眼科病歷質(zhì)量缺陷分析及其防范措施

施　瓊,張紅英,呂裕霞,李愛玲,曹安香,高　敏,韓　寧

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眼科病歷質(zhì)量缺陷分析及其防范措施

施瓊1,張紅英1,呂裕霞2,李愛玲1,曹安香1,高敏1,韓寧1

目的分析眼科病歷書寫中存在問題的原因，找出解決方案，以提高眼科住院病歷書寫質(zhì)量，保障眼科診療質(zhì)量及安全。方法對2011-11至2014-10我院3271份眼科住院病歷進行質(zhì)量檢查，有347份運行病歷存在書寫質(zhì)量缺陷，分析病歷書寫中出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷問題，包括規(guī)范方面的問題及病歷內(nèi)涵質(zhì)量方面的問題。結(jié)果病歷書寫格式、規(guī)范方面的問題有289份，占缺陷病歷的83.3%，內(nèi)涵質(zhì)量方面的問題有58份，占缺陷病歷的16.7%。結(jié)論需加強質(zhì)量管理措施，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識，要求其重視病歷的規(guī)范書寫，加強監(jiān)控，提高病歷書寫質(zhì)量，以減少醫(yī)療糾紛。

眼科；住院病歷；質(zhì)量管理

病歷質(zhì)量是衡量醫(yī)院和醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平的重要評價指標，也可反映一所醫(yī)院的管理水平[1]。當(dāng)今，人們的健康需求和維權(quán)意識不斷增強，病歷質(zhì)量缺陷將會成為患者及其家屬追究醫(yī)務(wù)人員責(zé)任的把柄或證據(jù)[2]。為此，筆者對我院眼科病歷質(zhì)量缺陷的情況進行分析，從而加強有關(guān)方面的管理，預(yù)防相關(guān)糾紛的發(fā)生。

1　資料與方法

1.1一般資料我院2011-11至2014-10眼科住院病歷3271份，由質(zhì)量管理科質(zhì)控人員隨機抽取病歷進行質(zhì)量檢查，共有347份運行病歷存在質(zhì)量問題，缺陷病歷占同期眼科住院病歷約10.6%。

1.2方法按照原國家衛(wèi)生部醫(yī)政司[3]和軍隊編寫的《病歷書寫基本規(guī)范》及我院編寫的《病歷書寫指導(dǎo)手冊》[1]的要求，由質(zhì)控人員通過軍衛(wèi)一號病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)對運行病歷進行檢查評價。根據(jù)性質(zhì)不同，將病歷質(zhì)量缺陷分為兩大類：一類是書寫時限、格式、規(guī)范方面的缺陷；另一類是在書寫內(nèi)容、診療、手術(shù)相關(guān)等內(nèi)涵質(zhì)量方面的缺陷。

2　結(jié)　　果

2.1病歷書寫格式、規(guī)范缺陷有缺陷的運行病歷中，病歷書寫在時限性、合法性、格式規(guī)范、規(guī)章制度執(zhí)行等方面基本符合《規(guī)范》及《手冊》要求，但仍存在問題的有477例次。

2.1.1隨意復(fù)制其他患者的病歷造成病歷不真實，此類問題雖然只出現(xiàn)了1例(占0.21%)，但其將會造成的不良后果卻是十分嚴重的，患者住院期間一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，病歷及時被封存不能修改，病歷質(zhì)量存在的缺陷將使醫(yī)院陷于十分被動的位置。

2.1.248h內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄此類問題出現(xiàn)了50例次，占10.48%。上級醫(yī)師查房是醫(yī)院管理的一項基本制度，是使患者得到及時正確診治、避免醫(yī)療事故、保障醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)，因此在病歷書寫的過程中一定不能忽視。

2.1.3手術(shù)相關(guān)記錄方面的問題有51例次，占10.69%，主要是缺術(shù)前麻醉師看患者的記錄(2例次，占0.42%)、缺術(shù)前討論和/或術(shù)前小結(jié)(2例次，占0.42%)、缺手術(shù)前1d病程(2例次，占0.42%)、24h內(nèi)沒有完成手術(shù)記錄或無手術(shù)記錄(3例次，占0.63%)、沒有手術(shù)當(dāng)天病程(5例次，占1.05%)、缺術(shù)后連續(xù)3d病程(18例次，占3.77%)、手術(shù)當(dāng)天病程沒有到達病房的時間、蘇醒程度及生命體征(19例次，占3.98%)。

