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    腎造瘺管和雙J管拔除后并發(fā)血管迷走神經(jīng)性暈厥2例診治報告

    2016-03-14 02:32:24姜華李淦洪劉璐璐楊俊
    微創(chuàng)泌尿外科雜志 2016年3期

    姜華 李淦洪 劉璐璐 楊俊

    1遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院泌尿外科 519100 廣東珠海

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    病例報告

    腎造瘺管和雙J管拔除后并發(fā)血管迷走神經(jīng)性暈厥2例診治報告

    姜華1李淦洪1劉璐璐1楊俊1

    1遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院泌尿外科 519100 廣東珠海

    [關(guān)鍵詞]血管迷走神經(jīng)性暈厥;腎造瘺管;雙J管

    血管迷走神經(jīng)性暈厥(vasovagal syncope, VVS)是指各種刺激在神經(jīng)反射的作用下,導(dǎo)致機(jī)體肌肉和內(nèi)臟的小血管舒張以及心率減慢、心排血量減少,出現(xiàn)低血壓,大腦血流量急劇減少,臨床主要表現(xiàn)為短暫的意識障礙,但無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。VVS是一種少見但極危險的并發(fā)癥,多見于內(nèi)科性疾病或操作中,嚴(yán)重者可危及患者生命。隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展,術(shù)后大部分患者需要留置內(nèi)引流或外引流管,拔管時出現(xiàn)VSS極其少見,一旦出現(xiàn),需緊急處理。我們在拔除腎造瘺管和雙J管后有2例患者并發(fā)VVS癥,現(xiàn)報告如下。

    1病例資料

    例1患者,男,64歲。于2015年3月6日因體檢發(fā)現(xiàn)左腎鑄型結(jié)石4 d入院?;颊呒韧鶡o高血壓病、糖尿病、冠心病等病史。查體:生命體征平穩(wěn),心肺聽診無異常,腹軟,無壓痛,雙腎區(qū)無叩痛。雙腎CT提示:左腎鑄型結(jié)石。IVU提示:左腎鑄型結(jié)石,分泌功能減弱,右腎功能正常。心電圖:竇性心律。擇期行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL),穿刺間隙為第11肋間,術(shù)程順利,術(shù)后復(fù)查雙J管及左腎造瘺管位置正常,無結(jié)石殘留。術(shù)后第7天(2015年3月18日)安排拔除左腎造瘺管,拔管時訴造瘺口處疼痛,起身約30 s后患者訴頭暈、心慌,伴有惡心,面色蒼白,大汗,漸出現(xiàn)視物模糊、黑朦,倒地,呼之不應(yīng)。查體:P 42次/min,BP 68/48 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),雙側(cè)瞳孔等圓、等大,d=4 mm,對光反射稍遲鈍。雙肺呼吸音弱,律齊,手指末端電腦血糖監(jiān)測5.0 mmol/L。立即予以建立靜脈通道,復(fù)方氯化鈉500 ml靜滴,阿托品0.5 mg靜推,多巴胺10 mg靜推,持續(xù)低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)。20 min后患者恢復(fù)意識,訴乏力,無其他不適,此時P 77次/min,BP 115/78 mm Hg。病情平穩(wěn)后行腦電圖、腦血管造影、頭顱MRI、Holter監(jiān)測及直立傾斜實驗(HUT)均陰性。觀察2 d后無不適出院。

    例2患者,男,37歲。于2015年8月20日因左側(cè)輸尿管下段結(jié)石鈥激光碎石術(shù)后留置雙J管1個月入院。完善檢查后于2015年8月21日拔除雙J管,采用2%利多卡因尿道表麻,拔管過程中訴尿道疼痛,呼吸急促,拔管后約1 min,患者下檢查床自行穿衣褲時突然暈倒,訴胸悶、心慌、惡心,面色蒼白。立即扶上床,平臥位,心電監(jiān)護(hù)、吸氧,建立靜脈通道,心電監(jiān)護(hù):P 48次/ min,BP 72/51 mm Hg,予多巴胺20 mg加5%葡萄糖注射液100 ml靜脈滴注,阿托品0.5 mg靜推,15 min后,患者不適癥狀逐漸緩解,P 68次/min,BP 105/65 mm Hg。追問病史,患者既往有暈血及一次痛性暈厥史,同樣行腦血管造影、Holter監(jiān)測及HUT均未見明顯異常。

