn)答案，參與者各抒己見，在會話中尋求真知，在協(xié)作中取長補短，在辯論中進行自身認知的意義建構(gòu)。

3.3意義建構(gòu)注重醫(yī)學(xué)人文的滲透

意義建構(gòu)是建構(gòu)主義理論指導(dǎo)討論式教學(xué)的最終目標(biāo)。學(xué)生作為學(xué)習(xí)主體，在教師的引導(dǎo)下進行文獻查閱、綜合分析、協(xié)作學(xué)習(xí)，對情境病例充分討論后，最終需要根據(jù)自身經(jīng)驗對有關(guān)知識進行綜合建構(gòu)。基于這一理論基礎(chǔ)，在開展臨床討論式教學(xué)時除了需要兼顧教學(xué)大綱所提出的教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)重點外，還應(yīng)該包含相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理及醫(yī)學(xué)人文精神。對于一個經(jīng)典病例，引導(dǎo)學(xué)生從多角度、多層面進行綜合分析，有利于培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題能力以及綜合建構(gòu)知識模塊能力。在設(shè)計討論課程時，大多數(shù)教師都注重考查醫(yī)學(xué)臨床及醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，容易忽略醫(yī)學(xué)人文教育。有研究顯示，我國現(xiàn)行醫(yī)學(xué)人文教育并不能滿足師生需要，PBL教學(xué)中涉及的醫(yī)學(xué)人文分量不足[7]。人文教育的目標(biāo)是培養(yǎng)人文精神，追求對主體人文價值的引導(dǎo)。在這一點上，人文教育與建構(gòu)主義理論存在方法學(xué)上的契合。通過案例將人文知識融入特定的社會環(huán)境、知識背景，建構(gòu)基于主體自身理解的人文意義，并且自覺運用于主體行為的指導(dǎo)，這比枯燥的人文知識灌輸更有利于學(xué)生人文精神的培養(yǎng)。我們在編寫教學(xué)病例時可以有意識地引導(dǎo)學(xué)生進行醫(yī)學(xué)人文方面的思考和訓(xùn)練，包括激發(fā)學(xué)生對病人的同情心和病人心理解讀，培養(yǎng)學(xué)生與病人及其家屬的病情溝通能力，增強學(xué)生對疾病痛苦情緒的體驗，鼓勵學(xué)生與病人建立情感聯(lián)系，提升學(xué)生對生命的敬畏精神，在醫(yī)療決策中考慮是否符合倫理因素和同情心，引導(dǎo)學(xué)生思考生與死、臨終關(guān)懷等[8]。這些內(nèi)容可以結(jié)合情境病例通過事先設(shè)問或隨機提問形式讓學(xué)生進行討論，以促使其在解決臨床問題時把病人利益放在醫(yī)療服務(wù)價值目標(biāo)的首位，把對生命的敬畏和人性的感受貫穿醫(yī)療全過程[9]。

我國高等醫(yī)學(xué)教育改革已推進了十余年，討論式教學(xué)逐漸成為臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的重點。醫(yī)學(xué)教育具有極強的實踐性和人文性特征，這決定了以建構(gòu)主義教學(xué)理論為指導(dǎo)，以討論式教學(xué)為手段的教學(xué)模式的可行性。這種教學(xué)模式能從根本上轉(zhuǎn)變教師的教學(xué)思路，極大地調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，激發(fā)學(xué)生批判探索性思維，促進人文精神的滲透，提高醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)。當(dāng)然，建構(gòu)主義教學(xué)理論與討論式教學(xué)手段的充分融合尚需廣大醫(yī)學(xué)教育工作者在教學(xué)實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗和提煉心得。

[1]王沛，康廷虎．建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論述評[J]．教師教育研究，2004，16（5）：17-21．

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[3]趙富春．建構(gòu)主義視角下的高校人文教育[J]．江蘇高教，2010（1）：88-90．

[4]孫丹鳳，房靜遠．淺談PBL臨床教學(xué)要點[J]．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2013，27（8）：87-89．

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[9]陳周聞，韓魏，張咸寧，等．PBL實踐中醫(yī)學(xué)人文精神和科學(xué)精神的融合[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014（10）：18-19．（*通訊作者：楊冬）

G424.1

A

1671-1246（2016）21-0006-03

注：本文系2014年遼寧省高等教育本科教學(xué)改革研究項目（UPRP20140398）；2015年大連醫(yī)科大學(xué)本科教改項目（DYLX15064）