2.1.4病程記錄方面的問題缺病程記錄的打印簽名(2例次，占0.42%)、沒有按規(guī)定時間記錄病程(12例次，2.52%)、缺階段小結(jié)(1例次，占0.21%)，此類問題共有15例次，占3.14%。

2.1.5其他方面的問題版面格式錯誤，如字體、字號、頁面設(shè)置等錯誤，有19例次，占3.98%；一般項目錯誤，如出生地記錄錯誤或者前后不一致等，有174例次，占36.48%；查體術(shù)語錯誤，如心率脈率記錄不一致，但查體又記錄“律齊”等，有54例次，占11.32%；輔助檢查錯誤，如輔助檢查缺項等，有17例，占3.56%；ID號、病案號錯誤，如將ID號與病案號寫反的問題等，有96例次，占20.13%。

2.2病歷內(nèi)涵質(zhì)量缺陷包括書寫內(nèi)容、診療、手術(shù)相關(guān)等，有58份病歷存在缺陷274例次。

2.2.1入院記錄缺陷出現(xiàn)72例次，占26.28%。(1)主訴缺陷(2.55%)：主要是不能準確反映患者的主要癥狀及持續(xù)時間，或與現(xiàn)病史內(nèi)容不一致，或是拖沓冗長超過20字;(2)現(xiàn)病史缺陷(6.57%)：對疾病起病的誘因不明、時間不清、起病情況不詳，對主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素以及演變發(fā)展情況描述不全面，既往的診療經(jīng)過記錄欠缺，癥狀描述不詳，對伴隨癥狀、有鑒別意義的陽性、陰性癥狀(體征)沒有深入挖掘記錄;(3)既往史缺陷(3.65%)：主要是對入院后仍需治療的或與主要診斷相關(guān)的合并疾病的既往情況記錄不詳，如“高血壓、糖尿病”的患者，沒有既往血壓、血糖的情況，也沒有目前控制的情況記錄，或者籠統(tǒng)記錄“控制穩(wěn)定”等;(4)輔助檢查(2.55%)：錯誤主要是缺少檢查的時間，外院檢查的沒有記錄醫(yī)院名稱;(5)體格檢查缺陷(5.47%)：很多眼科醫(yī)師只注重專科查體而忽視了一般查體，以致一般情況體征描述不全，遺漏一些陽性體征，如慢性腎炎有腎性貧血的患者眼底出血，只記錄了眼底的情況，忽略了是否有“貧血征”、腎區(qū)是否有叩痛等相關(guān)的體征；(6)診斷方面缺陷(5.47%)：主要是“待查”的疾病沒有提出可能性的診斷，或診斷不全，診斷的前后不一致的問題。

2.2.2首次病程記錄缺陷有98例次，占35.77%。(1)病例特點記錄缺陷：有27例次，占9.85%，主要是病例特點復(fù)制現(xiàn)病史或是遺漏相關(guān)病史或是提到的病史無出處、與入院記錄的病史不一致等，不能突出個體疾病的特點；(2)診斷分析缺陷：有42例次，占15.33%，主要是診斷依據(jù)重復(fù)病史/查體，病例特點與診斷標準混談，診斷支持點與不支持點混談，診斷分析的擬診依據(jù)不足，缺鑒別診斷分析或是鑒別診斷復(fù)制套話，發(fā)病機理無聯(lián)系的合并疾病數(shù)病合論，診斷依據(jù)所提到的內(nèi)容與病史內(nèi)容不一致，診斷明確的在診斷分析中沒有提出入院后尚需解決的問題；(3)診療計劃缺陷：有31例次，占11.31%，主要包括缺合并疾病的診療計劃，如糖尿病眼底病變的患者，沒有對于血糖的監(jiān)測，降糖的治療只字未提，未詳細列出擬查項目，治療計劃未寫明治療原則及具體用藥，甚至是診療計劃未扣準疾病診斷。

2.2.3上級醫(yī)師查房記錄有8例次出現(xiàn)此項缺陷，占2.92%，主要是缺少上級醫(yī)師對病史的補充、診斷與鑒別診斷的分析、檢查與治療的指導(dǎo)等。