    2討論

    VVS的發(fā)病率較低,多見于青年女性患者,平均發(fā)病年齡在35歲,常見的發(fā)病誘因有劇烈疼痛、恐懼、醫(yī)療器械介入性操作、高度精神緊張、體位改變以及長久站立等[1]。發(fā)病機(jī)制可能為,在劇烈疼痛及精神緊張的因素的作用下,心血管中樞和下丘腦內(nèi)膽堿能植物神經(jīng)張力升高,導(dǎo)致機(jī)體肌肉和內(nèi)臟血管擴(kuò)張,心率變慢、血壓驟然下降[2]。多數(shù)患者有發(fā)作前兆征,如:頭暈、大汗、惡心、心慌、胸悶、面色蒼白、黑朦等,進(jìn)而可出現(xiàn)暈厥,嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、心臟驟停等癥狀[3]。臨床工作中需要正確判斷緊急處理。

    目前,泌尿外科大多數(shù)患者術(shù)后常規(guī)留置內(nèi)支架或外引流管,術(shù)后適時拔除引流管也是臨床工作的重要部分,嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生較罕見。分析此2例患者,有其獨特之處,均為男性,均為中老年患者,既往亦無相關(guān)心臟病史,疼痛和精神高度緊張可能是其發(fā)作的誘因。例1患者,PCNL穿刺間隙在第11肋間,造瘺管選擇為F20,較大,可能壓迫刺激肋間神經(jīng),拔管時刺激加重,疼痛劇烈;例2患者,對疼痛敏感,既往有暈血及痛性暈厥病史,雙J管拔除時采用2%利多卡因10 ml尿道表面麻醉,選用F21膀胱鏡,在鎮(zhèn)痛不完全的情況下使用了大口徑的膀胱鏡,加重了患者的疼痛程度,最終導(dǎo)致VVS的發(fā)作。

    及時正確的診斷、靜脈通道的建立、血管活性藥物和抗膽堿能藥物的使用是救治VVS的重要原則。醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)VVS前兆及典型的暈厥發(fā)作,在排除低血糖、心腦肺等重要臟器的器質(zhì)性病變時,要考慮VVS的發(fā)生。此2例患者在暈厥及相關(guān)前兆發(fā)作時,積極建立靜脈通道,并使用血管活性藥物多巴胺升壓和用抗膽堿能藥阿托品提高心率,對患者的救治和良好的預(yù)后起到了重要的積極作用。

    為減少VSS的發(fā)生,首先,要重視病史的詢問,對于有暈厥病史及精神高度緊張的患者,在相關(guān)治療及操作前,同患者做好解釋,排除其緊張、恐慌的情緒,常規(guī)建立良好的靜脈通道;其次,操作過程中注意麻醉徹底,必要時選用椎管內(nèi)麻醉,特別是對于有疼痛性暈厥病史的患者,操作需輕柔,減少刺激;再次,操作后要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、觀察,及時發(fā)現(xiàn)異常并采取相關(guān)治療措施。

    [參考文獻(xiàn)]

    [1]Mathias CJ, Deguchi K, Schatz I. Observations on recurrent syncope and presyncope in 641 patients. Lancet, 2001,357(9253):348-353.

    [2]周玉杰,成忠,史冬梅,等.心臟介入治療拔鞘管后心血管迷走反射的預(yù)防.中國心臟起搏與心電生理雜志,2002,16(3):227-228.

    [3]Xu Z, Bower S, Seneviratne U. Severe cardioinhibitory vasovagal syncope in sleep and supine posture. Epileptic Disord, 2014,16(1):101-106.

    通信作者:姜華,yonghongjiang@163.com

    收稿日期:2016-04-20

    [中圖分類號]R691.9

    [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

    [文章編號]2095-5146(2016)03-187-02

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