2.2.4日常病程記錄缺陷有22例次，占8.03%，主要是化驗或特殊檢查記錄方面的缺陷，包括缺化驗檢查結(jié)果的記錄、分析及處理意見，缺?？铺厥鈾z查結(jié)果的記錄，或是檢查結(jié)果的記錄前后不一致等，還有2例是醫(yī)囑與病程記錄的內(nèi)容不相符，反映了部分醫(yī)師的工作責(zé)任心不夠、核心制度落實不嚴等問題。

2.2.5手術(shù)相關(guān)記錄有問題的有24例次，占8.76%。術(shù)前小結(jié)中診斷依據(jù)與病史、專科查體混為一談或是術(shù)前病程記錄缺陷，如術(shù)前缺少第一術(shù)者查看患者的記錄，缺少術(shù)前1d的病程記錄等；術(shù)后病程記錄問題包括缺規(guī)定內(nèi)容，如術(shù)后當(dāng)天病程缺簡要的手術(shù)經(jīng)過或是與手術(shù)記錄內(nèi)容不一致，缺術(shù)后3d內(nèi)上級醫(yī)師查房的病程，缺術(shù)后具體治療用藥的記錄等。

2.2.6其他(1)不良復(fù)制問題:有20例次，占7.30%，主要有專科查體記錄復(fù)制上次病歷，體格檢查復(fù)制他人病歷，術(shù)前小結(jié)復(fù)制第1次手術(shù)，檢驗報告結(jié)果復(fù)制上次病歷等問題。復(fù)制病歷使得醫(yī)師對主觀病史分析能力無法在病歷中體現(xiàn)，不能反映出患者病情的細微差別[4]；(2)左右錯誤的問題:占7.66%，對于眼科疾病來說區(qū)分眼別是醫(yī)師在診治中必須明確的，出現(xiàn)此項錯誤反映了部分醫(yī)師的風(fēng)險意識不強，責(zé)任心嚴重不夠；(3)時間記錄錯誤、年齡記錄錯誤等低級問題。

3　討　　論

當(dāng)前，醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患矛盾突出、醫(yī)療糾紛日益增多，病歷質(zhì)量缺陷會導(dǎo)致醫(yī)院處于十分不利的地位[5]。本次檢查中，該院仍有部分醫(yī)師法律法規(guī)意識不強，忽略了病歷是作為醫(yī)療糾紛中重要的舉證依據(jù)。因此，應(yīng)加強對病歷質(zhì)量的檢查與監(jiān)督，使醫(yī)療機構(gòu)在處理醫(yī)患關(guān)系中，處于主動地位。

眼科是一門專業(yè)性很強的學(xué)科，要減少眼科病歷質(zhì)量缺陷、降低醫(yī)療風(fēng)險，重要的是積極發(fā)揮眼科醫(yī)師的主觀性和自我實現(xiàn)的精神[6]。因此，為控制醫(yī)療風(fēng)險，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，該院需要提高眼科病歷書寫質(zhì)量，做好以下幾方面的工作。

3.1加強基本功訓(xùn)練通過分析，病歷書寫出現(xiàn)問題，其原因除醫(yī)護人員責(zé)任心不強、質(zhì)量意識不足之外，還有是醫(yī)護人員的基本功不扎實所致[7]。眼科患者常常只是描述眼部的不適，而醫(yī)師又不能很好的詢問出與眼部疾病有關(guān)的全身疾病，病史采集不全，眼科醫(yī)師對全身體格檢查往往不重視，使得存在陽性體征而查不出來，產(chǎn)生誤診或漏診。因此，提高眼科醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平和觀察判斷能力，提高病歷書寫文字表達的能力，減少誤診、漏診，是提高病歷書寫質(zhì)量、減低醫(yī)療風(fēng)險的關(guān)鍵[8]。醫(yī)院及科室應(yīng)提高眼科醫(yī)師業(yè)務(wù)素質(zhì)[9]，從源頭上提高眼科病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量。

3.2強化法律意識與安全意識當(dāng)今，醫(yī)療工作已經(jīng)不再只是從醫(yī)、教、研角度去考慮，醫(yī)師必須要有法律意識和風(fēng)險意識，嚴格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，落實醫(yī)療規(guī)章制度，才能控制醫(yī)療風(fēng)險，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生[10]。

3.3培養(yǎng)工作主動性和責(zé)任感減少病歷質(zhì)量缺陷，降低醫(yī)療風(fēng)險，重要的是積極發(fā)揮醫(yī)師的主觀性和自我實現(xiàn)精神。強化病歷書寫質(zhì)量意識教育[11]，將質(zhì)量教育貫穿于日常醫(yī)療工作中[12]，為實現(xiàn)眼科病歷質(zhì)量持續(xù)改進夯實基礎(chǔ)。

3.4制定住院病歷質(zhì)控標準病歷質(zhì)控要以內(nèi)涵質(zhì)量為核心[13]，病歷內(nèi)涵要能反映眼科患者疾病的發(fā)生、發(fā)展以及病情演變的真實、全面、動態(tài)過程，醫(yī)師對疾病的分析與判斷，并且能體現(xiàn)患者的檢查、診斷、治療、手術(shù)及操作的全貌，達到診斷、治療、手術(shù)的科學(xué)正確。病歷質(zhì)控要有標準[14]，要制定適用的眼科病歷質(zhì)量評分標準。定期開展崗位技能培訓(xùn)活動等，不斷提高全科醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)能力，提升病歷的內(nèi)涵質(zhì)量[15]。

3.5建立病歷質(zhì)量三級監(jiān)控體系一是眼科醫(yī)師自我監(jiān)控：對自我書寫的病歷反復(fù)自我檢查，自我提高，從源頭上預(yù)防缺陷的發(fā)生[16]；二是上級醫(yī)師監(jiān)控：上級醫(yī)師應(yīng)隨時指導(dǎo)和定期檢查修改下級醫(yī)師書寫的病歷，及時糾正錯誤，從環(huán)節(jié)上預(yù)防和阻止質(zhì)量缺陷的發(fā)生[17]；三是質(zhì)量管理科負責(zé)環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控[18]：對眼科運行病歷實時監(jiān)控[19]，并力爭將檢查結(jié)果與眼科醫(yī)師的業(yè)務(wù)考核及晉職晉級掛鉤[20]。

總之，眼科病歷不僅需要有規(guī)范的格式、全面的內(nèi)容，而且應(yīng)具備一定的內(nèi)涵質(zhì)量。提高眼科病歷內(nèi)涵質(zhì)量，需要強化各個環(huán)節(jié)管理，需要持續(xù)質(zhì)量改進措施。

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(2015-07-25收稿2015-11-06修回)

(責(zé)任編輯梁秋野)

Analysisofqualitydefectsandpreventivemeasuresforelectronicmedicalrecordindepartmentofophthalmology

SHIQiong1,ZHANGHongying1,LVYuxia2,LiAiling1,CAOAnxiang1,GAOMin1,andHANNing1.

1.QualityControlSection, 2.ProcurementCentre,GenaralHospitalofChinesePeople’sArmedPoliceForce,Beijing100039,China

ObjectiveToanalyzethereasonsoftheproblemsinthemedicalrecordswriting,findoutthesolutions,andimprovethequalityofmedicalrecordsinthedepartmentofophthalmology,andguaranteethequalityandsafetyofthedepartmentofophthalmology.Methods347casesofqualitycontroldatain3271casesofhospitalmedicalrecordsfrom2011to2014wererandomlyselected;thequalityofmedicalrecordsinthecaseofdefectswasanalyzed,includingtheproblemsandthequalityofmedicalrecords.ResultsTherewere289problemsintheformofmedicalrecordwritingandthestandardofthemedicalrecord,accountingfor83.3%ofthedefects,andthequalityofthecontentin58,accountingfor16.7%.ConclusionItisnecessarytostrengthenqualitymanagementmeasures,improvethelegalawarenessofmedicalpersonnel,andtopayattentiontothestandardofmedicalrecordswriting,strengthensupervision,improvethequalityofmedicalrecords,andtoreducemedicaldisputes.

departmentofophthalmology;medicalrecords;qualitymanagement

施瓊，碩士，主治醫(yī)師。

100039北京，武警總醫(yī)院：1.質(zhì)量管理科；2.采購中心

張紅英，E-mail:wknh930@sina.com

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